Icke-farmakologisk behandling
Patienten ska alltid vidta livstilsåtgärder för att minska arytmiförekomst. Andra icke-farmakologiska åtgärder inkluderar ablation, pacemaker och implanterbar defibrillator (ICD).
Åtgärda alltid arytmiprovocerande faktorer i livsföringen.
Tillstånd som bidrar till arytmier som förmaksflimmer (FF) och ventrikeltakykardi (VT):
- obesitas
- sömnapné
- oreglerad hypertoni
- diabetes
- hjärtsvikt
- koronar hjärtsjukdom
- kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL).
Även emotionell stress, excessivt intag av kaffe, alkohol och/eller nikotin bidrar till arytmier som FF och VT, se faktaruta 6.
Om paroxysmal supraventrikulär takykardi (PSVT) föreligger bör patienten få råd om hur man själv kan bryta en attack genom olika vagusstimulerande åtgärder, exempelvis valsalvamanöver.
Transvenös kateterablation
Transvenös kateterablation (radiofrekvensablation, ”pulsed field” ablation eller kryoablation) är idag en vedertagen och ofta botande behandling vid flera takykardityper. Metoden innebär att man via tillfälligt inlagda katetrar i hjärtat behandlar den struktur eller de strukturer som bildar underlag för arytmin, till exempel en accessorisk bana eller återkopplingskrets vid förmaksfladder (FFl). Majoriteten av patienter med supraventrikulära takykardier (SVT) kan få en framgångsrik behandling som botar dem, liksom många patienter med VES och VT.
Genom åren har transvenös kateterablation fått allt större betydelse vid behandling av hjärtarytmier i takt med teknik- och kompetensutveckling för denna behandling. Några allmänna reflektioner rörande ablationsbehandling och läkemedelsbehandling:
-
Vid ablation blir endast arytmisubstratet behandlat, inte övriga delar av hjärtat eller hela kroppen som vid läkemedelsbehandling.
-
Ablationens effekter på det aktuella arytmisubstratet är oftast varaktiga medan antiarytmikas effekter försvinner när man sätter ut/inte tar läkemedlet.
-
Risken för komplikationer är som regel låg vid ablation och relaterad till ablationstillfället. Risken för akuta biverkningar med antiarytmisk läkemedelsbehandling är oftast låg framför allt hos strukturellt hjärtfriska patienter, men risken för biverkningar med läkemedelsbehandling ökar över tid.
-
En utmaning vid ablation är att arytmisubstraten kan ligga nära retledningssystemet, hjärtats kranskärl eller en frenikusnerv. Substraten kan vara multipla, komplexa, progressiva eller ligga djupt i hjärtmuskeln så att nuvarande ablationstekniker inte når fram. Läkemedelsbehandling kan i dessa fall vara mer effektivt.
-
Proarytmiska effekter av antiarytmika kan vara svåra att förutse. Med förändrad elektrisk refraktäritet och/eller fortledning i hjärtat med antiarytmika kan arytmin som behandlas bli mer lättutlöst och ihållande, men nya arytmisubstrat kan också uppträda vilka kan vara mer allvarliga än den ursprungliga arytmin. Därtill kommer risk för proarytmiska komplikationer av icke-antiarytmiska läkemedel och kombinationer av läkemedel. Proarytmi kan även uppträda efter en ablationsåtgärd, framför allt om lagda linjer inte blir ”täta”.
Behandlingsalternativen vid SVT är farmakologisk behandling eller ablation, men i valda fall kan en kombination eller så kallad hybridbehandling vara aktuell.
När det gäller symtomatisk PSVT är ablationsbehandling förstahandsvalet vid atrioventrikulär nodal reentry takykardi (AVNRT) och de olika WPW-varianterna (öppet, dolt och Mahaim). Lyckandefrekvensen, det vill säga när behandlingen resulterar i att patienten är botad är cirka 95 % vid första ingreppet, återfallsrisken enstaka procent samt komplikationsrisken <1 %.
Risken för skador på retledningssystemet är högre vid septalt lokaliserade extrabanor och där blir bedömningen inklusive teknikval i samband med ingreppet individualiserad. Cirka 95 % av patienterna med atrioventrikulär reentry takykardi (AVRT) och AVNRT är i övrigt hjärtfriska.
När det gäller beslut om ablationsbehandling för barn väger man framför allt in kroppsstorlek i beslutet, men också huruvida de farmakologiska alternativen är effektiva samt eventuella biverkningar. Samråd sker med ansvarig barnkardiolog.
Specialfall är asymtomatisk preexcitation där rekommendationen nu är invasiv riskbedömning med ablationsberedskap. Elektrokardiogrammet (EKG) ger förhandsinformation om extrabanans lokalisation vilket tas med i diskussionen med patienten. Vanligast är vänstersidiga och posteroseptala extrabanor och där väljer man som regel ablation även om extrabanans egenskaper inte bedöms som livshotande. Om risken med ablationen visar sig vara högre än förväntat/diskuterat med patienten kan man alltid avbryta ingreppet.
När det gäller ektopisk förmakstakykardi (EAT) är lyckandefrekvensen lite lägre och strukturell hjärtsjukdom vanligare. Initialt provar man ofta farmakologisk behandling.
Vid klassiskt isthmusberoende FFl är lyckandefrekvensen vid ablation >90 %, men även vid mindre vanliga varianter (atypiskt FFl) är ablationsbehandling oftast att rekommendera. Isolerat FFl är dock ovanligt då det oftast är kopplat till förekomst av FF. Isolerad fladderablation bör därför förbehållas patienter där endast denna arytmi är dokumenterad och där FFl givit upphov till allvarliga symtom/konsekvenser av problem med frekvensregleringen, till exempel takykardiinducerad kardiomyopati.
Flimmerablation med lungvensisolering är ett behandlingsalternativ vid symtomatisk paroxysmalt eller persisterande FF där rytmreglering eftersträvas, framför allt när man har provat antiarytmisk läkemedelsbehandling och sådan behandling inte varit effektiv eller medfört intolerabla biverkningar. Det är viktigt att väga in patientens önskemål om behandling (antiarytmika eller ablation) i beslutet. Teknikutveckling pågår med syfte att öka effektivitet och säkerhet vid dessa ablationsingrepp.
Man jämställer ablation med amiodaronbehandling vid flimmer och samtidig nedsättning av vänsterkammarfunktionen och ablation är särskilt rekommenderat vid takyinducerad kardiomyopati.
Patienter med FF som utlöses av SVT, exempelvis av AVNRT, WPW och EAT, ska i första hand genomgå ablation mot den arytmi som triggar FF. Behovet av fortsatt antikoagulantiabehandling påverkas inte av en ablationsåtgärd (eller antiarytmisk läkemedelsbehandling) utan styrs av patientens CHA2DS2-VA poäng. Det är också visat att livsstilsåtgärder som viktnedgång vid obesitas, optimerad behandling av hypertoni och diabetes, reducerat alkoholintag etcetera, förbättrar resultatet av en flimmerablation och sådana åtgärder ska således alltid vidtagas.
Pacemakerbehandling och därefter så kallad His-ablation kan vara ett behandlingsalternativ om kroniskt FF och hög kammarfrekvens föreligger trots adekvat läkemedelsbehandling. Även om den genomsnittliga hjärtfrekvensen vid FF är acceptabel kan patienten uppleva stora variationer i RR-intervallen som mycket störande och även bidra till nedsatt kammarfunktion. Pacemakerimplantation kan då framför allt korta de längre intervallen (”rate-smoothing”) och ge symtomlindring. Om denna blir otillräcklig kan kompletterande His-ablation utföras. Kammarrytmen blir då helt pacemakerstyrd och regelbunden men det finns en viss risk för nedsättning av kammarfunktionen, risken varierar dock högst individuellt.
Den primära behandlingen vid kammartakykardi och överlevt hjärtstopp är ICD samt optimerad behandling av grundsjukdomen med läkemedel samt vid ischemisk hjärtsjukdom om möjligt revaskulariseringsbehandling. Undantaget är hjärtstopp på grund av WPW-syndrom där ablationsbehandling är förstahandsval.
Numera överväger man ablation av VT vid dilaterad- eller ischemisk kardiomyopati vid terapisvikt för antiarytmisk läkemedelsbehandling. Resultaten av ablation är särskilt goda vid ischemisk hjärtsjukdom då substratet oftast är endokardiellt.
VT kan komma i fråga för ablationsbehandling efter genomgången myokardit samt vid arytmogen kardiomyopati/arytmogen högerkammarkardiomyopati (AC/ARVC) och sarkoidos. Vissa former av monomorf VT (stabil QRS-morfologi) förekommer också hos patienter utan strukturell hjärtsjukdom. De kan utgå ifrån höger eller vänster kammares utflödesområde samt från Purkinjenätverket på kammarseptums vänstra sida (så kallad fascikulär VT). Här är läkemedelsbehandling ofta otillräcklig/ineffektiv varför ablationsbehandling nu väljs tidigare i sjukdomsförloppet.
Det är sedan länge känt att ökat antal VES till exempel efter genomgången infarkt är associerat med försämrad prognos. Det är också känt att viss läkemedelsbehandling (flekainid, enkainid) effektivt kan undertrycka VES-frekvensen men till priset av högre mortalitet hos dessa patienter med ischemisk kardiomyopati.
Betablockerande behandling, som ofta väljs vid symtomatiska VES, är sällan effektiv och kan till och med öka besvären.
Ablationsbehandling har blivit ett vanligare alternativ vid symtomatiska VES av en morfologi/ett ursprung. En annan möjlig ablationsindikation är frekventa VES som misstänks försämra kammarfunktionen vilket kan inträffa vid VES överstigande 10-20 % av alla hjärtslag, motsvarande cirka 10-20 tusen slag per dygn. Hjärtats känslighet för antalet VES tycks emellertid växla mycket mellan olika individer liksom för andra orsaker till kammardyssynkroni såsom vänster skänkelblock (LBBB), septala accessoriska banor (WPW) och högerkammarpacing.
Bigeministällda VES (vartannat slag) kan framför allt vid tidiga VES leda till funktionell bradykardi. Omvänt kan bradykardi också leda till VES och vid misstanke om detta ska man utreda patienten med tanke på eventuellt pacemakerbehov.
Elkonvertering
Elkonvertering innebär att patienten får bifasisk energi med 200 Joule med en antero-lateral eller antero-posterior elektrodplacering. Innan man ger upp försöket med elkonvertering vid FF bör man pröva båda elektrodplaceringarna. Undantagna är patienter med pacemaker eller ICD hos vilka elektrodplaceringen alltid ska vara antero-posterior eftersom man då minskar risken för skador på implantaten. Efter externt avgiven elchock ska man alltid kontrollera funktionen av befintlig pacemaker och ICD.
Kirurgisk behandling
Kateterbaserade torakoskopiska epikardiella tekniker för lungvensisolering är under vidareutveckling. Epikardiell flimmerablation exempelvis kryo Maze kan övervägas samtidigt med annan planerad hjärtkirurgi som bypasskirurgi eller öppen klaffkirurgi.
Pacemakerbehandling
Patienter som på antiarytmiska läkemedel utvecklar en uttalad sinusbradykardi kan kräva behandling med pacemaker för att man till exempel ska kunna ge ett svårreglerat FF en adekvat behandling. Förutom vid sjuk sinusknuta finns det emellertid ingen evidens för att pacemakerbehandling i sig reducerar förekomsten av FF som är vanligt vid sjuk sinusknuta, så kallad taky-brady-syndrom.
Implanterbar defibrillator
Implanterbar defibrillator (Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD) består av ett pacemakerliknande system vars generator har förmåga att avge elektriska chocker vid VT eller VF. Genom pacemakerstimulering med en högre frekvens än arytmin kan en ICD även bryta VT-attacker på ett för patienten skonsamt sätt (antitakypacing, ATP).
Indikation för ICD föreligger vid överlevt hjärtstopp, VT med hemodynamisk påverkan eller VT med nedsatt vänsterkammarfunktion. Därutöver finns indikation för ICD som primärprofylax, det vill säga som förebyggande skydd mot plötslig död hos patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion, och vid vissa ärftliga hjärtsjukdomar med ökad risk för plötslig död.
Ett subkutant defibrillatorsystem, som enbart kan avge chocker, består av en dosa placerad till vänster på bröstkorgen under huden och en subkutan elektrod för defibrillering. Systemet kan vara lämpligt som primärpreventiv behandling hos unga individer som inte bedöms behöva kammarpacing och vid infektioner i pacemakersystem. Ofta kombinerar man ICD med resynkroniserande behandling (Cardiac resynchronization therapy med en defibrillator, CRT-D) mot hjärtsvikt med båda höger- och vänsterkammarelektrod, den sistnämnda placerad epikardiellt via sinus koronarius.
Riskfaktorer för FF är:
- hög ålder
- manligt kön
- tobak
- alkohol
- anemi, feber, infektion/inflammatorisk sjukdom, efter stora operationer
- sömnapné
- obesitas
- hypertoni
- diabetes
- hjärtsjukdom (koronar hjärtsjukdom, hjärtsvikt, klaffsjukdom, medfödda hjärtfel)
- kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
- familjehistoria
- elitidrott/intensiv träning
- njursjukdom
- elektrolytrubbning
- tyreotoxikos
- koffein, excessivt intag av energidrycker.