Diagnostik och utredning
Diagnosticering av arytmi med 12-avlednings-elektrokardiografi (EKG) är av stor betydelse. Om arytmin förekommer mer sällan försöker man fastställa diagnosen efter långtidsregistrering av EKG eller så kallad event recorder. Bilddiagnostik med ultraljud, datortomografi (CT) och magnetresonanstomografi (MR) har stor betydelse vid strukturell hjärtsjukdom.
Den primära utredningen vid palpitationer syftar till att med olika EKG-metoder dokumentera alternativt utesluta arytmi som orsak till symtomen.
Ihållande arytmi ska dokumenteras med ett 12-avlednings-EKG, se figur 4 för differentialdiagnostik. Patienten bör därför uppmanas att vid händelse av att det uppstår arytmi uppsöka närmaste vårdcentral eller akutmottagning. Datorstödda arytmitolkningar är osäkra och måste alltid verifieras.
Differentialdiagnostik
Takykardi definieras som fler än 100 slag per minut och minst tre slag i följd.
Duration
- Takykardin räknas som icke ihållande om durationen är kortare än 30 sekunder.
- Takykardin räknas som ihållande om durationen är minst 30 sekunder, eller vid blodtrycksfall.
QRS-bredd
- Smal QRS-takykardi definieras som QRS-bredd mindre än 0,12 sekunder.
- Bred QRS-takykardi definieras som QRS-bredd lika med eller större än 0,12 sekunder.
Regelbunden smal QRS-takykardi
- AV-nodal reentry takykardi (AVNRT)
- Ortodrom takykardi (AVRT, öppet/dolt WPW)
- Förmaksfladder (FFl)
- Ektopisk förmakstakykardi (EAT)
Oregelbunden smal QRS-takykardi
- Förmaksflimmer (FF)
- Oregelbundet blockerat förmaksfladder eller ektopisk förmakstakykardi
Regelbunden bred QRS-takykardi
- Ventrikeltakykardi (VT, monomorf)
- SVT med grenblock
- Antidrom takykardi (WPW)
- Pacemakermedierad takykardi
Oregelbunden bred QRS-takykardi
- Ventrikeltakykardi (VT, polymorf)
- Preexciterat förmaksflimmer (WPW)
- Ventrikelflimmer (VT)
Smal QRS-takykardi
En smal regelbunden QRS-takykardi (QRS <0,12 sekunder) som startar plötsligt är i regel en paroxysmal supraventrikulär takykardi (PSVT). De vanligaste är atrioventrikulär nodal reentry takykardi (AVNRT) och atrioventrikulär reentry takykardi (AVRT), vilka utgör cirka nittio procent av alla PSVT.
AVNRT och AVRT beror på reentry som inkluderar AV-noden och det finns vanligen en 1:1 relation mellan förmak och kammare. Vid AVNRT förekommer 2:1 relation där den ena P-vågen oftast döljs i QRS-komplexet. P-vågen kan vara dold i QRS-komplexet eller T-vågen, speciellt om frekvensen är hög. Mindre vanlig är den ektopiska förmakstakykardin (EAT). Den kan bero på ökad fokal automaticitet eller mikro-reentry. P-vågsmorfologin avviker vanligen från den vid sinusrytm. Varje förmaksimpuls kan överledas till kammarnivå, men vid högre förmaksfrekvenser kan fysiologisk blockering uppstå.
EKG-fynd vid smal QRS-takykardi
Klassiskt förmaksfladder (FFl) är också en reentry takykardi som involverar förmaksmuskulaturen runt trikuspidalisringen, så kallat isthmusberoende FFl. Tydliga sågtandsformade fladdervågor mellan kammarkomplexen syns oftast i de inferiora extremitetsavledningarna (II, aVF, III). Vagala manövrer, såsom krystning eller karotistryck, kan öka AV-blockeringen och underlätta diagnostiken vid EAT och FFl.
Om en vagal manöver i stället bryter en takykardiattack, talar detta för en reentry-takykardi via AV-noden, såsom AVNRT eller AVRT, se Ortodrom eller antidrom takykardi. Adenosin kan användas i samma syfte som vagala manövrer.
AVRT beror på en medfödd accessorisk ledningsbana mellan förmak och kammare. Om ett klassiskt (eller öppet) Wolff–Parkinson–Whites (WPW) syndrom föreligger syns på EKG en aktivering av kamrarna i förtid (så kallad preexcitation) och patienten har per definition hjärtklappningsattacker. Preexcitation syns på EKG under sinusrytm som en kort PQ-tid med en deltavåg som binder ihop P-vågen med QRS-komplexet vilket ger ett brett QRS-komplex och T-vågsförändringar. QRS-komplexens utseende avspeglar extrabanans position i hjärtat. En så kallad dold accessorisk bana kan endast leda impulser från kammare till förmak, varför deltavåg saknas på vilo-EKG (”dolt WPW”).
Ortodrom och antidrom takykardi
Ortodrom takykardi är den vanligaste arytmiformen vid WPW-syndrom (>90 %). Eftersom impulsen går ner via det normala retledningssystemet till kamrarna och sedan upp till förmaken igen via den accessoriska banan blir QRS-komplexen vanligen smala (i frånvaro av skänkelblock).
Vid den mindre vanliga (4–10 %) så kallade antidroma takykardin är impulsgången omvänd, varför QRS-komplexen till följd av maximal preexcitation är breda och liknar de preexciterade slagen (QRS med deltavåg) under sinusrytm. En antidrom takykardi kan misstolkas som ventrikeltakykardi (VT), men har aldrig ventrikulo-atrial (VA) dissociation och verifieras genom att QRS-morfologin liknar de preexciterade slagen under sinusrytm när takykardin har brutits.
Symtomatisk och asymtomatisk preexcitation
Patienter med WPW-syndrom har en ökad risk för förmaksflimmer (FF) och preexciterat FF ska alltid misstänkas vid oregelbunden och bred QRS-takykardi hos en patient med känd preexcitation.
Preexciterat FF kan medföra risk för kammarflimmer och plötslig död. Det är därför viktigt att samtliga patienter med preexcitation/deltavåg på EKG genomgår invasiv elektrofysiologisk riskvärdering med beredskap för ablation. Samtliga patienter med antidroma takykardier eller preexciterat FF ska föranleda kontakt med hjärtspecialist innan patienten lämnar sjukhuset/mottagningen för diskussion om behandling innan kateterablation kan ske alternativt direkt övertagning, se faktaruta 3.
När preexcitation upptäcks hos en patient som uppfattas som asymtomatisk är rekommendationen att ta kontakt med en hjärtspecialist. Ny forskning har visat att även patienter med asymtomatisk preexcitation kan ha farliga extrabanor. Detta gäller även de patienter vilkas preexcitation försvinner under arbetsprov
(8). Upplys alltid sådana patienter att söka sjukvård vid symtom som hjärtrusning eller synkope.
EKG-fynd vid bred QRS-takykardi
Breda QRS-takykardier (QRS ≥0,12 sek) ska man betrakta som VT tills motsatsen har bevisats. Det är en missuppfattning att en takykardi som tolereras av patienten inte kan vara en VT. Ett bevis för VT är VA-dissociation, som föreligger i cirka fyrtiofem procent av fallen med VT. Om man inte kan identifiera P-vågor på EKG kan registrering av förmaksaktiviteten med en esofaguselektrod vara till hjälp. Andra bevis är ett normalt QRS-komplex (capture) eller sammanslagning av normalt och kammarutlöst QRS (fusion) under VT:n. Brugadaalgoritmen (se figur 5) är ett användbart hjälpmedel för att diagnosticera VT.
Bilden visar exempel på elektrokardiogram och Brugadaalgoritmen. Brugadaalgoritmen är ett flödesschema som hjälper till att diagnosticera VT.
Överväg nedanstående fyra frågor i tur och ordning. Om något av svaren på frågorna är ja föreligger VT. Om samtliga frågor besvaras med nej föreligger SVT.
- Saknas RS-komplex i alla bröstavdelningar?
- Är RS-intervallet över 100 millisekunder i någon bröstavdelning?
- Föreligger AV-dissociation?
- Uppfylls morfologikriterium för VT i både V1 och V6?
Utredning vid bred QRS-takykardi
Om arytmi föreligger är det viktigt att försöka fastställa eventuell bakomliggande orsak eller utlösande faktorer, se faktaruta 4. Ett vilo-EKG under sinusrytm ger ofta vägledning avseende bakomliggande hjärtsjukdom, såsom genomgången hjärtinfarkt men även förekomst av preexcitation och förlängd (eller för kort) QT-tid.
Frånvaro av strukturell hjärtsjukdom definieras som normalt arbets-EKG samt normal ekokardiografi. En samtidig strukturell hjärtsjukdom har som regel prognostisk betydelse, särskilt om arytmin har ventrikulärt ursprung. Om VT föreligger ska utredningen alltid inkludera ultraljud/ekokardiografisk undersökning samt oftast magnetresonanstomografi (MR). Ischemisk hjärtsjukdom är den vanligaste orsaken till VT hos medelålders och äldre patienter. Utredning med avseende på denna orsak ska därför också alltid ingå och koronarangiografi kan bli aktuell. Indikationer för specialistutredning anges i faktaruta 3. Information om olika typer av undersökningar vid misstanke om arytmi finns i faktaruta 5.
Indikationer för skyndsam utredning av arytmispecialist är:
-
Bred QRS-takykardi av oklar genes.
-
Kammartakykardi.
- WPW-syndrom med:
- överlevt hjärtstopp
- FF
- antidrom takykardi
- synkope, presynkope
-
återkommande ortodroma takykardier.
- Svimning:
- som inträffat i liggande, sittande eller vid mental/fysisk stress eller varit förenad med palpitationer
- med patologiskt EKG eller andra tecken på hjärtsjukdom (se faktaruta 4)
-
om plötslig död inträffat hos unga individer i släkten.
- Palpitationer under ansträngning eller med andra symtom vid känd hjärtsjukdom.
Indikationer för utredning av arytmispecialist med sikte på ablation
- Supraventrikulära takykardier:
- Önskan om att vara läkemedelsfri.
- Förväntad långtidsbehandling med antiarytmika.
Orsaker och mekanismer till kammararytmier:
-
Genomgången hjärtinfarkt (ärrvävnad).
-
Angina pectoris (myokardischemi).
-
Kardiomyopatier: hypertrof, dilaterad, arytmogen högerkammarkardiomyopati/arytmogen kardiomyopati (ARVC/AC).
-
Medfödd icke-strukturell hjärtsjukdom med ökad risk för plötslig död (långt och kort QT-syndrom, Brugadas syndrom, katekolaminkänslig polymorf kammartakykardi (CPVT).
-
Klaffsjukdom.
-
Medfödda hjärtfel.
-
Inlagringssjukdomar (till exempel amyloidos och sarkoidos).
-
Neuromuskulära sjukdomar (till exempel dystrofia myotonika).
-
Kammartakykardier utan bakomliggande strukturell hjärtsjukdom exempelvis VT från höger-/vänsterkammares utflöde (RVOT/LVOT) samt från vänster kammares fascikelsystem.
- Förvärvat långt QT-syndrom:
- läkemedel (antiarytmika, antidepressiva, vissa antihistaminer med flera)
- hypokalemi
- hypomagnesemi
- bradykardi
- kammarhypertrofi.
Undersökningar som kan bli aktuella vid utredning av rytmrubbningar är:
Vilo-EKG
- Diagnostik av AV-block och takyarytmier.
- Diagnostik av arytmisubstrat, till exempel:
- deltavåg
- förlängd QT-tid
- skänkelblock.
- Bakomliggande orsak till VT, till exempel:
- genomgången infarkt
- arytmogen högerkammarkardiomyopati/arytmogen kardiomyopati (ARVC/AC).
- Lokalisation av accessorisk bana och VT-substrat.
Signalmedelvärdesbildat EKG (SA-EKG: specialistverktyg)
- Diagnostik av framför allt ARVC/AC som orsak till VT.
Arbets-EKG
- Misstanke om “kronotrop inkompetens”, det vill säga att pulsen inte ökar som den ska vid ansträngning.
- Misstanke om ansträngningsutlöst arytmi samt screening för kranskärlssjukdom.
Notera: Sällan användbart för diagnostik av rytmrubbning såvida inte symtomen är klart ansträngningsutlösta, exempelvis vid katekolaminkänslig polymorf takykardi (CPVT).
Långtids-EKG (24–168 timmar)
- Vid dagligen förekommande symtom som misstänks bero på hjärtrytmrubbningar eller när symtomen kan provoceras fram i vissa situationer.
- Bedömning av frekvensreglering vid FF/FFl och förmakstakykardi.
Event recorder (mobil EKG-enhet)
- Rytm registreras under 1–2 veckor enligt förutbestämda kriterier.
- Aktiveras automatiskt när rytmrubbningar uppstår.
- Kan aktiveras av patienten vid symtom.
- Används vid symtom som uppträder minst 1 gång/vecka.
Implanterbar loop recorder
Implanterbar loop recorder används vid korta och/eller sällan förekommande symtom, till exempel svimning.
- Subkutant injicerbar liten apparat som placeras under huden invid sternum.
- Aktiveras automatiskt när rytmrubbningar uppstår.
- Kan aktiveras av patienten vid symtom.
- Batteriet varar i upp till 3 år.
Icke-invasiv elektrofysiologisk undersökning
- I differentialdiagnostiskt syfte registrering av förmaksaktivitet under pågående takykardi, till exempel bred QRS-takykardi.
- En tunn sladd förs via ena näsborren ner i matstrupen för att registrera förmaksaktivitetens relation till kammaraktiviteten under takykardi.
Invasiv elektrofysiologisk undersökning
- I diagnostiskt syfte för att bestämma mekanismen bakom en bred QRS-takykardi, vid svimning eller yrselattacker som misstänks bero på rytmrubbning.
- Undersökningen används för:
- att avgöra behovet av en pacemaker eller defibrillator (ICD)
- riskvärdering av asymtomatisk patient med preexcitation på EKG.
- som inledning av ett planerat ablationsingrepp.
Hjärtultraljud (ekokardiografi)
- Vid alla VT, vid misstanke om strukturell hjärtsjukdom vid annan arytmi, inför planerat ablationsingrepp, samt vid FF för bedömning av bland annat:
- vänsterkammarfunktion
- klaffunktion
- förmaksstorlek.
Magnetresonanstomografi (MR eller MRT)
- Ger liknande men mer detaljerad information om hjärtat som ett ultraljud.
- Vid utredning av strukturell hjärtsjukdom med rytmrubbning, till exempel ARVC/AC och sarkoidos, och inför förmaksflimmerablationer.
- Kartläggning av ärrsubstratets lokalisation och utbredning inför VT ablation.
Datortomografi (CT)
- Ger liknande information om hjärtat som MRT (samma användningsområden).
- Nackdel: patienten utsätts för röntgenstrålning.
- Fördel: mer information om kranskärlens anatomi.
Kranskärlsröntgen
- Vid kammararytmier eller hjärtstopp, som ofta beror på kranskärlssjukdom, samt inför toraxkirurgiska ingrepp (till exempel mazeoperation).