Bradyarytmier
Bradykardier (<50 slag/minut) uppstår till följd av nedsatt impulsbildning och/eller nedsatt impulsfortledning. I vila/under sömn kan ökad aktivitet i den parasympatiska delen av autonoma nervsystemet hos vältränade personer leda till bradykardi. Läkemedel kan ge bradykardier. Bradykardier kan vara såväl intermittenta som ihållande.
Bakgrund
Bradyarytmier delas in enligt faktaruta 13.
Bradykardi (<50 slag/minut)
Sinusknutedysfunktion (SND)
- Sinuspauser, sinusbradykardi, kronotrop inkompetens
- Sjuk sinusknuta (symtomatisk SND)
- Takykardi-bradykardisyndrom
Atrioventrikulärt (AV) block
AV block I:
- Förlängd PQ-tid (oftast AV-nodal)
AV block II:
- Mobitz I: successivt ökande PQ-tid innan AV-block uppstår (Wenckebachblock)
- Mobitz II: abrupt isättande AV-block
AV block III (totalt AV-block):
- Sinusrytm som förmaksrytm ger P-vågor utan relation till en låg regelbunden kammaraktivitet som ersättningsrytm.
- FF eller förmaksfladder (FFl) som förmaksrytm ger flimmervågor eller regelbundna fladdervågor med en låg regelbunden kammaraktivitet som ersättningsrytm.
Behandling
Behandling med betablockerare, kalciumantagonist eller digitalis samt andra antiarytmika kan ge uttalad bradykardi, och i förekommande fall bör man sätta ut behandlingen eller reducera dosen. Observera att läkemedel för icke-kardiovaskulärt bruk, till exempel karbamazepin mot epilepsi och neuralgi och timolol ögondroppar mot glaukom, också kan ge bradykardier.
Dysfunktion i sinusknutan
Dysfunktion i sinusknutan kan ge upphov till pauser i rytmen, till längre perioder av sinusbradykardi och till oförmåga till adekvat pulsökning vid ansträngning (kronotrop inkompetens). När dessa bradykardier ger symtom i form av svimning, yrsel, andfåddhet eller nedsatt prestationsförmåga talar man om ”sjuk sinusknuta”. Detta tillstånd är generellt sett inte förknippat med ökad mortalitet och behandlingen (pacemakerstimulering av höger förmak) är strikt symtomatisk. 30–40 % av patienterna med sjuk sinusknuta har också takykardiproblematik, oftast förmaksflimmer (FF). När takykardin kräver läkemedelsbehandling förstärks vanligen pacemakerbehovet, vilket i sin tur gör att kombinationsbehandlingen läkemedel och pacemaker blir nödvändig.
Valet av lämpligt pacemakersystem är dock en specialistfråga. Tidigare var det vanligt att enbart använda förmaksstimulering men numera är det vanligare med implantation av såväl förmaks- som kammarelektrod. Man programmerar då pacemakern så att kammarelektroden stimulerar så lite som möjligt för att minimera risken för kammardyssynkroni.
Omvänt gäller att pacemakerbehov ofta uppstår till följd av antiarytmikas bradykardieffekt hos patienter med primär takykardiproblematik, vanligen FF. Man talar i dessa sammanhang om takykardi-bradykardisyndrom (taky-bradysyndrom).
AV-block
AV-block I saknar oftast såväl hemodynamisk som prognostisk betydelse även om det finns rapporter om en viss association till ökad risk för framtida FF.
Prognosen är god när man upptäcker AV-block II av Wenckebach-typ hos en ung och frisk individ och det försvinner under arbetsprov eller vid tillförsel av atropin eller isoprenalin. När denna arytmi och andra typer av AV-block II förekommer i andra kliniska sammanhang, liksom AV-block III, ska man utan fördröjning ta ställning till pacemakerbehandling.
Höggradigt AV-block och svimning
AV-block II eller III med svimning är alltid ambulansfall till akutmottagning. Ge atropin, 0,5 mg intravenöst (1–3 gånger), eller isoprenalininfusion (injektionsvätska 0,2 mg/ml) utan fördröjd transport vid grav hemodynamisk påverkan. Dostitreringen av isoprenalin är individuell och medlet kan framkalla takyarytmier.
Höggradigt AV-block vid diafragmal infarkt
AV-block II-III, som uppträder i samband med akut inferior (diafragmal) hjärtinfarkt, är oftast övergående inom 7–10 dagar, vid behov kan man pröva konservativ behandling med atropin eller isoprenalin samt eventuellt temporär pacemaker.
Höggradigt AV-block vid anterior infarkt
Vid akut framväggsinfarkt ska emellertid även övergående AV-block II-III leda till pacemakerbehandling eftersom hjärtmuskelskadan oftast är stor och recidivrisken för höggradigt AV-block och andra behandlingskrävande arytmier är hög.
Pacemakerbehandling
Permanent pacemaker är en etablerad behandlingsform vid symtomgivande bradyarytmier, såvida det inte går att undanröja bakomliggande orsak, till exempel ett läkemedel. Med ökad spridning av fästingburen borreliainfektion ska man överväga denna etiologi: AV-blocket kan vara reversibelt med antibiotikabehandling. Sarkoidos är en annan etiologi till såväl AV-block som ventrikeltakykardi (VT). Överväg antiinflammatorisk behandling vid AV-block.
Elektrodfria system för kammarstimulering finns som alternativ i speciella fall, till exempel vid återkommande infektionsproblem
(7).