Bakgrund

Enstaka extraslag förekommer hos de flesta vuxna. Sådana extraslag ger vanligen inga symtom och har i frånvaro av strukturell hjärtsjukdom ingen prognostisk betydelse.

Förmaksflimmer (FF) förekommer hos cirka tre procent av befolkningen i Sverige och kan medföra symtom i form av hjärtklappning (palpitationer) och nedsatt ork. Denna arytmi är också förenad med ökad risk för tromboemboliska händelser såsom proppstroke. Störningar i hjärtrytmen kan orsaka allvarlig påverkan på hjärtats funktion och takyarytmi i samband med hjärtsjukdom kan medföra en försämrad prognos och vara livshotande.

Arytmi­mekanismer, nivåer i hjärtat

Den vanligaste mekanismen vid takyarytmier (definierade som ≥100 slag per minut) är en elektrisk cirkelgång, så kallad återkoppling eller reentry. Exempel på reentry takykardier är förmaksfladder (FFl), atrioventrikulär reentry takykardi (AVRT) och atrioventrikulär nodal reentry takykardi (AVNRT) samt de flesta kammartakykardierna efter den mest akuta infarktfasen då polymorf ventrikeltakykardi (VT)/VF dominerar.

Supraventrikulär takykardi

Supraventrikulära takykardier (SVT) har sitt ursprung ovanför kamrarna. De kan vara regelbundna såsom vid AVRT, AVNRT och ektopisk förmakstakykardi (EAT), dessa tre sammanfattas som paroxysmal supraventrikulär takykardi (PSVT). FF och FFl ingår också i SVT men där är kammarrytmen oregelbunden vid FF men kan vara regelbunden eller oregelbunden vid FFl 

(1) (2) (3) (4)

.

Ventrikulär takykardi

Kammararytmier har vanligtvis ursprung från His‍-‍Purkinjenätverket eller kammarmuskulaturen. Kammartakykardier (VT) och kammarflimmer (VF) är de vanligaste kammararytmierna.

Mindre vanliga mekanismer till takykardier är ökad spontan urladdning (automaticitet) från ett avgränsat område, samt triggad aktivitet med spontan urladdning. Ett specialfall är idioventrikuär kammarrytm som ses under reperfusion av ischemiskt myokard eller vid digitalisintoxikation; hjärtfrekvensen blir då sällan >120/minut 

(5) (6)

.

Bradyarytmi

Bradyarytmier, <50 slag per minut, kan bero på minskad spontan urladdning eller blockerad impulsledning från sinusknutan. Andra orsaker kan vara atrioventrikulär (AV) blockering (block i AV‍-‍noden/‌His’ bunt eller kamrarnas skänklar). Sinusbradykardi i vila kan vara en normal följd av intensiv uthållighetsträning. Läkemedelsbehandling kan också bidra till bradykardi 

(7)

.

Symtom

Symtomatologin varierar från inga besvär alls till:

• palpitationer (upplevelse av att hjärtrytmen är onormal som vid kraftiga eller oregelbundna hjärtslag)
• hjärtrusning
• bröstsmärtor
• yrsel, svimning och hjärtstopp
• mer okarakteristiska symtom som trötthet, dyspné eller obehagskänsla i bröstet.

Patienter beskriver ofta extraslag som att hjärtat slår volter, stannar upp, hoppar över ett slag följt av ett ”kraftigt slag”, en dunk i bröstet.  I övrigt hjärtfriska personer upplever oftast en takykardi som att hjärtat rusar eller klappar fort.

Plötslig start – ”on‍-‍off”-fenomen

En regelbunden hjärtklappning som startar plötsligt, vilket är det viktigaste kännetecknet, talar för paroxysmal reentrytakykardi och utredning ska ske med avseende på eventuell ablationsbehandling. Hög puls som uppträder i samband med ångest och oro byggs däremot upp successivt och beror på en sinustakykardi, vilken är ofarlig.

Observera att en paroxysmal takykardi kan följas av sinustakykardi om ångest eller blodtryckspåverkan föreligger. Man kan då missförstå patientens problem om elektrokardio­grammet (EKG) mellan attackerna är normalt, såsom vid AVNRT och AVRT-varianten dolt Wolff–Parkinson–Whites syndrom (WPW).

Oregelbunden takykardi

I första hand bör man misstänka FF vid ihållande oregelbunden hjärtrytm. FF ger i regel förhöjd och oregelbunden vilopuls samt alltför snabb pulsökning vid ansträngning. Patienten upplever då ofta hjärtklappning, trötthet, nedsatt prestationsförmåga och andfåddhet. FF kan också vara asymtomatiskt och upptäcks då vid undersökning av annat skäl. Proppstroke kan vara det första symtomet av FF.

Hjärtfrekvens och symtom

Allvarligare symtom kan förekomma vid framför allt hög puls, till exempel bröstsmärtor och svimning/yrsel (även vid omslag från flimmer till sinusrytm). Patienten kan också utveckla hjärtsvikt, så kallad takykardi-inducerad kardiomyopati.

Bradykardi kan ge trötthet, yrsel och svimning och utgör en riskfaktor för vissa former av VT, se faktaruta 7, avsnittet Torsades de pointes. Asymtomatisk bradykardi hos hjärtfriska individer ses normalt nattetid framför allt hos vältränade individer, försvinner vid ansträngning och är ofarlig.

En detaljerad anamnes ger ofta viktig information om arytmityp och utlösande orsak, se faktaruta 1 och faktaruta 2. Graden av hemodynamisk påverkan under takykardin är beroende av hjärtfrekvens och duration, om det finns annan hjärtsjukdom och patientens allmänna kondition.

Synkope

Oförklarad svimning ska man alltid och oavsett patientens ålder (inklusive spädbarn) utreda. Dessutom måste man utesluta kardiell genes, då obehandlad kardiell genes har den allvarligaste prognosen. Svimning (synkope) ger alltid förlust av muskeltonus, men denna fas kan följas av ofrivilliga kroppsrörelser. Utfallet av noggrann anamnes och EKG är avgörande för vidare utredning, se faktaruta 1 och figur 4.

När debuterade symtomen?

• Karakteristik: I barndomen
• Misstänkt arytmi: PSVT

Är arytmin regelbunden eller oregelbunden?

• Karakteristik:
  • Oregelbunden

  • Regelbunden

• Misstänkt arytmi:
  • Oregelbunden: FF
  • Regelbunden: PSVT (till exempel AVNRT, AVRT) eller VT

Utlösande faktorer?

• Karakteristik:
• Fysisk ansträngning, särskilt simning

• Plötsliga stressituationer 

• Misstänkt arytmi: Uteslut LQTS samt CPVT

Hur startar hjärtklappningen?

• Karakteristik: Plötsligt
• Misstänkt arytmi: PSVT, VT

Kan patienten själv bryta takykardin?

• Karakteristik: Ja, med vagala manövrer, till exempel krystning
• Misstänkt arytmi: AVNRT, AVRT

Känd hjärtsjukdom?

• Karakteristik: Hjärtinfarkt, klaffel och medfödda hjärtfel, kardiomyopati
• Misstänkt arytmi: Uteslut VT

Har patienten svimmat?

• Karakteristik:
  • Ja, i liggande, sittande eller vid psykisk eller fysisk stress

  • Ja, vid uppresning från liggande till stående

• Misstänkt arytmi:
  • Ja, i liggande, sittande eller vid psykisk eller fysisk stress: Uteslut bradykardi, VT, LQTS
  • Ja, vid uppresning från liggande till stående: Misstänk ortostatisk synkope

Har någon i släkten avlidit plötsligt <35 års ålder?

• Karakteristik: –
• Misstänkt arytmi: Uteslut ärftlig hjärtsjukdom med ökad risk för plötslig död, LQTS, kardiomyopati, etcetera.

---

AVNRT = atrioventrikulär nodal reentry takykardi

AVRT = atrioventrikulär reentry takykardi vid öppen och dold extrabana mellan förmak och kammare

LQTS = långt QT-syndrom

FF = förmaksflimmer

VT = ventrikeltakykardi

PSVT = paroxysmal supraventrikulär takykardi

CPVT = kalekolaminkänslig polymorf takykardi

Några viktiga frågor vid val av behandling är:

• Hur ofta uppträder attackerna med arytmikänsla?

• Hur länge håller attackerna på?

• Förekommer andra samtidiga symtom?

• Inskränker symtomen patientens dagliga livsföring, och i så fall i vilken grad? Vad är det patienten vill men inte kan göra på grund av arytmiproblemen?