Hjärtrytmrubbningar
Hjärtat är ett elektromekaniskt organ. Hjärtats elektriska aktivering leder till hjärtmuskelkontraktion. Fel i den elektriska aktiveringen kan ge upphov till brady- eller takyarytmier. Den vanligaste takyarytmin orsakas av reentry, det vill säga elektrisk cirkelgång.
Aktionspotentialens utseende och hjärtats funktion
Hjärtrytmrubbningar kallas ofta för arytmier och används även i sammansättningar såsom bradyarytmi eller takyarytmi. Karakteristiskt för hjärtat är myokardcellernas förmåga till elektrisk aktivitet och kontraktion. Detta avspeglas i deras aktionspotential (AP) som i sinusknutans och atrioventrikulära (AV)-knutans celler liknar AP:n hos nervceller eftersom funktionen är liknande, impulsbildning och impulsfortledning, se figur 1.
Alla hjärtmuskelceller är elektriskt aktiva och har en aktionspotential som beskriver det elektriska förloppet över cellmembranet. Cellerna i förmaks- och kammarmyokardiet har en sammandragningsförmåga och aktionspotentialen här är därför bredare med en tydlig platåfas då kalcium strömmar in i cellen. Denna platåfas saknas i sinusknutans och AV-knutans celler.
Elektromekanisk koppling
I förmaks- och kammarmyokardiet accentueras AP:ns platåfas (fas 2), då kalciumjoner strömmar in i cellen och triggar kalciumfrisättningen från det sarkoplasmatiska retiklet. Det behövs mycket kalcium som co-faktor till de kontraktila proteinerna och denna kalciuminducerade kalciumfrisättning utgör den elektromekaniska kopplingen i hjärtat, se figur 2.
Hela denna process är noggrant reglerad genom samarbetet mellan en cellmembranklocka och en intracellulär kalciumklocka som ”tickar” cirka 100 000 gånger per dygn.
Bilden visar schematiskt den membran- och kalciumklocka som tillsammans gör hjärtat till ett elektromekaniskt organ. Natrium-, kalcium- och kaliumjoner strömmar och pumpas fram och tillbaka över cellmembranen. Flödet av kalciumjoner gör att ytterligare kalciumjoner frisätts från förråd i det sarkoplasmatiska retiklet och aktiverar muskelsammandragningen.
Hjärtats elektricitet
Fel i hjärtats funktion kan vara elektriskt, mekaniskt eller en kombination. Alla myokardceller kan både ta emot och vidarebefordra elektriska impulser men normalt är det sinusknutan i högra förmakets övre del som håller i taktpinnen. Sinusknutan är i sin tur reglerad av hjärnan via parasympatisk och sympatisk nervaktivitet.
Alla delar i hjärtat utom klaffarna och deras fäste annulus fibrosus är elektriskt aktiva och den senare fungerar som en elektrisk isolering mellan förmaks- och kammarmuskulaturen och utvecklas före 20:e fosterveckan. På så sätt ska den enda elektriska förbindelsen mellan förmak och kammare utgöras av AV-knutan och His’ bunt som sedan övergår i Purkinjenätverket. Purkinjenätverket förgrenas och infiltrerar myokardiet i vänster kammare redan högt upp på kammarskiljeväggen men i höger kammare först i hjärtspetsen (apex). Aktiveringen sker inifrån och ut genom kammarväggen från endo- till epikardiet.
Arytmimekanismer
Hjärtrytmrubbningar uppstår huvudsakligen till följd av störd impulsbildning eller impulsfortledning, ibland av en kombination. Tydligast framgår detta vid långsam hjärtrytm, bradykardi. En sådan beror antingen på att sinusknutan inte bildar impulser tillräckligt ofta eller på att impulserna från förmaket fördröjs eller fastnar på vägen ner till kammaren, såsom vid AV-block.
Regelbundna takykardier kan uppstå till följd av ökad impulsbildning (automaticitet) men vanligare på grund av elektrisk cirkelgång, reentry (reentry är den internationella termen för denna cirkelgång eller elektriska återkoppling och kommer fortsättningsvis att användas i kapitlet).
Vid oregelbundna takykardier, såsom förmaks- och kammarflimmer, är mekanismen mera komplicerad och såväl multipla vågfronter som fokala inslag kan ingå. Förmaksfladder (FFl) är en regelbunden reentry i förmaket men kammarrytmen kan vara regelbunden eller oregelbunden beroende på hur AV-knutan släpper igenom förmaksimpulserna. Kammarkomplexens bredd och utseende kan också variera i samband med takykardier. Figur 3 ger en överblick av olika arytmier.
Bilden visar ett hjärta i tvärsnitt med en överblick av ursprunget och mekanismen för de olika arytmityperna.