Läkemedels­genomgång

Många läkemedelsrelaterade problem orsakas av bristande kommunikation, och andra problem av bristande individanpassning av behandlingen. Felaktig läkemedelsbehandling innebär förutom lidande för patienterna också onödiga kostnader för samhället. En stor andel av läkemedelrelaterade problem är möjliga att förebygga 

(54)

.

Strukturerat metodstöd

Ett sätt att förebygga problem är att arbeta med systematisk läkemedelsuppföljning och för detta är läkemedelsgenomgång en arbetsmetod som rekommenderas av Socialstyrelsen 

(55)

.

Den som är förskrivare och patientansvarig läkare (i öppenvård eller slutenvård) ansvarar för att integrera denna arbetsmetod i sina kliniska bedömningar och uppföljningar av läkemedelsbehandlingen. En läkemedelsgenomgång bör vara strukturerad och kan ses som en checklista för att inte missa någon av de faktorer som regelbundet behöver beaktas för en säker läkemedelsbehandling.

Följande ställningstaganden ingår:

1. utvärdera effekt, biverkningar och om indikationen är aktuell

2. ompröva läkemedel som är potentiellt olämpliga för äldre

3. bedöma doser och preparatval i förhållande till njurfunktion

4. se över kliniskt relevanta interaktioner.

Efter att förskrivaren har tagit ställning enligt listan ovan behöver patienten få individuellt anpassad information om vilka åtgärder som har vidtagits, om orsaker till åtgärderna, samt få en uppdaterad läkemedelslista.

Systematisk läkemedels­uppföljning

Det är viktigt att prioritera regelbundna kontroller med läkemedelsgenomgång, inte minst för vårdtagare som bor på särskilda boenden eller har kommunal hemsjukvård – de mest sårbara patienterna. Arbetssättet i dessa miljöer bör inte enbart handla om att ”släcka bränder” utan även om att förebygga och undvika läkemedelrelaterade problem i möjligaste mån. Alla läkemedelsbehandlade äldre individer över 75 år ska enligt föreskrifterna erbjudas enkla, regelbundna läkemedelsgenomgångar, till exempel i samband med årskontroll eller sjukhusvistelse 

(55)

 . Vid komplex sjuklighet eller behandling kan fördjupade, tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar identifiera fler läkemedelsrelaterade problem och ge åtgärdsförslag som bidrar till bättre kvalitet i läkemedelsbehandlingen 

(56) (57) (58)

. I det tvärprofessionella teamet ingår då även en klinisk farmaceut.

Nödvändiga fakta inför läkemedels­genomgång

Att känna till vilka läkemedel individen använder är en grundförutsättning för att kunna genomföra en läkemedelsgenomgång och göra en välgrundad bedömning av patientens tillstånd och behandling. Därför måste en läkemedelsgenomgång alltid inledas med en läkemedelsavstämning. Den syftar till att nå en så hög överensstämmelse som möjligt mellan de läkemedel som patienten är ordinerad och de läkemedel patienten verkligen använder. Resultatet av en korrekt genomförd läkemedelsavstämning är en ständigt aktuell ordinationslista.

Vidare måste man känna till patientens diagnoser och hälsoproblem, eftersom de utgör indikationerna för behandlingen. Utan aktuella indikationer är det svårt att göra en utvärdering av effekt och fortsatta behov.

Blodtrycket ska helst mätas som ortostatiskt test eftersom äldre personer kompenserar sämre än yngre personer för blodtrycksfall vid uppresning 

(59)

.

Njurfunktionen bör skattas som estimerat glomerulärt filtrationstryck (eGFR) 

(60)

. Det kan till exempel enkelt beräknas på egfr.se, en webbaserad eGFR‍-‍kalkylator. Att enbart förlita sig på plasmakreatininvärdet kan vara mycket missvisande, speciellt hos äldre patienter som ofta har en mindre muskelmassa.

Patientens symtom bör naturligtvis beaktas för en adekvat utvärdering av behandlingen. Det är viktigt är att ta ställning till om symtomen är tecken på sjukdom eller rentav biverkningar av behandlingen. Annars finns det en risk att biverkningar av läkemedel behandlas symtomatiskt med ytterligare läkemedel. Som hjälp till fördjupad symtomanamnes kan skattningsformulären Phase‍-‍20 respektive Phase proxy användas.

Utvärdering av läkemedels­förändringar

En läkemedelsgenomgång är dock inte färdig efter gjorda ställningstaganden enligt ovan. Återkopplingen är viktig, både till patient, och eventuellt till närstående eller andra som är involverade i vården. Den görs med fördel både muntligen och skriftligen.

Efter att patienten har fått kommunikation om läkemedelsförändringar måste man också planera och genomföra utvärderingen. Missar man denna punkt finns det en risk för att ogynnsamma eller mindre effektiva förändringar blir permanenta.

Faktaruta 5 beskriver de ingående komponenterna i en läkemedelsgenomgång.

1. Faktainsamling:
   • Aktuell läkemedelslista samt följsamhet.
   • Relevanta hälsoproblem, diagnoser och behandlingsmål.
   • Klinisk undersökning: Blodtryck – gärna ortostatiskt test, aktuell njurfunktion (eGFR).

   • Aktuella symtom eller läkemedels­biverkningar?

2. Överväganden om läkemedlen:
   • Behövs läkemedlet fortfarande? Föreligger indikation?
   • Har behandlingseffekten utvärderats? Misstänkta biverkningar?
   • Potentiellt olämpliga läkemedel till äldre?
   • Rätt dos/preparatval i förhållande till njurfunktion?

   • Kliniskt relevanta interaktioner? (Ta vid behov hjälp av Janusinfo.se eller befintliga journalsystem.)

3. Åtgärdsplan som del av genomgången:
   • Dokumentera i journal.
   • Vilka läkemedels­förändringar och varför?
   • Planera uppföljning – när? hur? av vem?
   • Säkerställ en korrekt läkemedelslista i journalen.

   • Individuellt anpassad information till patient/‌närstående/‌kommun om vidtagna åtgärder.

4. Utvärdering efter viss tid:
   • Genomför i enlighet med åtgärdsplan.
   • Ompröva tidigare beslut i dialog med patient.
   • Beakta förändrade hälsotillstånd och läkemedelslista.
   • Revidera åtgärdsplan, informera och dokumentera.