Behandling
Läkemedelsbehandling av de kognitiva sjukdomarna med kolinesterashämmare och memantin är endast symtomatisk, det vill säga den kan tillfälligt förbättra den biokemiskt förändrade situationen som sjukdomarna orsakar i hjärnan och därmed bibehålla eller tidsmässigt skjuta fram försämring av kognitiva funktioner.
Sjukdomsprocesserna vid kognitiva sjukdomar av Alzheimer-, vaskulär-, frontotemporal eller Lewy body typ kan ännu (2024) inte direkt påverkas av någon specifik behandling. Dock kan behandling påverka sekundära effekter av sjukdomarna såsom brister i signalämnen. Terapeutiska åtgärder syftar därför till att förbättra symtomen och minska negativa effekter av demenssjukdomen.
Det pågår intensiv forskning för att hitta ett läkemedel som kan påverka sjukdomsmekanismen vid Alzheimers sjukdom. Forskningen har fokuserat på beta-amyloid och tau. Trots flera bakslag pågår fortfarande flera läkemedelsstudier inom området. I USA har nyligen två läkemedel med amyloidantikroppar godkänts (aducanumab och lecanumab). Dessa är ännu (2024) inte godkända i EU. Förberedelser för hur denna behandling ska gå till rent praktiskt organisatoriskt, hur man ska identifiera och följa patienterna, är ett arbete som har påbörjats.
Vid samtliga kognitiva sjukdomar är det viktigt att samtidiga sjukdomar och brister i hälsotillståndet, såsom hjärt-kärlsjukdomar, bristtillstånd, smärta, depression, ångest, sömnproblem med mera behandlas och optimeras för bästa effekt på livskvaliteten. Ett tidigt palliativt tänkande avseende symtomlindring är väsentligt.
Läkemedelsbehandling vid Alzheimers sjukdom (ren eller blandad typ)
Det finns två olika befintliga behandlingsstrategier mot kognitiva symtom. Dessa är kolinesterashämmare och memantin.
Vid Alzheimers sjukdom finns en kraftig reduktion av acetylkolin. Bristen på acetylkolin leder till negativa effekter på kognitiva funktioner framför allt uppmärksamhet och sekundärt till försämrat minne och inlärning. Sjukdomsmekanismen liknar den som ses vid behandling med antikolinerga läkemedel varför sådana bör undvikas så långt möjligt. Genom att med kolinesterashämmare hindra nedbrytningen av acetylkolin ökar halten av detta och kognitionen kan påverkas positivt. Den kliniskt mätbara effekten är ofta osäker medan ökad uppmärksamhet i vardagen är en vanlig effekt. Man måste också beakta att vid behandling av degenerativa, successivt tilltagande sjukdomar är även en utslätad förloppskurva att betrakta som effekt.
Det finns idag tre olika kolinesterashämmare; donepezil, galantamin och rivastigmin
(11) (12) (13). Trots att dessa preparat är olika, och delvis har olika verkningsmekanismer, har man inte kunnat påvisa någon säker skillnad i effekt mellan läkemedlen. Därför är det ofta praktiska faktorer som påverkar valet av beredningsform, halveringstid och biverkningar. Indikationen för kolinesterashämmare är mild eller måttlig Alzheimers sjukdom. Vid utvärdering med hjälp av skattningsskalor är effekten måttlig men har i praktiken oftast en klinisk relevans
(14).
Huvuddelen av läkemedelsdokumentationen avser behandling av Alzheimers sjukdom och samtliga preparat är godkända för denna indikation. Positiva effekter har också rapporterats vid kognitiv sjukdom av Parkinsontyp, och rivastigmin har även denna indikation
(15) (16). Även vid kognitiv sjukdom av Lewy body typ har kolinesterashämmare visat sig ha positiva effekter på synhallucinationer, kognition och aktiviteter i dagliga livet (ADL)
(15).
Vid insättning av kolinesterashämmare rekommenderar Socialstyrelsen testning med minst MMSE
(17)och klocktest
(18). Man efterfrågar tolerans vid initial utvärdering efter 2–4 veckor, och om läkemedlet tolereras väl höjs dosen, se faktaruta 2.
I samband med utvärdering av behandlingen, förslagsvis 3–6 månader efter fulldos, frågar man återigen anhöriga och patient om eventuella biverkningar, men framför allt frågar man om behandlingseffekter och man gör en ny testning av patienten. Både testresultatet och förmågan att hantera testsituationen är viktiga för utvärderingen. Ofta ändras inte testresultatet, medan andra kvaliteter påverkas på ett meningsfullt sätt. Vid positiva effekter initieras långtidsbehandling.
Donepezil
Startdos 5 mg/dag. Efter fyra veckor höjs dosen till 10 mg/dag, som är maxdos.
Galantamin
Startdos 8 mg/dag. Efter fyra veckor höjs dosen till 16 mg/dag. Vid terapisvikt kan dosen höjas till maxdosen 24 mg/dag.
Rivastigmin
Startdos 1,5 mg 2 gånger/dag. Efter en vecka höjs dosen successivt till 3 mg 2 gånger/dag. Dosökning sker därefter fortsatt gradvis så långt det går utan att biverkningar uppstår. Maxdos är 6 mg 2 gånger/dag. Alternativt används depotplåster. Behandlingen påbörjas med 4,6 mg/24 timmar alternativt efter initial upptrappande kapselbehandling. Efter minst fyra veckors behandling, och om dosen tolereras väl, bör dosen höjas till 9,5 mg/24 timmar och senare till 13,3 mg/24 timmar.
De positiva effekter som man kan se av kolinesterashämmare kvarstår under lång tid. Effekten ses ofta som en utplaning av den förväntade försämringskurvan vilket kanske inte märks som ”effekt” förrän en provutsättning görs. I slutfasen av sjukdomen kan dock effekterna minska eller upphöra. Det saknas studier om hur länge en behandling har effekt och klara riktlinjer är inte möjliga att ge. En viktig effekt av kolinesterashämmare vid svår demens är att förebygga beteendemässiga och psykiska symptom vid kognitiv sjukdom/demenssjukdom (BPSD)
(19).
En annan viktig effekt är förbättrad kontakt med anhöriga. Detta gör att flytt till institution inte är skäl att avsluta en behandling. Vid en framskriden försämring i sjukdomsbilden där man är osäker på om behandlingen bidrar till en bibehållen livskvalitet i form av kontakt med omgivningen, kan man försöka sätta ut läkemedlet. Vid försämring i samband med utsättning bör man snarast återinsätta läkemedlet.
Kolinesterashämmarna påverkar inte bara nervcellernas kommunikation i hjärnan utan även i andra organ, till exempel hjärtat.
Donepezil kan påverka QTc-tiden med risk för Torsade de Pointes och akut hjärtstopp. Viss risk finns med galantamin medan rivastigmin inte har belagts har denna effekt, läs mer på på Crediblemeds.org.
Risken är kliniskt relevant vid riskfaktorer som hjärtsjukdom, hypokalemi, hypomagnesemi samthypocalcemi, speciellt vid hög ålder. Andra läkemedel som ger QTc-förlängning är också riskfaktor. Kardiell status är väsentligt och EKG-kontroll bör övervägas före insättning av behandling samt efter uppnådd fulldos av läkemedlet.
Vid insättning av kolinesterashämmare är det viktigt att läkare/sjuksköterska tar kontakt med patienten under upptitreringsfasen med tanke på eventuella biverkningar.
De vanligaste rapporterade biverkningarna för samtliga tre kolinesterashämmare är bradykardi och gastrointestinala (illamående och diarré), framför allt vid insättning och dosökning.
Uppföljning av framför allt funktioner i vardagen är viktigast. Detta kan kompletteras med användning av kognitionstester.
Det saknas vetenskapligt underlag för hur en utvärdering bör ske. Effekten av kolinesterashämmare är sannolikt olika på olika kognitiva funktioner. Man kan se mest uttalad effekt på uppmärksamhet, koncentrationsförmåga, och andra förmågor som omfattas av begreppet ”exekutiva förmågor”. Detta kan leda till bättre registrering och bättre ”minne”. Tyvärr är dessa kognitiva förmågor svårtestade och uppfattas ofta bättre i den kliniska situationen.
Uppföljning vid behandling med kolinesterashämmare omfattar:
-
Kontakt under upptitreringsfasen för att bedöma eventuella biverkningar, som kan medföra ändring av dos eller långsammare upptitrering.
- Utvärdering av behandlingseffekten förslagsvis 3–6 månader efter uppnådd full dos. Utvärderingen bör omfatta:
- Patientens och anhörigas uppfattning.
- Egen helhetsuppfattning om funktionsförmågan. Fråga speciellt efter effekter på uppmärksamhet, koncentrationsförmåga och funktion i sociala situationer. Detta beskrivs ofta av anhöriga som ”han/hon är mer med”.
-
Test, minst med MMSE-SR.
-
Om effekten bedöms positiv ska man inleda långtidsbehandling. Observera att oförändrad kognitiv prestation kan ses som en behandlingseffekt. Om ingen tydlig effekt kan man göra ett utsättningsförsök med beredskap att återinsätta behandlingen inom fyra veckor.
Vid Alzheimers sjukdom (ren eller blandad typ) kan man pröva memantin som monoterapi eller i kombination med kolinesterashämmare
(20) (21) (22).
Memantin är en N-metyl-D-aspartat (NMDA)-receptorantagonist som minskar glutamatnivåerna extracellulärt med både kognitiva och globala effekter på kognitiv sjukdom.
Indikation för behandling med memantin är medelsvår till svår Alzheimers sjukdom. Klinisk praxis idag är dock en tidigare insättning. En individuell bedömning av effekten ska göras.
Vid behandling med memantin kan man se såväl förbättrad kognitiv förmåga som minskning avbeteendemässiga och psykiska symptom vid kognitiv sjukdom/demenssjukdom (BPSD). Även patienter med Lewy body-sjukdomarna kan svara med global förbättring på memantinbehandling
(23).
Vid njurfunktionsnedsättning bör dosen reduceras.
Startdos 5 mg/dag. Höjning sker med 5 mg/vecka till 20 mg/dag. Vid biverkningar, som konfusionssymtom, sänks dosen. Lägre slutdos om nedsatt njurfunktion.
Memantin ger generellt få biverkningar. Hos enstaka patienter ser man initialt positiva effekter men konfusionstendens vid 15–20 mg memantin/dag. Då bör man sänka dosen till 10 mg/dag. Skulle biverkningar inträffa redan vid låga doser, sätt ut och prova eventuellt igen vid ett senare tillfälle.
Uppföljningen innefattar kontroll av tolerans samt eventuell effekt på kognition och praktisk vardag.
De positiva effekterna på kognitiva förmågor kommer förhållandevis snabbt och en månad efter att man har uppnått slutdosen kan man utvärdera effekterna. Kontroll av tolerans görs i början av insättningen. Liksom vid behandling med kolinesterashämmare är observationer från vardagen och i den kliniska situationen minst lika viktiga som eventuella testresultat.
Om effekterna är positiva initierar man långtidsbehandling. Liksom med kolinesterashämmare finns inga studier av hur länge en behandling ger positiva effekter. I en studie av memantin vid kognitiv sjukdom av Lewy body typ sågs försämring kognitivt efter utsättning som återhämtades när återinsättning skedde inom 4 veckor.
Metaanalyser av kombinationsbehandling med kolinesterashämmare och memantin hos patienter med Alzheimers sjukdom har visat varierande effekt på kognition, globalt, beteende, stämningsläge och praktisk förmåga
(20) (24). Bäst effekt för kombinationsbehandling vid Alzheimers sjukdom sågs vid måttlig – svår sjukdom
(20) (21).
I klinisk praktik ges ofta tillägg av memantin när en försämringsfas inträder hos patienter med Alzheimers sjukdom som är behandlade med kolinesterashämmare. Kombinationsbehandlingen tolereras vanligen väl.
Off-label behandling med memantin vid Alzheimers sjukdom i tidig fas sker oftare i kliniken, dock har ingen klinisk effekt för memantin vid mild Alzheimers sjukdom kunnat visas avseende kognition, aktiviteter i dagliga livet (ADL) och beteende
(21).
Behandling av beteendemässiga och psykiska symptom vid demens
BPSD
Beteendemässiga och psykiska symptom vid kognitiv sjukdom/demenssjukdom (BPSD) innefattar till exempel:
- depression
- ångest
- hallucinationer
- aggression
- agitation
- apati.
Dessa symtom kan framgångsrikt behandlas med strukturerat personcentrerat bemötande, ändring i vårdmiljö samt undvikande av olämpliga läkemedel enligt Svenska BPSD-registret. Det är av stor vikt att utesluta somatisk orsak till förändringar i beteende på samma sätt som vid konfusion.
BPSD kan uppträda vid de olika kognitiva sjukdomarna, framför allt senare i förloppet, men i vissa fall tidigt. Behandling har traditionellt skett med neuroleptika med risk för både oönskade och direkt livsfarliga biverkningar.
Det Svenska BPSD-registret erbjuder, utöver att vara ett register, även ett praktiskt personcentrerat handlingskoncept som visat sig vara mycket framgångsrikt. I Svenska BPSD-registret skattas beteendesymtom (agitation, apati, lättretlighet, motorisk rastlöshet, sömnstörningar, matlust och ätstörning) och psykiatriska symtom (hallucinationer, vanföreställningar, depression, ångest, eufori, disinhibition) med neuropsychiatric inventory (NPI)-skalan
(25)avseende hur ofta de förekommer och av vilken allvarlighetsgrad.
Plan för bemötande och kommunikation
Utifrån BPSD-profilen som man får för patienten upprättar man i vårdteamet en plan för bemötande och kommunikation, genomför denna och kontrollerar med en ny BPSD-skattning. Se faktaruta 5 för exempel på vad som kan ingå i en sådan plan. Detta sker parallellt med aktiv läkemedelsgenomgång inriktad på att undvika olämpliga läkemedel för äldre, tillse adekvat behandling med kolinesterashämmare och memantin, antidepressiv behandling, undvikande av antikolinerga läkemedel och neuroleptika (om inte symtomen är psykotiska).
Exemepel på vad som kan ingå i planen
- Basala behov
-
Mat, dryck, sömn
-
- Fysisk aktivitet
-
Promenader, styrketräning, rörelseglädje
-
- Social aktivitet
-
Sång, dans, djur i vården
-
- Sinnesstimulering
-
Massage, musik
-
- Miljöanpassning
-
Färger, ljudnivå, belysning
-
- Förbättrad kommunikation
-
Verbalt och ickeverbalt
-
- Bekräftelse och trygghet
-
Äta i liten grupp eller enskilt, beröring
-
- Kognitivt stöd
- Tidshjälpmedel, förstärkande bilder