Behandling av hypokalcemi
Akut svår hypokalcemi behandlas med kalcium intravenöst, för att sedan övergå till peroral behandling. Lindrig hypokalcemi med sekundär hyperparatyreoidism behandlas i regel med kalcium och D-vitamin i kombination.
Behandling vid akut hypokalcemi med uttalade symtom
Akut hypokalcemi kan leda till livshotande krampanfall och hjärtrytmrubbningar och bör handläggas skyndsamt med intravenös kalciuminfusion enligt följande:
-
Kalciumglukonat 9 mg/ml, 10–20 ml spätt i 100 ml NaCl 9 mg/ml eller glukos 50 mg/ml ges som intravenös infusion under 5–20 minuter. Initialt ger man eventuellt 10–20 ml outspädd lösning intravenöst under 5 minuter. Upprepas till symtomfrihet. Patienten bör EKG-övervakas.
Försiktighet: Digitalisbehandlade patienter har ökad känslighet för kalcium.
-
Vid kvarstående hypokalcemi ges 100 ml kalciumglukonat 900 mg kalcium i 1 000 ml NaCl 9 mg/ml infusionsvätska = 0,9 mg/ml). Cirka 50 ml (45 mg kalcium) infunderas/timme. Titrera dosen efter täta kontroller av joniserat kalcium.
-
Vid misstanke om magnesiumbrist ges parenteral magnesiumtillsats, 20–40 mmol/dygn, som tillägg i kalciumdroppet, eller som separat infusion.
-
När situationen medger kan man senare övergå till kalciumtillskott peroralt, cirka 1–2 g, 2–3 gånger/dag, justerat efter kalciumnivåer och symtom. Eventuell hypomagnesemi bör också korrigeras peroralt.
Behandling vid lindrig symtomgivande hypokalcemi
Symtomgivande men inte livshotande hypokalcemi behandlas med perorala läkemedel enligt följande:
- Peroralt kalcium, 0,5–1 g, ges initialt var 6:e timme
- Alfakalcidol ges vid behov
- Magnesium ges vid behov.
Underhållsbehandling
Efter diagnos och initial behandling behövs ofta underhållsbehandling enligt följande:
-
Vid PTH-brist ger man alfakalcidol eller kalcitriol. Titrera upp tills joniserat kalcium ligger i nedre referensområdet för att undvika komplikationer till behandlingen, såsom exempelvis njursten, normaldos 0,25–2 μg. Adekvat kostintag av kalcium (>1 g kalcium/dag) säkras, annars ges kalciumkarbonattabletter.
-
Lindrig hypokalcemi med sekundär hyperparatyreoidism på grund av malabsorption, bristande intag eller för lite solljus behandlar man vanligen med kombinationspreparat av typen kalciumkarbonat 0,5 g + kolekalciferol (vitamin D3) 800 IE (20 μg) 1–3 gånger/dag. Vid uttalad vitamin D-brist (osteomalaci) ger man kolekalciferol 2 400–3 200 IE (60–80 μg)/dag i 3–4 månader följt av 800–1 600 IE (20–40 μg)/dag med ledning av S-25-hydroxivitamin D.
Uppföljning
Monitorering av patienter med hypokalcemi behöver individualiseras. Man bör överväga konsultation med endokrinolog. Vanligen rekommenderas uppföljning enligt nedan:
-
Initialt kontrolleras joniserat kalcium 1–2 gånger/vecka. Nedtrappas till månadsvis, sedan till 2–4 gånger/år. Fosfat ska hållas inom referensintervall.
-
Kontroll av dU-Ca rekommenderas med glesa intervall, ungefär vartannat år. Om högt dU-Ca, trots lågt P/S-Ca vid PTH-brist, kan man eventuellt pröva tillägg av tiaziddiuretikum (minskar kalciumutsöndringen).
När stabila, adekvata substitutionsdoser hittats bör patienten kontrolleras minst 1 gång/år och ha möjlighet att vid behov lämna extra blodprover. Patienterna bör informeras om att överdosering kan ge hyperkalcemi med symtom såsom trötthet, stora urinmängder, törst och eventuellt förvirring.
Hypokalcemi efter obesitaskirurgi
Enligt nordiska riktlinjer för monitorering och supplementering med vitaminer/mineraler samt uppföljning efter obesitaskirurgi rekommenderas alla patienter som genomgått gastric bypass eller sleeve gastrectomy 800 IE vitamin D i kombination med kalcium 500 mg
(6).
Vid konstaterad D-vitaminbrist behöver man i regel ge kolekalciferol oralt i högre doser än vanligt, till exempel 1 600–4 000 IE/dag. Koncentrationen av S-25-hydroxivitamin D bestäms efter 8–12 veckor och dosen titreras. Urinutsöndringen av kalcium samt S-ALP (alkaliskt fosfatas), som är ett mått på benformationen, kan bestämmas vid behov.
Lågt dU-kalcium (<3 mmol/dygn) tyder på malabsorption eller dietär brist på kalcium. Sekundär hyperparatyreoidism styrker vitamin D- respektive kalciumbrist och vitamin D-dosen samt dosen av kalciumsupplement bör ses över. Ofta behövs mer än 1 200 mg kalciumkarbonat oralt/dag för att hålla en patient i kalciumbalans efter obesitaskirurgi.