Behandling av hyperkalcemi
Den viktigaste åtgärden vid svår eller symtomgivande hyperkalcemi är rehydrering. När tillståndet tillåter är det praktiskt att tidigt utreda om patientens hyperkalcemi främst beror på ett ökat kalciuminflöde från skelettet eller gastrointestinalkanalen eller på grund av sänkt njurfunktion. Därmed kan den akuta handläggningen bättre målriktas.
Behandling av akut hyperkalcemi
Mycket höga kalciumnivåer, hyperkalcemisk kris, är som regel orsakade av en självförstärkande cirkel som uppstår genom att hyperkalcemin medför osmotisk diures med dehydrering och avtagande glomerulusfiltration som resultat, vilket förstärker hyperkalcemin och så vidare. Första steget är därför att bryta cirkeln genom rehydrering. Hyperkalcuri medför natriumförluster via urinen varför rehydrering lämpligen inleds med isoton NaCl-lösning eller Ringer-Acetat.
Rehydrering
Rehydrering med NaCl 9 mg/ml eller Ringer-Acetat, 3–6 liter (vid 70 kg kroppsvikt), infunderas första dygnet. Lämplig volym är beroende på grad av intorkning, njur- och hjärtfunktion och kroppsstorlek. P/S-kalcium minskar i regel med 0,5–1 mmol/L av rehydreringen. Forcerad diures med loopdiuretika ökar risken för hypokalemi och bör ske under övervakning av P/S-kalium.
Kalcitonin
Vid mycket svår hyperkalcemi (joniserat kalcium >1,7 mmol/L eller Ca >3,5 mmol/L) följs rehydreringen av infusion av kalcitonin. Kalcitonin ges i dosen 2–8 IE/kg kroppsvikt upplöst i 500 ml NaCl 9 mg/ml och infunderas intravenöst under minst 6 timmar. Effekten ser man efter 3–6 timmar. Efter de första 12 timmarna kan infusionen upprepas och doseras beroende på kalciumsvaret. Efter 3–5 dygn brukar effekten avta.
Bisfosfonater
Bisfosfonater ges som infusion när man har bedömt att patienten är rehydrerad. Om njurfunktionen tillåter, estimerad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) >35 ml/min, kan infusion av zoledronsyra 4 mg, upplöst i 100 ml NaCl 9 mg/ml eller glukos 50 mg/ml, ges. Vid utebliven kalciumsänkning kan man upprepa dosen.
Effekten av bisfosfonaterna på P/S-kalcium ses i regel efter 3–5 dagar. Durationen av en enkel injektion beror bland annat på dos och läkemedlets potens. Vid terapiresistent humoral hyperkalcemi vid malignitet (HHM) rekommenderas övergång till behandling med denosumab, 120 mg subkutan injektion, vilket kan ges med regelbundna intervall vid svår hyperkalcemi.
Glukokortikoider
Glukokortikoider ges i första hand vid sarkoidos och granulomatos. Initialt ges peroralt prednisolon 30 mg/dag alternativt intravenöst metylprednisolon i motsvarande dos. Maximal effekt ses efter 4–5 dygn.
Glukokortikoidernas antiinflammatoriska effekt medför att bildningen av 1,25-dihydroxivitamin D och cytokiner i granulom och lymfom hämmas, vilket minskar benresorptionen och kalciumabsorptionen från tarmen. Ofta kan därför enbart rehydrering och glukokortikoider räcka vid dessa diagnoser.
Dialys
Dialys är effektivt och kan användas vid mycket svår till livshotande hyperkalcemi. Grundsjukdomen måste behandlas så snart det är möjligt så att man kan eliminera orsaken till hyperkalcemin.
Behandling av kronisk hyperkalcemi
Behandlingen av kronisk hyperkalcemi beror på orsaken. Vid kronisk hyperkalcemi bör njurfunktionen hållas under uppsikt och man bör ge patienten råd om tillräckligt högt vätskeintag, minst 2 L/dag eller mer, vid feber, varmt klimat etcetera för att säkra kalciumutsöndringen via njurarna. Den vanligaste orsaken till kronisk hyperkalcemi är primär hyperparatyreoidism (PHPT) där den enda botande behandlingen är paratyreoidektomi. De patienter som inte bedöms aktuella för kirurgi får följas med kalciumkontroll årligen.
Vid sarkoidos, lymfom med mera recidiverar hyperkalcemin ofta under sommarperioden och perorala steroider kan då behöva tillgripas eller dosen ökas vid pågående behandling.