Läkemedels­behandling vid rökavvänjning

Nikotinsubstitution är förstahandsmedel vid rökavvänjning. Läkemedel finns i form av:

• plåster 
• sugtablett 
• munspray 
• tuggummi
• resoriblett
• inhalator
• portionspåse.    

De är receptfria och omfattas ej av läkemedelsförmån. Substitutionen hjälper mot nikotinabstinens, medan man försöker bryta rökvanan. Man kan utgå från att de flesta hjälpsökande har nytta av substitutionen.

Tuggummi eller sugtabletter föredras oftast. Plåster fungerar också bra och kan med fördel kombineras med andra beredningsformer. Plåster ger en jämn tillförsel av nikotin över tid och kan vid kortvariga perioder av extra sug kompletteras med kortverkande alternativ som till exempel tabletter, munspray eller tuggummi.

Storrökare (>15 cigaretter‍/‍dag) behöver ofta mer nikotin. Därför kan det krävas antingen 24‍-‍timmars-plåster eller en kombination av plåster och tuggummi 

(27)

. Många "rökslutare" behöver titrera fram en egen nikotindos.

Effekt av nikotinsubstitution

Effekten av tuggummi och tabletter kommer inom några minuter och därför kan dessa produkter användas vid behov. Man kan uppnå snabbare höjning av nikotinnivån med beredningsformen (mun-) spray. Nikotin nässpray har avregistrerats.

Nikotininhalatorn (som liknar ett cigarettmunstycke) ger något att ha i handen, men det kan krävas 15 sug för att motsvara ett halsbloss.

De olika beredningsformerna är likvärdiga i effekt, men utbudet ger möjligheter att skräddarsy behandlingen utifrån individuella önskemål, och minska biverkningarna.

Behandlingstid

Behandlingstider på 2‍–‍3 månader brukar rekommenderas och man brukar inleda nedtrappning efter cirka en månad. Det finns ingen risk för akut överdosering och även om man avråder från långtidsbruk är biverkningarna få. Långtidsanvändning (det vill säga över ett år) har observerats hos 2‍–‍10 % beroende på beredningsform 

(28)

.

I undantagsfall kan man överväga kronisk nikotinsubstitution. Samtidig rökning och läkemedelsbehandling med nikotin kan övervägas i nedtrappningsskedet.

Underbehandling är ett större problem än motsatsen. Numbers needed to treat (NNT) är 23 (95 % KI 20‍–‍27) för gruppen nikotinläkemedel, som i det närmaste fördubblar effekten av rådgivningen 

(29)

. Omvänt kan rådgivning potentiera läkemedelsbehandlingen. I ett poolat material som framför allt omfattade nikotinläkemedel låg tilläggseffekten av rådgivning mellan 10 och 25 % 

(30)

. Hjärt-‍ och kärlsjukdom utgör endast undantagsvis kontraindikation för nikotinläkemedel.

Försiktighet vid graviditet

Om nikotinsubstitution ges under graviditet måste man beakta att nikotin passerar över till fostret och kan leda till skador. Nikotintillförsel under graviditet bör därför ges efter särskilt övervägande och kontinuerlig tillförsel (såsom plåster) bör undvikas. Tobaksrökning är givetvis långt farligare.

Amning

För en kvinna som röker rekommenderar man amning framför flaskuppfödning och denna rekommendation bör rimligen även gälla vid användning av nikotinläkemedel. Likaså innebär återfall i rökning att barnet exponeras för mer skadliga ämnen, såväl via bröstmjölken som via passiv rökning. Exponeringen av nikotin kan minskas något om amningen inte sker direkt efter intag av till exempel nikotintuggummi 

(31)

 eftersom koncentrationen är som högst kort efter exponeringen för nikotin, med en halveringstid på cirka 60 minuter. Koncentrationen i mjölken blir 2‍–‍3 gånger högre än i moderns blod. Det är oklart om detta ger ökade risker för fostret.

Bupropion är en selektiv återupptagshämmare av noradrenalin och dopamin. För indikationen rökavvänjning heter läkemedlet med bupropion Zyban. Bupropion minskar röklusten och lindrar abstinensbesvären. Behandling  med bupropion ska kopplas till rådgivning och fördubblar effekten jämfört med placebo.

Långtidsresultaten är i nivå med nikotinläkemedlens. Patienten ska inta bupropion under fortsatt rökning i cirka en vecka under en uppladdningsfas. Inled med 150 mg x 1 de 6 första dagarna och sedan 150 mg x 2. Därefter ska rökaren sluta röka tvärt (går nästan alltid bra). Behandlingen vid fulldos räcker i cirka 7 veckor. Den kan avslutas tvärt alternativt går man ner i dos (till en tablett) mot slutet. Då kan behandlingstiden förlängas något. Återfallsrisken är därefter lika stor som vid annan avvänjning. Man ska ej behandla personer med låg kramptröskel, såsom epilepsi, krampanamnes, anorexi/bulemi, contusio cerebri, samt gravida.

Biverkningsfrekvensen är låg. Insomnia förebyggs med tidig eftermiddagsdos. Vid fortsatta besvär kan doseringen 150 mg x 1 prövas. Småväxta och äldre klarar sig ofta med 150 mg x 1. Samma dos kan övervägas till rökare som behandlas med antidepressiva, men klinisk erfarenhet talar för att dosjustering sällan behövs om bupropion kombineras med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI)-‍preparat.

NNT för bupropion är 18 (95 % KI 14–‍23) 

(32)

.

Bupropion kan i erfarna händer kombineras med nikotinläkemedel. Hos personer med kramptendens kan kramper utlösas.

Läkemedelsförmån gäller under villkor av samtidigt beteendestöd.

Vareniklin är en nikotinagonist/‌-‍antagonist som ger en viss stimulering av nikotinreceptorerna samtidigt som substansen blockerar exogent tillfört nikotins verkan på samma receptorer. Vareniklin ger rökaren en viss tillfredsställelse, men rökning ger ingen ytterligare förstärkning. Godkänt läkemedel i Sverige heter Champix.

Detta läkemedel är receptbelagt och patienten ska inta läkemedlet peroralt 2 gånger/‍dag under 12 veckor. Dosen trappas upp under den första veckan enligt schemat nedan. Ibland kan längre behandling krävas (totalt upp till 24 veckor). I dessa fall kan man överväga nedtrappning med hjälp av "omvänd startförpackning".

Behandlingen inleds medan patienten fortfarande röker enligt nedan.

Behandling med varenikilin.

Dag	Dos
Dag 1-3	0,5 mg en gång dagligen
Dag 4-7	0,5 mg två gånger dagligen
Dag 8 – behandlingsslut	1 mg två gånger dagligen

Måttligt illamående rapporteras första veckan av cirka trettio procent. Man kan mildra illamåendet genom att äta mat före intag av tabletten. Detta leder sällan till terapiavbrott. Om besvären av illamåendet är mycket uttalade kan antiemetika, till exempel tabletter med metoklopramid vid behov fylla en funktion.

Framhåll även att illamåendet inte är farligt i sig, om det inte leder till vätske- eller näringsbrist, och att det oftast lindras när rökningen upphör. NNT för vareniklin jämfört med placebo är 10 (95 % KI 7–‍14) 

(32)

. En metaanalys från 101 studier visade en större effekt av vareniklin jämfört såväl med bupropion som nikotinläkemedel (odds ratio cirka 1,5) 

(33)

. I två senare studier har vareniklin jämförts mot cytisin (cytisiniklin) och då var effekten på rökstopp i stort likvärdig medan cytisingruppen angav färre biverkningar 

(34) (35)

.

För mer information se avsnittet Cytisiniklin på denna sida.

Vareniklin omfattas av förmånssystemet om det kombineras med motiverande stöd. Om patienten har ett starkt nikotinberoende (Fagerströmpoäng >5p., och en hög   cigarettkonsumtion, (>15 cigaretter/‍dag)) kan en kombinerad behandling med vareniklin och bupropion ge en hög andel rökstopp 

(36)

. Vareniklin är indicerat för rökavvänjning hos vuxna, men har i en studie visat en dokumenterad effekt vid snusavvänjning 

(37)

.

Se produktresumén för fullständig information.

Cytisiniklin (i fortsättningen benämnt cytisin) är ett äldre läkemedel, utan patent, men minst lika bra och med mindre biverkningar än vareniklin 

(34) (35)

.

Miljontals rökare framför allt i forna Östeuropa har använt cytisin, och det finns ett nyvaknat intresse för preparatet med tanke på gynnsamma resultat i moderna studier 

(34) (35) (38)

. Effekten tycks, enligt en artikel från 2023, förbättras ytterligare genom högre dos och förlängd behandlingstid 

(38)

.

Cytisin påverkar liknande receptorer som vareniklin (en antagonist till nikotin med förmåga att stimulera till dopaminfrisättning) och har i studier visat likartad effekt, trots betydligt kortare behandlingstid (25 dagar jämfört med 84 dagar 

(34) (35)

). Resultaten vid behandling med cytisin kan förbättras avsevärt genom förlängd behandlingstid och högre dosering än den dos och tid som tidigare användes i exempelvis i forna Östeuropa 

(38)

.

Sedan februari 2024 kan man förskriva cytisin, med läkemedelsnamnet Asmoken. I godkänd produktresumé finns relativt många varningar och påbud om risker. Dock finns i litteraturen få belägg för allvarliga biverkningar och i de studier man jämfört cytisin mot vareniklin har cytisin haft färre biverkningar.

Behandlingen med cytisin är intensiv med sex tabletter á 1,5 mg om dagen de första tre dagarna och sedan succesiv nedtrappning. Patienten ska påbörja rökstopp senast dag fem, idealt är sannolikt dag tre när läkemedelsdosen är som högst. Enligt produktresumén ska läkemedlet doseras 1 x 6 initialt, men dosering 2 x 3 är enklare för patienten och ger lika god effekt 

(38)

. Vid TPM Örebro har dosering 2 x 3 sedan länge blivit klinisk praxis (se doseringsschema).

Behandlingstiden är enligt tillverkarens riktlinjer 25 dagar med succesiv nedtrappning till 1 x 2. I nämnda JAMA-‍studie uppnåddes mycket lovande resultat när dosen höjdes och behandlingstiden utsträcktes till sex respektive 12 veckor. Exempelvis vid Tobakspreventiva mottagningen (TPM) Örebro brukar patienter erbjudas en iterering, det vill säga 100 tabletter extra, (två tabletter per dag) vilket förlänger behandlingstiden med 50 dagar. Läkemedelsförmån gäller under villkor av samtidigt beteendestöd.

För snusavvänjning finns inga studier med cytisin men vid TPM Örebro finns erfarenhet av sådan behandling och det kliniska intrycket är att det ger liknande effekt som vareniklin men snarast mindre illamående.

Doseringsregimen är invecklad och läkaren måste noga gå igenom doseringen med patienten. Informationen behöver också kompletteras med ett skriftligt behandlingsschema. Produktresumén föreslår att dosen initialt är 1 x 6 men 2 x 3 ger lika stabil koncentration i blod och det förenklar betydligt för patienten.

Behandling med cytisiniklin.

Dag	Mor­gon	Mitt på dagen	Kväll
1	2	2	2
2	2	2	2
3	2	2	2
4	2	1	2
5	2	1	2
6	2	1	2
7	2	1	2
8	2	1	2
9	2	1	2
10	2	1	2
11	2	1	2
12	2	1	2
13	2	0	2
14	2	0	2
15	2	0	2
16	2	0	2
17	2	0	1
18	2	0	1
19	2	0	1
20	2	0	1
21	1	0	1
22	1	0	1
23	1	0	1
24	1	0	1
25	1	0	1

Det finns ett recept på 100 tabletter för ytterligare 50 dagar.

Behandling med cytisiniklin.

Dag	Mor­gon	MItt på dagen	Kväll
26	1	0	1
27	1	0	1
28	1	0	1
29	1	0	1
30-75	1	0	1

Se produktresumén för fullständig information.