Tobaksberoende
Rökning är ett folkhälsoproblem som orsakar ohälsa, sjukdom och för tidig död. Rådgivande samtal, individualiserat stöd och läkemedel är viktiga delar av patientens behandling.
I Sverige dör varje år 12 000 personer i förtid på grund av rökning. Alla som röker skadas av sin rökning och rökningen har effekt på i stort sett alla kroppens organsystem, och det är en viktig orsak till folksjukdomar som kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), hjärt-kärlsjukdom och cancer. Tobaksrökning är den dominerande förebyggbara orsaken till ohälsa, sjukdom och för tidig död
(1).
Att aktivt stödja rökstopp är lika angeläget som att behandla högt blodtryck eller diabetes. Rökavvänjning är en av sjukvårdens mest kostnadseffektiva behandlingar. Ett rökstopp vid 30 års ålder förlänger livet med 10 år, för 50-åringar handlar det om 5-6 år, och oavsett ålder minskar risken för hjärt-kärlsjukdom samt många andra sjukdomar. Grundproblemet som gör det svårt att sluta är individens beroende.
Tobaksberoende
Tobaksberoendet är en kombination av faktorer som omfattar:
- fysiologiska mekanismer
- psykologiska mekanismer
- vana (överinlärda beteenden)
- sociala faktorer (omgivning, gruppåverkan).
Nikotin känns mer belönande när hjärnan vant sig vid substansen. Beroende föreligger när patienten uppfyller minst tre av följande sex kriterier:
- Stark önskan eller tvång att ta substansen.
- Toleransutveckling.
- Abstinensbesvär.
- Svårigheter att kontrollera konsumtionen.
- Avstår andra belönande aktiviteter till förmån för tobaksbruket.
- Fortsatt bruk av substansen trots kännedom om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats av eller förvärrats av substansen.
Samverkande faktorer
Utöver de farmakologiska effekterna utvecklas beroendet också via olika samverkande faktorer, såsom ärftliga anlag, sociala faktorer och inlärt beteende. Efter hand blir beteendet nästan automatiserat. Tobaksbruket kommer att associeras med en mängd olika situationer, tankar och känslor. Det upprätthålls av att användaren upplever belönande effekter av sitt bruk eller att negativa upplevelser och känslor upphör eller uteblir. Sådana effekter i kombination kan skapa ett starkt psykologiskt beroende.
Hos de personer som använder tobak/nikotin regelbundet är ett ”farmakologiskt” beroende vanligen sammanvävt med betydande psykologiska och sociala komponenter. Det finns också en social gradient i tobaksbruket, det vill säga de som lever i en socialt utsatt situation röker mest. I beroendevården röker 70-90 %.
Effekter av nikotin
Hos en person som röker cigarretter sker absorptionen av nikotin snabbt i lungorna. I varje cigarett finns 30–40 tillsatser som används för att öka attraktivitet och tillvänjning. Vid snusning, pip- och cigarrökning (utan halsbloss) sker absorptionen via munslemhinnan och regleras med produktens pH-värde. Sådan absorption tar några minuter och upplevs därför inte lika starkt.
Nikotin är en psykoaktiv drog, som hos personer med beroende ger en upplevelse av förändrat stämningsläge, ökad koncentrationsförmåga och ett tydligt välbefinnande. Nedbrytningen sker i levern och går relativt snabbt. Tillvänjning till nikotin skiljer sig farmakologiskt och beteendemässigt inte från heroin och kokain. Nikotinister blir beroende av ständig tillförsel för att undvika abstinens.
När individer använder nikotin initialt är det vanligt med illamående och yrsel, men kamratpåverkan får många att pröva tobak/nikotin igen.
Effekter på sikt
Efterhand brukar de obehagliga effekterna minska, i och med att tolerans uppstår, samtidigt som man erfar vissa positiva effekter som att man blir piggare, mer fokuserad eller lugnare. De positiva effekterna beror på att nikotin resulterar i ökad frisättning av vissa signalsubstanser främst dopamin. Tobaksbrukaren får en slags smekmånad då ”feströkning” är möjlig. Det tillfälliga bruket övergår snart till dagligt bruk och konsumtionen tilltar.
Hjärnan är plastisk och anpassar sig till det nya tillståndet genom att nedreglera den naturliga dopaminfrisättningen. Individen behöver därmed ha en cigarett, (snus eller annan tobak) tillgänglig för att uppleva stimulans. Bruket blir ofta kopplat till olika vanor, till exempel kan nöjet av att fiska utebli helt när man inte längre kan röka, använda e-cigaretter eller snusa. Den goda nyheten är att hjärnans naturliga dopaminutsöndring efterhand återhämtar sig när nikotintillförseln bryts. Nikotinet behövs inte längre, det kan vara roligt att fiska ändå!
Risker med nikotin under graviditet
Riskerna vid graviditet ökar vid användning av nikotin i alla former. Användningen leder bland annat till en:
- fördubbling av risken för plötslig spädbarnsdöd
- ökning av risken för missfall
- ökning av antalet missbildningar
- ökning av risken för prematur födsel.
Användning av nikotin minskar också fertiliteten (även för män).
Nikotin i olika former
Förutom cigaretter, pipa, cigarr och traditionellt brunt snus, finns många nya produkter som levererar nikotin, till exempel e-cigaretter, heat-not burn, nikotin-snus, och fler förväntas komma. Det är numera inte ovanligt att individer varierar sitt bruk av tobak- och nikotinprodukter så att de periodvis eller dagligen använder två eller fler produkter. Några former av nikotintillförsel:
Nikotinet i snusning ger på kort sikt:
- ökad puls
- förhöjt blodtryck
- stresspåslag.
Långsiktiga effekter av snusning ses i form av permanenta skador på tandköttet och en ökad risk för typ 2-diabetes. Dessutom finns en misstänkt koppling till cancer i
(1) (2):
- matstrupe
- magsäck
- bukspottkörtel
- ändtarm.
Studier har också visat att snusare hade högre dödlighet efter att cancersjukdom diagnosisterats. Ett samband mellan snusning och led och muskelskador har också påvisats
(3).
Bland snusare som insjuknat i hjärtinfarkt och stroke har en ökad dödlighet i dessa sjukdomar kunnat påvisas. Mortaliteten oavsett orsak är högre bland snusare (28 %) än bland personer som inte använder tobak
(4).
Snusanvändning vid graviditet ökar risken för till exempel:
- läppspalt
- käkspalt
- gomspalt
- för tidig födsel
- intrauterin fosterdöd.
Direkt forskning om nikotinsnus saknas, men det är välkänt att nikotinet i sig skapar sömnproblem
(5). Mycket talar för att nikotindelen i snuset är av stor betydelse för:
Vitt snus
Det vita snuset kallas ibland för tobaksfritt, vilket kan anses vara vilseledande. Även om produkterna inte innehåller något växtmaterial framställs nikotinet vanligen ur tobaksplantan. Hälsoriskerna med vitt snus är, liksom majoriteten av de skadliga effekterna på hälsan vid användning av traditionellt snus, kopplade till innehållet av nikotin.
Det vita snuset marknadsförs intensivt med tydlig inriktning mot unga personer. Det finns ”nybörjarprodukter” med låg nikotinhalt, och på nätet finns tips om hur man gradvis kan gå upp till starkare produkter för att få en större nikotinupplevelse.
Nikotin har stor inverkan på ungdomars risk för beroende av alkohol, opioider och andra substanser
(8) (9). De senaste åren har snusanvändningen bland unga kvinnor i Sverige ökat dramatiskt och i stort sett handlar det om vitt snus.
E-cigaretter förbränner inte tobak utan vid så kallad ”vejpning” förångas en vätska (e-vätska) som innehåller olika smaktillsatser och oftast även nikotin. Även smakämnena i e-cigaretter kan vara skadliga, och ämnen som är harmlösa vid oralt bruk, till exempel vanilj kan bli cytotoxiska i luftvägarna. Effekterna av upphettning, vilka nya föreningar som bildas samt hur dessa komplexa ämnen långsiktigt påverkar lungor och andra organ är till stor del okänt.
Det har kommit rapporter från USA om akuta mycket svåra skador på lungorna. Studier har visat att användning av e-cigaretter ger negativa effekter på hjärt-kärlsystemet
(10) (11).
E-cigaretten marknadsförs ibland som en metod för att sluta röka eller minska konsumtionen, men detta har svag evidens, och många blir brukare av både e-cigaretter och traditionella cigaretter. Användningen av E-cigaretter ökar bland unga och fungerar då som en inkörsport till tobaksberoende.
Användning av e-cigaretter för rökavvänjning rekommenderas inte av Socialstyrelsen
(12). Det finns inte heller några godkända e-cigarettläkemedel för rökavvänjning. Tobakslagens förbud om passiv rökning omfattar även e-cigarettanvändning.
Vattenpiprökning är mindre utforskad, men de studier som finns indikerar liknande hälsorisker som cigarrettrökning
(12) (13). Vattenpiprökning ger dock betydligt högre halter av kolmonoxid i blodet, och fall av akut kolmonoxidförgiftning har rapporterats
(14). Vattenpiprökning skapar också sidorök, vilket innebär att alla som befinner sig i samma rum som vattenpiprökaren kan komma till skada
(15).
De som utsätts för passiv rökning under en längre period kan drabbas av liknande hälsorisker som rökaren själv, även om risken är lägre. Det ökar risken för exempelvis hjärt-kärlsjukdom lungcancer och diabetes typ 2
(16). Barn är extra känsliga och kan till exempel få öroninflammation
(17), samt besvär och sjukdomar i luftvägar
(18). Det ökar även risken för plötslig spädbarnsdöd
(19).
Tobak och miljö
Miljöargument kan stimulera individens intresse för tobaksavvänjning, och detta är relevant för alla former av tobak, även för e-cigaretter och nikotinsnus, vilka också är produkter som förutsätter tobaksodling. Tobaksodling sker i stället för matproduktion, utarmar jordar, slukar vatten, skapar avskogning och i många fall barnarbete
(20).
Fimpen är det vanligaste skräpobjektet på jorden
(20). Cigarrettfiltren, som är gjorda av cellulosaacetat, det vill säga plast, skyddar ej hälsan men leder till en enorm kontamination av plast på hav och land
(21). Fimpar har länge varit det vanligaste skräpobjektet i Sverige men snuspåsar (av nylon) blir allt vanligare på gator och torg. Tyvärr är de också vanliga i våra avloppssystem.
E-cigaretter säljs numera ofta som engångsprodukter inklusive batteri och e-vätska för exempelvis 300 eller 800 puffar. På produkten anges att produkten ska lämnas på särskild avfallsdepot efter förbrukning. Vid (egen) förfrågan (2023) visade det sig att praktiskt taget inga sådana förpackningar hade lämnats in på kommunala återvinningsstationer. Det är således oklart var alla dessa batterier och giftiga kemikalier hamnar i slutändan.