Utredning
Syftet att utreda en patients alkoholkonsumtion är, liksom i alla konsultationer, att ge patienten bästa underlag för att kunna ta egna beslut om hälsa och sjukdom och i detta sammanhang således beslut om de egna alkoholvanorna. Att kombinera alla laboratorieprover och formulär med kliniskt omdöme är ett måste för att man ska kunna göra rimliga tolkningar av patientens alkoholkonsumtion.
Personer med alkoholproblem uppvisar inte alltid de klassiska psykosomatiska besvär som många associerar till alkoholproblem. Därtill är flertalet av de individer som visar upp sådana symtom inte alkoholberoende, utan man kan uppfatta dem som "riskbrukare" (se avsnitt ovan om riskbruk). All provtagning eller annan diagnostik förutsätter att patienten är delaktig och informerad om syftet.
Patientcentrerad strategi
Patienten uppmuntras till att själv testa effekter av minskad alkoholkonsumtion. Om en halvering av alkoholintaget leder till att hälsoproblemet, symtomet, det höga blodtrycket eller det avvikande laboratorievärdet påverkas till det bättre, försvinner eller normaliseras har patienten sannolikt haft ett riskbruk. Samtidigt har patienten fått ett underlag för att ändra på sitt alkoholintag.
Fördelar
-
Metoden relaterar till patientens livsstil i stället för att relatera till skadligt bruk av alkohol eller till beroende.
-
Metoden är inte moraliserande.
-
Metoden är oberoende av alkoholanamnes.
-
Patienten blir involverad i läkarens övervägande om alkohol som möjlig orsak till det aktuella hälsoproblemet.
-
Patienten blir aktivt involverad i att fatta egna beslut.
Nackdel
- Patienten kan ha en riskabel alkoholkonsumtion utan att denna för närvarande ger hälsoproblem, symtom eller avvikande laboratorievärden.
Patientcentrerad intervention vid riskbruk
Nedan följer en kort beskrivning av patientcentrerad intervention vid riskbruk, vilket är en samtalsmetod som rymmer både diagnostik och behandling.
-
Förhållningssättet ska vara vänligt och empatiskt, lyssnande och icke-konfrontativt. Det saknas vetenskapligt stöd för konfrontativa metoder. Metoden bör syfta till en gemensam förståelse och terapeutisk allians i uppgiften att ge bästa underlag för patienten att själv fatta beslut om sin alkoholkonsumtion.
-
Förklara varför frågor om alkohol ställs och beskriv den möjliga kopplingen mellan patientens hälsoproblem och alkohol.
-
Klargör patientens tankar och oro om hälsoproblemet. Överväg, tillsammans med patienten, om alkohol är en möjlig orsak till hälsoproblemet. Ställ en öppen fråga såsom "Hur ser dina alkoholvanor ut i dagsläget?"
-
Förklara att olika individer kan ha olika känslighet för alkohol och kan reagera med förhöjt blodtryck, sömnsvårigheter eller förhöjda laboratoriemarkörer och så vidare.
-
Om patienten kan se ett möjligt samband och vill pröva om detta samband gäller kan läkaren råda patienten att halvera eller minska sin alkoholkonsumtion under en 3-veckorsperiod för att se om symtomet, hälsoproblemet, blodtrycket eller laboratoriemarkören förbättras eller försvinner. Vid uppföljning diskuteras detta.
Samtalsmetodens fördel är att den gör läkaren och patienten oberoende av en exakt alkoholanamnes samt gör det uppenbart att läkaren inte frågar om alkohol i tron att patienten är "alkoholist".
Det är en fördel om man kan få fram en någorlunda exakt bild av alkoholintaget varje vecka, såväl mängd som frekvens, samt i vilka situationer konsumtionen förekommer. Fördelen med metoden är att den är klargörande förutsatt att patienten uppger verklig konsumtion. Frågor om alkohol är inte motiverade vid alla besök. Man bör ställa frågorna när det finns en klinisk relevans för att utforska alkoholvanorna. En sådan klinisk relevans kan dock finnas vid en stor andel av alla besök, eftersom alkohol påverkar ett stort antal sjukdomstillstånd. Man kan klargöra den kliniska relevansen för patienten som en förklaring till att man ställer frågorna om alkohol.
Rutinmässig alkoholanamnes utan mening för patienten kan ge upphov till falskt negativa svar som kan vara svårt för patienten att korrigera. En läkare som fått en falskt negativ alkoholanamnes riskerar dessutom att släppa vidare differentialdiagnostiskt tänkande runt alkohol.
Patienten uppmanas att föra bok över sin alkoholkonsumtion, till exempel med hjälp av en almanacka. Det understryker betydelsen av att ansvaret för behandlingen ligger hos patienten själv.
AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)
(6). AUDIT är ett screeningformulär som används över hela världen för att identifiera patienter med riskbruk av alkohol. AUDIT mäter både konsumtion och problem. AUDIT-formuläret finns tillgängligt via Socialstyrelsen. Även AUDIT-C är vanlig i vården och innefattar de tre första frågorna i AUDIT som alla är frågor om konsumtion. AUDIT-C har visat sig korrelera mycket väl med hela AUDIT.
AUDIT har i vetenskapliga undersökningar en sensitivitet (känslighet) på omkring 80 % för alkoholproblem (skadligt bruk eller beroende).
Laboratorieprover kan utgöra ett stöd och hjälp i diagnostiken av riskbruk av alkohol. Eftersom alla prover är behäftade med felkällor och tolkningssvårigheter kan man i regel inte använda proverna på ett meningsfullt sätt utan tillgång till anamnestiska data och inom ramen för en fungerande relation mellan läkare och patient.
Om det finns ett samförstånd mellan läkare och patient om samband mellan de aktuella hälsoproblemen och alkoholkonsumtionen kan däremot upprepad provtagning vara värdefull för att ge stöd åt patienten i försöken att minska alkoholkonsumtionen (biofeedback). Biokemiska markörer bör alltså främst användas som ett hjälpmedel för att komplettera den anamnestiska informationen.
Något som begränsar värdet av de biokemiska markörerna som screeningmetod är att sensitiviteten bland symtomfria riskkonsumenter är låg. Framför allt handlar det om en begränsning i värdet av patientens leverprover och MCV. Mellan 15 % och 35 % av riskkonsumenterna får förhöjda värden. Sensitiviteten är också låg för CDT särskilt hos kvinnor. Däremot är sensitiviteten, liksom specificiteten, högre för PEth.
GT mäter leverpåverkan av alkohol. En alkoholbetingad förhöjning av GT normaliseras efter 3–6 veckors nykterhet. Provet har dock låg specificitet vilket innebär hög andel falskt positiva värden – alltså GT-förhöjningar som inte är orsakade av alkohol. Hos män har förhöjt GT i en tredjedel av fallen en annan bakgrund än alkohol. Hos kvinnor bedöms mer än varannan GT-förhöjning vara falskt positiv (inte alkoholorsakad).
Vanliga orsaker till förhöjda GT-värden är:
- graviditet
- kraftig övervikt
- diabetes
- inflammatorisk tarmsjukdom.
Även regelbunden användning av följande kan ge GT-förhöjningar:
- vissa naturläkemedel/örtteer
- antidepressiva
- p-piller
- antiepileptika
- antikoagulantia.
GT-provet har också låg sensitivitet (känslighet). En stor andel högkonsumenter har således normala GT-värden (falskt negativa provsvar). Det finns alltså ingen möjlighet att enbart utifrån ett normalt GT-värde dra slutsatsen att en person inte har en riskabelt hög alkoholkonsumtion.
ASAT (aspartataminotransferas) är också ett leverenzymprov som kan bli förhöjt på grund av hög alkoholkonsumtion. Värdet normaliseras efter 1–2 alkoholfria veckor. Förhöjda värden brukar inte förekomma efter kortvariga, enstaka berusningstillfällen. Sensitiviteten är låg. Omkring hälften av alla individer med etablerad alkoholproblematik har normala ASAT-värden. Även specificiteten är låg, med hög andel falskt positiva provsvar.
ALAT (alaninaminotransferas) anses inte vara så känslig för alkohol. Däremot kan fetma vara en vanlig orsak till förhöjda ALAT-värden, liksom användning av flera olika läkemedel, till exempel antibiotika, antiepileptika, statiner och icke-steroida anti-inflammatoriska medel (NSAID). Se även kapitlet Leversjukdomar.
Ett alkoholbetingat förhöjt MCV-värde (Mean Corpuscular Volume) beror på alkoholens effekt på de röda blodkropparnas utveckling i benmärgen. MCV har dock låg sensitivitet. Förhöjda MCV-värden brukar inte ses om det enbart rör sig om måttligt förhöjd alkoholkonsumtion.
Specificiteten är låg eftersom rökning, hematologiska sjukdomar samt olika typer av medicinering också kan ge MCV-förändringar.
Ett problem när det kommer till värderingen av MCV i samband med alkohol är att det krävs lång tids alkoholfrihet, 2–6 månader, innan en alkoholbetingad MCV-förhöjning normaliseras.
CDT är en biokemisk alkoholmarkör med relativt hög specificitet. Förhöjda CDT-värden beror med stor sannolikhet på alkohol. Ett stort problem med CDT är dock dess låga sensitivitet för riskbruk där många får negativa provsvar. Det krävs ofta en hög och regelbunden alkoholkonsumtion på minst 5 standardglas/dag (vilket motsvarar 60 cl vin, 5 flaskor starköl eller 20 cl starksprit) under minst 10 dagar för att ge ett förhöjt värde.
En måttligt förhöjd alkoholkonsumtion, eller ett sporadiskt berusningsdrickande, brukar däremot inte ge utslag i CDT-värdet. CDT normaliseras efter 2–4 veckors alkoholfrihet.
PEth är ett samlingsnamn för en grupp fosfolipider som bildas från membranmolekylen fosfatidylkolin och etanol. PEth bildas endast i närvaro av etanol varför PEth-koncentrationen i blodprov (helblod) utnyttjas som en specifik alkoholmarkör. PEth kan användas för att skilja mellan total alkoholfrihet (inget PEth) och alkoholkonsumtion (något PEth) exempelvis vid behandlingsuppföljning. Markören anses avspegla konsumtion under de senaste veckorna till månaden. Efter en nationell harmonisering mäts endast PEth-formen 16:0/18:1.
Andra alkoholmarkörer med hög specificitet är 5-HTOL, U-etylglukuronid och U-etylsulfat som främst används för att påvisa intag som skett under de senaste dygnen. En annan specifik markör för att påvisa aktuellt intag är alkohol i utandningsluft.