Läkemedelsbehandling av alkoholberoende
Eftersom alkoholberoende är ett specifikt sjukdomstillstånd krävs en riktad behandling mot beroendet. Alkoholberoende är ofta en kronisk sjukdom, som kräver ett långtidsperspektiv både avseende behandlingsinsatser och utvärdering av effekterna. Akamprosat, naltrexon, nalmefen och disulfiram är läkemedel för långtidsbehandling av alkoholberoende.
Forskningen har visat att behandlingseffekterna vid alkoholberoende är goda då man jämför med behandling av andra kroniska sjukdomar som hypertoni, typ 2-diabetes och astma. Även följsamheten i behandlingen är i nivå med följsamheten vid behandling av dessa sjukdomar.
Alkoholberoende är ett specifikt sjukdomstillstånd. Psykosocial behandling som inte fokuserar på alkoholberoendet, saknar effekt. Antidepressiv behandling av patienter med alkoholberoende har effekter på depressionen, men inte på alkoholberoendet. Behandling med ångestdämpande läkemedel har inte heller någon effekt på beroendet. Långtidsbehandling med bensodiazepiner (och besläktade sömnmedel) är nästan alltid kontraindicerad vid alkoholberoende och bör alltid handläggas inom den specialiserade beroendevården.
Vid behandling av patienter med psykisk störning och skadligt bruk måste såväl det skadliga bruket som den psykiska störningen och andra livsproblem, till exempel hemlöshet, behandlas samtidigt.
Farmakologisk långtidsbehandling av alkoholberoende
Akamprosat och naltrexon har likvärdiga effekter mot alkoholberoende
(3). Även disulfiram, som utlöser illamående och obehag vid alkoholkonsumtion, har dokumenterad effekt men med något sämre grad av dokumentation. Biverkningsprofilen för disulfiram ställer större krav på uppföljning med laboratoriediagnostik (leverprover) än för akamprosat och naltrexon. Se även faktaruta 2, nedan. Interaktioner med andra läkemedel är sällan något problem. Varken akamprosat, naltrexon eller disulfiram är beroendeframkallande. För specifik information se respektive läkemedels produktresumé.
Läkemedel mot alkoholberoende (akamprosat, naltrexon) har hög grad av evidens
(7). Disulfiram har en något lägre grad av evidens. Akamprosat och naltrexon får anses som förstahandspreparat och kan med fördel förskrivas inom primärvård eller företagshälsovård. Akamprosat och naltrexon har likvärdig effekt, med få biverkningar och kan kombineras. Läkemedlen är heller inte beroendeframkallande.
Läkemedelsbehandlingen med dessa läkemedel bör ses som att man prövar sig fram. Om inte det första läkemedlet har effekt går man över till det andra då effekten av dessa läkemedel kan variera. Ungefär en tredjedel av patienterna får god effekt av såväl naltrexon som akamprosat, med minskad intensivkonsumtion respektive färre återfall i alkoholkonsumtion.
En tredjedel av patienterna får en viss effekt och klinisk praxis talar då för att göra en ytterligare dosökning, även om denna användning i vissa fall räknas som off-label. Således kan det löna sig att öka dosen för naltrexon från 50 mg dagligen upp till 100 mg dagligen och för akamprosat från de rekommenderade 2 gram per dag till 3 gram per dag för män eller vid vikt över 60 kg, alternativt från 1,3 gram per dag till 2 gram per dag för kvinnor eller vid vikt under 60 kg.
Alkoholberoende är ofta en kronisk sjukdom, som kräver ett långtidsperspektiv både avseende behandlingsinsatser och utvärdering av effekterna. Liksom vid vissa andra psykiatriska tillstånd kan samverkan mellan sjukvård och socialtjänst vara betydelsefullt.
-
Inled med alkoholfrihet och, vid behov, abstinensbehandling. Patienter som vill minska sin konsumtion, har en hög risknivå för fortsatt drickande och som inte har behov av abstinensbehandling kan använda naltrexon eller nalmefen.
-
Låt patienten sätta konkreta mål. Total alkoholfrihet? Kontrollerat drickande?
-
Starta medicineringen, erbjud uppföljning. Korta återbesök med fokus på alkoholkonsumtionen och eventuella laboratoriemarkörer. Ge konkreta råd och stöd.
-
Utvärdera efter 1–2 månader.
Verkningsmekanismen är endast delvis känd, men är sannolikt relaterad till blockad av NMDA-receptorer (N-metyl-D-aspartat-receptorer) i hjärnans belöningssystem (det mesolimbiska dopaminsystemet och därtill hörande hjärnregioner). Akamprosat finns som enterotablett med styrkan 333 mg, och doseringen är avhängig av patientens kroppsvikt. Vid en kroppsvikt över 60 kg ger man 2+2+2. Klinisk erfarenhet talar för att följsamheten kan öka om man ger 3+0+3. Om kroppsvikten är under 60 kg ges 2+0+2.
Akamprosat har i kliniska prövningar ökat antalet alkoholfria dagar under behandlingen
(3). Även antalet patienter som förblir alkoholfria ökar med minst 10 procentenheter. Denna effekt är stabil, det vill säga antalet alkoholfria dagar är fler i den grupp som erhållit akamprosat jämfört med placebo även ett år efter att behandlingen upphört.
Behandling med akamprosat rekommenderas ske i kombination med samtalsbehandling. Ett exempel kan vara att erbjuda upprepade återbesök hos sjuksköterska eller kurator, där man kan kombinera uppföljning av behandlingseffekten med strukturerade behandlingsprogram, exempelvis kognitiv beteendeterapi (KBT) eller 12-stegsbehandling.
Den vanligaste biverkningen är lös avföring och flatulens. Om patienten uppvisar sådana symtom kan man justera dosen nedåt eller dela upp dosen på flera tillfällen. Försiktighet krävs vid nedsatt njurfunktion. Den behandlingstid som studerats i kliniska prövningar är 6–12 månader. Det finns inga studier av längre tids användning, men detta förekommer i praktiken. Interaktioner med andra läkemedel är sällan något problem. För mer information se läkemedlets produktresumé.
Naltrexon är en oselektiv opioidantagonist (släkt med naloxon). Naltrexon ger ett minskat sug när man exponeras för situationer eller tankar som hänger samman med alkohol, dels minskat merbegär (suget efter mer alkohol då man druckit första glaset). Även om det inte är en godkänd indikation kan naltrexon också tas vid behov inför kända risksituationer. Tabletten kan tas de dagar då man avser att dricka, eller 1-2 timmar före ett dryckestillfälle. Dessa effekter är sannolikt relaterade till blockad av opioidreceptorer i hjärnans belöningssystem. Naltrexon har oral biotillgänglighet och lång halveringstid (13 timmar för den aktiva metaboliten). Detta gör att naltrexon kan doseras 1 gång dagligen. Doseringen är 1 tablett på 50 mg per dag.
Naltrexon ökar andelen alkoholfria dagar och minskar andelen dagar med intensivkonsumtion
(3). För de patienter som väljer att dricka kan naltrexon minska risken för återfall i tunga alkoholperioder. Naltrexon ges som tilläggsbehandling inom ramen för ett program som också kan innefatta strukturerad samtalsbehandling som fokuserar på alkoholproblemet; detta ökar sannolikt effekten av naltrexon ytterligare.
De vanligaste biverkningarna är illamående och magsmärtor, men de är övergående. För att så långt som möjligt reducera risken för sådana biverkningar kan man överväga att inleda behandlingen med ¼ tablett under 3 dagar, även om denna dos är lägre än den som anges i produktresumén och exakt dosering inte kan säkerställas om tabletten delas i flera delar än avsett. Sedan ökar man till en halv tablett under 3 dagar och går därefter upp till en tablett dagligen. Leverfunktionstest med aspartataminotransferas (ALAT), aspartataminotransferas (ASAT), alkaliska fosfataser (ALP) och protrombinkomplex (PK) bör göras före och under behandling, efter två veckor. Försiktighet krävs vid levervärden >3 gånger referensvärdet.
Ge inte naltrexon till patienter som står på opioidanalgetika (inklusive läkemedel innehållande kodein), eftersom den analgetiska effekten då blockeras och patienten riskerar att utveckla akut opioidabstinens. Abstinensen är obehaglig men sällan farlig. I tveksamma fall, ta urinprov för narkotikatest.
Nalmefen är en opioidantagonist vars egenskaper till viss del liknar naltrexons, men där nalmefen har en mer uttalad verkan på kappareceptorerna. Indikationen är reduktion av alkoholkonsumtion hos vuxna patienter med alkoholberoende med en hög risknivå (för alkoholberoende) utan fysiska abstinenssymtom och som inte fordrar omedelbar avgiftning. Det finns ett krav på att behandlingen ska innefatta psykosocialt stöd.
Nalmefen ska tas vid behov när patienten upplever en ökad risk för att dricka alkohol. Doseringen är en tablett 1–2 timmar före den förväntade tidpunkten för alkoholkonsumtion. Om patienten har börjat dricka utan att ta nalmefen är rekommendationen att ändå ta en tablett så snart som möjligt. Tabletterna kan inte delas. Nalmefen ingår inte i högkostnadsskyddet för läkemedel.
Biverkningarna liknar dem för naltrexon. I likhet med naltrexon motverkar nalmefen effekten av opioida agonister, till exempel morfinliknande analgetika, inklusive metadon, och kan utlösa akut opioidabstinens om patienten tar sådana läkemedel.
Disulfiram hämmar nedbrytningen av acetaldehyd och leder till kroppsligt obehag i samband med alkoholintag.
Följsamheten till given ordination varierar, i likhet med andra läkemedel. Krav på övervakat intag leder dock ofta till att patienter avstår från att ta detta läkemedel och ibland till att man undviker beroendevård. Bäst effekt uppnås troligen om man kan nå en överenskommelse med patienten att medicinen tas i närvaro av exempelvis en partner eller arbetsledare. Om sådana upplägg inte är möjliga är det dock bättre att ändå skriva ut läkemedlet jämfört med utebliven disulfirambehandling. Subkutan implantation av så kallade disulfiramkapslar saknar helt effekt i jämförelse med placebo.
Doseringen är individuell, men vanlig dosering är 1 tablett på 200 mg per dag eller 400 mg 2–3 gånger per vecka. För mer information se produktresumé.
Disulfiram i kombination med alkohol kan ge:
- kraftig ansiktsrodnad
- känsla av andnöd
- hjärtklappning
- pulserande huvudvärk
- illamående
- uppkastningar.
Om en individ har intagit stora mängder alkohol kan blodtrycksfall förekomma med svimning och risk för kollaps. För patienter i underhållsbehandling med disulfiram kan intag av alkohol medföra en typisk reaktion redan inom 5–10 minuter. Det finns inte någon specifik antidot för behandling av kraftig disulfiramreaktion varför behandlingen måste vara symtomatisk.
Vanliga biverkningar är:
- dåsighet
- huvudvärk
- illamående
- olika mag-tarmbesvär.
Man bör bestämma koagulationsfaktorer, aminotransferaser och alkaliska fosfataser vid följande tre tillfällen:
- innan behandling påbörjas
- efter 4 veckors behandling
- vid klinisk misstanke om leverpåverkan.
Om värdena överstiger det övre referensvärdet ska man göra ytterligare kontroller med 2–3 veckors intervall. Om värdet av ALAT eller ASAT stiger över 3 gånger det övre referensvärdet ska man sätta ut läkemedlet. I mycket sällsynta fall kan leverskada uppkomma. Sådan leverskada är svår att upptäcka i tid genom enbart provtagning. Därför bör man uppmärksamma patienten om att det är viktigt att snabbt höra av sig vid kända leversymtom såsom mörk urin, ömhet under höger revbensbåge och gula ögonvitor, eller vid mer uttalad ikterus.
Kontraindikationer
Man bör undvika behandling med disulfiram för patienter med svår hjärtsjukdom, samt för patienter med kognitiv svikt eller demens.
Behandlingstid med läkemedel mot alkoholberoende
Behandlingen kan sättas in direkt när patienten har avslutat sin abstinensbehandling och är alkoholfri. Akamprosat och naltrexon kan även sättas in under pågående konsumtion när patienten är motiverad för detta. Insättning av disulfiram förutsätter alkoholfrihet.
Behandlingstiden kan vara lång men det finns inga studier av användning under längre tid än 12 månader. Många patienter väljer att göra ett uppehåll i medicineringen efter något år, men återkommer ofta efter att de på nytt har tappat kontrollen över drickandet och då upplever att läkemedlet, med facit i hand, hade gynnsamma effekter (detta gäller disulfiram, naltrexon och akamprosat).
Kombinationsbehandling
Dokumentationen för kombination av läkemedel mot alkoholberoende är begränsad
(1). Kombinationen av naltrexon och akamprosat har i studier visats vara säker och vältolererad, men dokumentationen är inte entydig när det kommer till vinster av kombinationsbehandlingen jämfört med behandling med de enskilda läkemedlen.