Behandling av alkoholabstinens
Akut alkoholabstinens är ett allvarligt tillstånd som kan leda till svåra komplikationer, främst krampanfall, delirium tremens (DT) och dödsfall. Behandling av alkoholabstinens syftar i första hand till att förhindra komplikationer, främst abstinenskramper och delirium tremens.
Effekten av tidigt insatt behandling är god och väldokumenterad
(7). Riskfaktorer för svår abstinens är:
- puls >120 slag/minut
- tidigare abstinenskramper eller delirium
- högt och långvarigt alkoholintag (tumregel: 70 cl sprit per dag i 2 veckor)
- feber
- urinvägsinfektion
- pneumoni
- skalltrauma eller annat svårt trauma
- blandberoende
- vätske- och näringsbrist.
Behandling av alkoholabstinens syftar i första hand till att förhindra komplikationer, främst abstinenskramper och delirium tremens. Tidigt insatt behandling minskar risken för komplicerad abstinens. Svår abstinens ska behandlas farmakologiskt, i normalfallet med bensodiazepiner
(8) (9). Lättare abstinens kan behandlas polikliniskt.
Även i öppenvård bör bensodiazepiner ses som förstahandspreparat, och alltid när patienten har riskfaktorer för komplicerad abstinens.
Substitutionsbehandling med tiamin
Patienter som inkommer till sjukhus med alkoholabstinens ska bedömas strax efter ankomst. Substitutionsbehandling med tiamin (vitamin B1) minskar risken för neurologiska komplikationer, framför allt Wernicke–Korsakoffs syndrom, som kan ge svår invaliditet i form av minnesstörning och motoriska rubbningar. Ge alltid tiamin innan patienten serveras kolhydrater i form av saft, mjölk etcetera, se faktaruta 3 samt avsnitt Principer för läkemedelsbehandling vid olika grader av abstinens.
-
Sträva efter att alltid ge tiamin (vitamin B1) till patienten, även om patienten med riskfylld hög alkoholkonsumtion, skadligt bruk eller beroende inte är motiverad till behandling. Risken är annars stor för tiaminbristkomplikationer som neuropati och Wernicke–Korsakoffs syndrom.
-
Ge tiamin frikostigt, oavsett om det gäller vid abstinensbehandling eller till en patient som inte kan bryta sitt alkoholintag. Ge tiamin parenteralt då tiamin i tablettform anses ha mycket dålig biotillgänglighet hos patienter som haft en hög alkoholkonsumtion.
-
När tiamin ges är det alltid viktigt att ge tiamin innan patienten serveras kolhydrater i form av saft, mjölk etcetera.
Evidensläget är osäkert när det gäller hur länge tiamintillförseln ska pågå och i vilka doser, men sambandet mellan tiaminbrist och Wernicke–Korsakoff är helt säkerställt. Beprövad erfarenhet visar att det behövs höga doser tiamin för att förebygga detta mycket allvarliga och invalidiserande tillstånd.
Den orala biotillgängligheten av tiamin varierar, och kan vara nedsatt till följd av långvarigt, skadligt bruk av alkohol. Det är därför av yttersta vikt att somatiskt nedgångna patienter, men även till synes välnutrierade patienter som konsumerat stora mängder alkohol under lång tid, ges stora doser tiamin parenteralt för att återställa vävnadskoncentrationen av detta viktiga vitamin. Oral tillförsel av multi-B-vitaminpreparat som innehåller tiamin rekommenderas som underhållsbehandling till patienter med dålig nutritionsstatus och långvarigt, recidiverande skadligt bruk, men kan inte ersätta den inledande parenterala tillförseln. Se vidare i avsnitt Principer för läkemedelsbehandling vid olika grader av abstinens.
Bensodiazepiner och antiepileptika
Behandling med bensodiazepiner minskar risken för delirium och krampanfall. Tillägg av ett antiepileptiskt preparat utöver bensodiazepiner ger ingen ytterligare minskning av risken för abstinenskramper jämfört med enbart bensodiazepiner. Om inga riskfaktorer föreligger kan abstinensen ofta behandlas i öppen vård. Samma behandlingsprinciper gäller som i sluten vård, inklusive tiamin som bör ges parenteralt. Behandling med enbart antiepileptika (karbamazepin) har inte samma evidens som bensodiazepiner.
Principer för läkemedelsbehandling vid olika grader av abstinens
Doseringen som anges här ska endast ses som exempel och kan variera mellan individer.
En viktig sak att tänka på vid tiaminbehandling är att alltid ge tiamin innan patienten får kolhydrater i form av saft, mjölk etcetera.
Svår abstinens karaktäriseras av en rad riskfaktorer: tidigare abstinenskramper, tidigare delirium tremens, puls >120 slag/minut, infektion (pneumoni, urinvägsinfektion), feber, trauma (till exempel fraktur) samt aktuella abstinenskramper eller delirium tremens. I dessa fall ska patienten vårdas inom heldygnsvården.
För att uppnå effekt utan dröjsmål är det angeläget att behandlingen kommer igång snabbt och att de läkemedel och doser som beskrivs nedan upprepas med korta intervall.
Delirium tremens är en klinisk diagnos. För att kunna ställa diagnosen ska patienten under längre tid ha intagit stora mängder alkohol (alternativt bensodiazepiner). Ofta, men inte alltid, finns vegetativa symtom i form av takykardi, svettning, tremor och förhöjt blodtryck. Hallucinationer (oftast auditiva) brukar vara tecken på ett hotande delirium ("predelirium"). När förvirring inträder är deliriet ett faktum. Det är inte ovanligt att delirium utvecklas först några dygn efter att patienten nyktrat till.
Tiamin
Diagnosen Wernickes encefalopati ställs på de kliniska fynden, med den klassiska triaden:
- ögonmotorikstörning
- cerebellär ataxi
- konfusion.
Endast cirka 10 procent av patienterna uppvisar den fulla triaden. Därför bör diagnosen Wernickes encefalopati misstänkas och behandling inledas även om patienten endast uppvisar ett av symptomen.
När det gäller konfusion behöver man efterforska om den är nytillkommen. Att enbart undersöka orienteringsgrad är inte tillräckligt, utan det man behöver göra är en samlad bedömning inklusive beteendeobservationen. Fråga gärna omvårdnadspersonalen om deras observationer av patienten.
Profylaktisk behandling av riskpatient:
I förebyggande syfte kan man erbjuda patienter med mer än 3 dygns alkoholkonsumtion en engångsdos tiamin 100 mg intramuskulärt (i.m). Patienter som ordineras behandling för alkoholabstinens, i öppen eller sluten vård, bör ordineras tiamin 100 mg i.m. en gång dagligen i totalt 3 dygn. Produktresuméerna för tiamin anger en högre dosering. Man bör ge tiamin omedelbart, även under alkoholpåverkan, och det ska ske före intag av kolhydrater.
Behandling vid misstanke om akut Wernickes encefalopati:
Den forskning som finns ger inte underlag för en evidensbaserad farmakologisk behandlingsstrategi. Den kliniska erfarenhet som presenteras i litteraturen lyfter dock fram tre problem vid behandling av tiaminbrist: tiamin ges i alltför liten dos, det ges för sent eller på felaktigt sätt. Det råder dock konsensus inom professionen om att Wernickes encefalopati ska behandlas akut med tiamin. Sedan lång tid tillbaka använder landets största beroendekliniker följande behandlingsschema, vilket representerar beprövad erfarenhet:
För att behandla en fulminant Wernicke-encefalopati ges tiamin 300 mg x 3 dagligen intravenöst, i minst 3 dygn beroende på patientens näringsstatus. Man bör se den föreslagna doseringen som ett minimum, och produktresuméerna för tiamin anger ännu högre doser. Hypomagnesemi bör korrigeras.
Om inte enbart tiamin finns att tillgå kan intramuskulär tillförsel av tiamin alternativt ske med kombinationspreparat, exempelvis injektionsvätska som innehåller både tiamin, vitamin B6 och vitamin B12. En sådan ampull på 3 ml kan förutom 100 mg tiamin emellertid även innehålla 100 mg pyridoxin (vitamin B6) och 1 mg cyanokobalamin (vitamin B12) vilket man därför bör beakta om höga doser av tiamin behöver ges.
Bensodiazepiner
Oxazepam 25–50 mg peroralt. Ge ytterligare 50–100 mg oxazepam om pulsen inte sjunker inom en timme.
Målet för behandlingen är att minska abstinenssymptomen. I regel är det önskvärt att pulsen sjunker under 100 slag per minut. Hög puls kan emellertid bero på flera andra orsaker än abstinens, exempelvis förmaksflimmer, hypovolemi, infektion och annat. Om behandlingen leder till tydligt minskad tremor, minskad svettning och att patienten blir tydligt sederad kan man bedöma effekten som tillfredsställande även om pulsen inte nämnvärt har påverkats. Det är helhetsbilden av abstinensen som ska bedömas.
Om man bedömer effekten som otillräcklig bör man övergå till parenteral behandling: ge 20 mg diazepam som en långsam intravenös injektion. Viktigt att notera här är att man inte får fördröja sådan behandling. Om pulsen inte sjunkit inom 20–30 minuter ges ytterligare injektion med diazepam 40 mg intravenöst. Upprepa tills patienten somnar. Om totaldosen av bensodiazepiner överskrider 400-500 mg diazepamekvivalenter utan tillräcklig effekt bör man konsultera narkosjour/intensivvårdsavdelning (IVA).
Lorazepam i injektionsform är godkänt för dels premedicinering, dels symtomlindrande behandling vid ångestsjukdomar och spänningar hos patienter som inte kan ta läkemedel oralt. Några specialiserade kliniker i landet använder preparatet också off-label vid delirium tremens, framför allt när diazepam inte ger önskad effekt. Lorazepam behöver ges med avsevärt kortare intervall än diazepam, eftersom det är mer kortverkande och saknar långlivade metaboliter.
Klometiazol bör endast användas vid enheter som har stor vana vid detta läkemedel eftersom det kan ge andningsdepression och slemsekretion i luftvägarna. Detta ställer krav på övervakning av respiration och medvetandegrad.
Ett abstinenstillstånd kan ses som medelsvårt om peroral behandling behöver pågå under flera dagar upp till en vecka men tillståndet inte fordrar sjukhusvård och parenteral behandling med bensodiazepiner. Även om det föreligger riskfaktorer för abstinenskramper och/eller delirium kan tillståndet ofta behandlas i öppenvård (psykiatrisk öppenvård eller beroendeöppenvård).
Tiamin
Man bör alltid ge tiamin parenteralt. För preparat och doser se avsnittet ”svår abstinens”.
Bensodiazepiner
Oxazepam i nedtrappningsschema. Startdosen är alltid individuell. Ge exempelvis 30 mg oxazepam peroralt. Om detta ger en tillfredsställande minskning av hjärtfrekvens, tremor och illamående fortsätt med 30 mg 4 gånger/dag (dagsdos 120 mg). Minska med 30 mg/dag beroende på symtomen.
Zopiklon 7,5 mg, 1 tablett till natten mot sömnstörning. Zopiklon tillhör gruppen z-läkemedel som är besläktade med bensodiazepiner.
Lätt abstinens med oro och sömnproblem som dominerande symtom behandlas i öppenvård (psykiatrisk öppenvård, beroendeöppenvård eller primärvård).
Tidigare abstinenskramper innebär att man i princip bör behandla patienten med bensodiazepiner, men om detta av olika skäl inte anses lämpligt kan man som alternativ överväga att behandla med alimemazin i kombination med karbamazepin. En god sömn på minst 5 timmar är bästa garanten mot att allvarligare abstinens utvecklas. Under de första dygnen av lätt abstinens krävs daglig uppföljning med delning av medicin och med kontroll av blodalkoholhalt, puls, blodtryck och aptit.
Tiamin
Tiamin ska vid lätt abstinens ges parenteralt.
För preparat och doser se ”Svår abstinens”. Om patienten inte har möjlighet att komma på återbesök och få upprepade doser av parenteralt tiamin ges peroralt multi-B-vitaminpreparat som innehåller tiamin enligt doseringsanvisningar i produktresuméerna.
Bensodiazepiner
Oxazepam, exempelvis 10 mg 2 tabletter 4 gånger/dag. Minska med 20 mg/dag.
Antihistaminer
Propiomazin 25 mg, 2 tabletter till natten mot sömnstörning.