Resistenta bakterier

Extended-spectrum beta‍-‍lactamases (ESBL)‍-‍bildande tarmbakterier producerar ett enzym som bryter ner penicilliner och cefalosporiner. ESBL‍-‍producerande bakterier tillhör gruppen Enterobacterales. De vanligast förekommande är Escherichia coli (E.coli) )och Klebsiella pneumoniae.

Även många andra tarmbakterier kan vara ESBL‍-‍producerande, såsom:

• Proteus spp
• Salmonella spp
• Shigella spp.

Gramnegativa bakterier som inte tillhör Enterobacterales kan också producera ESBL.

Hos en stor andel av ESBL‍-‍producerande bakterier förekommer samtidig resistens mot:

• aminoglykosider
• trimetoprim-sulfametoxazol
• kinoloner.

Däremot är fortfarande karbapenemer nästan alltid effektiva och rekommenderas vid allvarliga infektioner.

Andelen ESBL‍-‍positiva E. coli‍-‍isolat i blododlingar har nästan fördubblats de senaste femton åren och utgör idag cirka sju procent, med en liten avmattning under covid-pandemin i början av 2020‍-‍talet 

.

ESBL-producerande bakterier kan orsaka utbrott på sjukhus. Vid sådana utbrott blir behandling av tillstånd såsom febril urinvägsinfektion (UVI) problematisk, eftersom tillståndet kanske inte kan behandlas med perorala antibiotika.

En hög andel av ESBL‍-‍producerande bakterier är dock fortsatt känsliga för båda förstahandspreparaten vid nedre UVI/cystit: pivmecillinam och nitrofurantoin. Det som främst driver selektion av ESBL‍-‍producerande bakterier är användning av cefalosporiner och kinoloner.

Vissa typer av Extended‍-‍spectrum beta‍-‍lactamases (ESBL)‍-‍bildande tarmbakterier är resistenta även mot karbapenemer (ESBL‍-‍CARBA). Det gör behandlingsalternativen ytterst begränsade.

Den första karbapenemresistenta Klebsiella pneumoniae i världen rapporterades 1994 och första fallet i Sverige noterades 2005.

ESBL-CARBA förekommer hos tarmbakterierna Escherichia coli (E. coli) och Klebsiella, och även hos omgivningsbakterier, som till exempel Pseudomonas aerginosa och Acinetobacter baumannii. Enterobacterales som bildar ESBL‍-‍CARBA är fortsatt ovanligt i Sverige men antalet fall ökar 

. Majoriteten av isolaten som upptäcks finns hos patienter som kommit i kontakt med bakterierna utomlands, främst genom vistelse på sjukhus. Av inhemskt smittade utgör vårdrelaterade infektioner i dagsläget en tredjedel.

Meticillinresistenta Stafylokockus aureus (MRSA) är resistenta mot i princip alla betalaktamantibiotika genom att de har modifierat målmolekylen för betalaktamer (penicillinbindande protein 2, PBP2). Samtidig resistens mot andra stafylokockaktiva antibiotika, som exempelvis klindamycin, är också vanlig hos MRSA.

MRSA-genen kan vara kopplad till andra gener som kodar för virulensfaktorer som exempelvis Panton‍-‍Valentine Leukocidin (PVL), vilken medför ökad risk för pneumoni och abscessutveckling. MRSA diagnosticeras allt oftare som en orsak till sårinfektioner, furunklar och abscesser som behandlas i öppenvården. Bärarskap förekommer i näsa, svalg, perineum samt på huden.

Den huvudsakliga spridningen sker idag ute i samhället och inte inom vården och det bästa skyddet mot smitta är hygienåtgärder.

Andelen MRSA av invasiva stafylokockinfektioner (positiva blododlingar) varierar kraftigt mellan olika länder, från cirka 40 % i Grekland och Cypern till cirka 2 % i Sverige. En fördubbling av andelen invasiva isolat har skett i Sverige på tio år enligt Folkhälsomyndighetens statistik 

.

För att minska spridningen av MRSA screenas alla patienter som det senaste halvåret har vårdats på sjukhus längre än ett dygn i ett land utanför Norden.

PNSP är en förkortning för Streptokockus pneumoniae (pneumokocker) med nedsatt känslighet för penicillin. PNSP har utvecklat förändringar av penicillinbindande proteiner. Dessa förändringar medför en varierande grad av resistens där penicillinet inte binder lika bra till bakteriens cellvägg.

Infektioner orsakade av PNSP är desamma som känsliga pneumokocker orsakar, såsom otit, sinuit och pneumoni. Även allvarligare sjukdom som meningit och sepsis förekommer. Bakteriell pålagring av virala luftvägsinfektioner utgörs som regel av pneumokocker.

Ungefär hälften av barnen på förskola är bärare av pneumokocker i näsans normalflora och bärarskapet är ofta långvarigt och symtomfritt. Hos vuxna däremot är bärarskap ovanligt och kvarstår under kortare tid. Detta har medfört att vi i Sverige har sett spridning av resistenta pneumokocker i förskolemiljö. De viktigaste åtgärderna har därför varit förbättrade hygienrutiner i förskolan samt att minska onödig antibiotikaanvändning i den åldersgruppen.

Vankomycinresistena enterokocker (VRE) är också tarmbakterier och både Enterokockus fekalis och Enterokockus faecium kan vara resistenta mot vancomycin. Dessa har utvecklat resistens genom en förändring av cellväggen som hindrar vankomycin från att binda till bakterien. Ofta är de även resistenta mot ampicillin och amoxicillin.

Infektioner orsakade av VRE uppstår vanligen hos svårt sjuka personer och individer med nedsatt immunförsvar och VRE är en typisk sjukhussmitta.

Infektionstyper:

• sårinfektioner
• urinvägsinfektioner
• infektioner relaterade till katetrar
• ibland ses även blodförgiftning.

Behandlingsalternativen vid VRE är begränsade och protesinfektioner eller endokardit (hjärtklaffsinfektioner) kan vara mycket svårbehandlade.

VRE sprids lätt i vårdmiljöer och har potential att orsaka stora problem på vårdinrättningar. Bakterierna har hög vidhäftningsförmåga och kan överleva lång tid på ytor i vårdlokaler och där smitta vidare via kontaminerade händer vid bristande följsamhet till basala hygienrutiner.

Utbrott av VRE har skett på ett flera svenska sjukhus varav vissa blivit både långdragna och utbredda.

Vankomycinresistens kan liksom ESBL överföras via plasmider och transposoner och vårdhygienisk följsamhet är helt centralt för att förhindra spridning på sjukhus.

MDR/XDR TB är en förkortning av multiresistent/extensivt resistent tuberkulos.

Tuberkulos (TB) har varit ett gissel för mänskligheten under mycket lång tid. Effektiv läkemedelsbehandling introducerades i början 1950‍-‍talet och i kombination med sociala reformer och minskad trångboddhet, sjönk incidensen snabbt i den rikare delen av världen.

I samband med hiv‍-‍epidemin under 1980‍-‍talet steg dock incidensen igen, då obehandlad hiv innebär en hög risk att insjukna i aktiv TB om man smittats. Efter att effektiv hiv‍-‍behandling gjorts tillgänglig i större delen av världen har också TB‍-‍incidensen minskat igen, även om TB fortfarande är den enskilda infektion som orsakar flest dödsfall globalt.

Bakterien Mycobacterium tuberculosis växer långsamt, vilket innebär att infektionen måste behandlas under lång tid. Otillräcklig behandling riskerar att selektera fram spontana mutationer som kan ge upphov till minskad antibiotikakänslighet. Man upptäckte redan på 50‍-‍talet att behandling med ett enda läkemedel leder till resistens och TB behandlas därför alltid med en kombination av flera läkemedel.

Vid behandling av känslig TB används idag fyra standardläkemedel i kombination:

• rifampicin
• isoniazid
• etambutol
• pyrazinamid.

Rifampicin, som är det nyaste läkemedlet, introducerades i början av 1970‍-‍talet. Det innebar då att man kunde minska behandlingstiden från två år till sex månader, vilket fortfarande är den allmänt rådande behandlingstiden.

Tuberkelbakterierna kan vara resistenta mot ett eller flera läkemedel. Tuberkelbakterier som är resistenta mot ett läkemedel kallas monoresistenta. För att definieras som multiresistent TB (MDR‍-‍TB) krävs resistens mot isoniazid och rifampicin, vilka är de två hittills mest effektiva läkemedlen.

Om man dessutom påvisar resistens mot de viktigaste andrahandsläkemedlen, fluorokinoloner och bedakilin eller linezolid, så talar man om extensivt resistent TB (XDR‍-‍TB).

Nyinsjuknandet i tuberkulos i Sverige är lågt och majoriteten av nya fall diagnosticeras hos migranter från länder med hög förekomst av sjukdomen. Förekomsten av MRD/XDR‍-‍TB är också låg i Sverige, oftast runt tre procent av isolaten. I flera länder, framför allt i före detta Sovjetunionen, är uppemot 30‍–‍40 procent av isolaten MDR/XDR‍-‍TB.