Antibiotikaresistens, ABR

Bakterier med nedsatt känslighet för antibiotika är som regel inte mer aggressiva än samma bakterieart utan resistensmekanismer, men de infektioner de orsakar är svårare att behandla och behandlingsalternativen begränsade.

Fungerande antibiotikabehandlingar är en förutsättning för en stor del av den moderna sjukvården. Sverige har en globalt sett gynnsam resistenssituation men problemen ökar här liksom i andra länder. ABR respekterar inga gränser utan sprids med bakterier, djur, människor och varor över världen.

Definition och omfattning

Antibiotikaresistens (ABR) är ett begrepp som betecknar nedsatt känslighet för antibiotika hos bakterier. Utvecklingen av antibiotika utgör en av den moderna medicinens främsta framgångar. Idag hotas den utvecklingen av problematiken kring antimikrobiell resistens (AMR).

AMR är ett internationellt etablerat och vidare begrepp än ABR och omfattar då även andra sjukdomsorsakande organismer som virus, svampar och parasiter. Detta kapitel handlar om resistensutveckling hos bakterier, det vill säga ABR.

Antibiotika har bidragit till minskad dödlighet och ökad medellivslängd

Medellivslängden globalt har ökat stadigt under det senaste seklet. Den främsta orsaken till detta är minskad barnadödlighet, men kraftigt minskad dödlighet i infektionssjukdomar har också bidragit.

Tillsammans med kunskaper om hygien och bättre allmän hälsa, samt förbättrad tillgång till mat och rent vatten, har användningen av antibiotika starkt bidragit till minskad dödlighet i infektioner. Antibiotika har även bidragit till utvecklingen inom andra medicinska områden såsom exempelvis kirurgi och cancerbehandling, vilka är beroende av effektiva antibiotika för profylax och behandling.

Antibiotikaresistens betydelse för sjuklighet och död

Idag utgör antibiotikaresistens en av de ledande dödsorsakerna globalt och problemen är störst i låginkomstländer, bland barn och gamla, samt de svårast sjuka. Murray och kollegor publicerade 2022 en mycket omfattande statistisk beräkningsmodell av antalet dödsfall som orsakats av, eller associerades med, antibiotikaresistens 

(1)

. Analysen baserades på data från sjukhus, resistensövervakning och ett flertal andra källor från över 200 länder och territorier. Författarna uppskattade att knappt fem miljoner dödsfall under år 2019 utgjordes av patienter som dog med resistenta bakterier. Bland dessa orsakades 1,27 miljoner dödsfall av en infektion som författarna bedömde att patienten skulle överlevt om bakterien varit känslig för antibiotika. Över 70 % av dödsfallen berodde på resistens mot betalaktamer och fluorokinoloner, två av våra vanligaste antibiotikaklasser.

Även om denna typ av studier förknippas med stor osäkerhet visar de på problemets omfattning. Omfattningen av ABR är mycket ojämlikt fördelad globalt och antibiotikaresistens slår hårdare mot svaga ekonomier i låginkomstländer och drabbar barn och svårt sjuka mest.

Resistens­utvecklingens orsaker och konsekvenser

Orsaker

ABR är ett naturligt evolutionärt svar på antibiotikaexponering. Historiskt sett har antibiotika ofta använts felaktigt och i alldeles för stor utsträckning. En omfattande förbrukning av antibiotika har skett inom livsmedelsproduktionen, där de nyttjats som tillväxtstimulerande ämnen i djurfoder, men även för att bekämpa infektioner hos växter.

Överförskrivning genom behandling av virusinfektioner där antibiotika inte har någon effekt, och för lindriga och självläkande tillstånd, har förekommit. I många fall har antibiotika med onödigt bred effekt använts, vilket också driver på resistensutveckling.

Resistens förekommer mot alla kända antibiotika. Nya preparat blir allt svårare att utveckla och idag består nyheterna huvudsakligen av gamla substanser som modifierats eller kompletterats med exempelvis betalaktamashämmare.

Världens första antibiotikum, salvarsan, utvecklades år 1910. Penicillinets upptäckt 1928 startade den period under främst mitten av 1900‍-‍talet när de flesta av de antibiotika som används idag utvecklades. Många av dessa antibiotika utvecklades utifrån naturligt förekommande ämnen 

(2)

. Figur 1 visar en ungefärlig tidslinje för antibiotikaklassernas utveckling.

Överföring av resistensgener

Resistens kan överföras på två olika sätt:

• Horisontell spridning
• Vertikal spridning

Vid horisontell spridning överförs resistens mellan bakterier genom utbyte av rörliga genetiska element som plasmider och transposoner.

Vid vertikal spridning förökar sig en resistent bakterie genom delning eller muterar spontant.

Multiresistenta bakterier (MRB)

Många rörliga genetiska element (plasmider) innehåller flera resistensgener, vilket gör att en resistent bakterie ofta har nedsatt känslighet mot flera antibiotika. MRB betecknar mikroorganismer som utvecklat resistens mot tre eller fler olika antibiotikagrupper vilka de normalt är känsliga för.

Resistens mot specifika antibiotika

Infektioner som orsakas av resistenta bakterier skiljer sig oftast inte kliniskt från de som orsakas av helt känsliga bakterier.

Betalaktamantibiotika utgör vår största och mesta använda grupp av antibiotika. De används för behandling av majoriteten av de vanligaste infektionerna inom öppenvården och på sjukhus. Betalaktamantibiotika har en snabb bakterieavdödande effekt, brett antibakteriellt spektrum och få allvarliga biverkningar. Utifrån den utbredda användningen är det väntat att det uppkommer resistens mot denna läkemedelsgrupp.

Ett ökande problem i Sverige orsakas av kinolonresistenta Escherichia coli (E. coli). Kinolonen ciprofloxacin är det enda perorala förstahandspreparat för empirisk behandling av febril urinvägsinfektion, vilket oftast orsakas av E. coli, som finns på den svenska marknaden. Läkemedlet är också viktigt vid behandling av infektioner i anslutning till främmande material såsom ledprotesinfektioner.

Konsekvenser av resistens

Bakterier med nedsatt känslighet för antibiotika är som regel inte mer virulenta (aggressiva eller sjukdomsframkallande) än respektive vildtyp, det vill säga samma bakterie utan förvärvade resistensmekanismer. Med förvärvade avses en ny resistensmekanism som bakterien utvecklat genom exempelvis selektion, mutation eller överföring av genetiskt material från en annan bakterie. Infektioner orsakade av resistenta bakterier är däremot mycket svårare att behandla och möjliga behandlingsalternativ kan vara begränsade.

Konsekvenser om inga antibiotika fungerar

En mycket stor del av modern sjukvård är beroende av effektiva antibiotika, och ett scenario där inga antibiotika längre fungerar förskräcker:

• Förlossningskomplikationer som barnsängsfeber skulle åter kunna bli ett dödligt hot, och vård av för tidigt födda barn mycket svårt. Många ingrepp med hög infektionsrisk, såsom bukkirurgi, skulle medföra betydligt högre risker än idag.

• Även exempelvis proteskirurgi och enklare kirurgiska ingrepp skulle bli svåra att motivera utifrån höga risker vid avsaknad av fungerande antibiotikaprofylax och svårigheter att behandla en postoperativ infektion.

• Många moderna cancerbehandlingar skulle medföra mycket stora risker då dessa bromsar inte bara cancercellerna utan även immunförsvarets celler, vilket ofta medför en kraftigt ökad mottaglighet för infektioner.

• Organtransplantationer och behandling av autoimmuna sjukdomar som kräver modern immundämpande behandling skulle också bli mycket riskabla eller omöjliga att genomföra. Ökad dödlighet på intensivvårdsavdelningar vore en väntad konsekvens.

Listan kan göras mycket längre 

(3)

.

Utöver detta skulle våra vanligaste infektionssjukdomar som lunginflammation, urinvägsinfektioner och sårinfektioner medföra en kraftigt ökad risk för svår sjukdom och död jämfört med dagens situation, med ökad sjuklighet, högre sjukfrånvaro och större lidande.

Konsekvenser för sjukvården idag

ABR är ett tilltagande problem i hela världen. Sverige har, tillsammans med övriga nordiska länder, en globalt sett gynnsam resistenssituation, men problemen ökar även här. Ett tillstånd som i vanliga fall hanteras med tablettbehandling kräver numera ibland intravenös terapi om den orsakande bakterien utvecklat resistens.

I vissa fall kan en sådan behandling utföras i hemmet av ambulerande team speciellt avsedda för avancerad sjukvård i hemmet, så kallad patientnära vård. Ofta innebär dock intravenös terapi att den sjuke behöver tillbringa hela behandlingstiden på sjukhus. Detta är resurskrävande och kostsamt för både sjukvården och patienterna. Andra kostnadsdrivande konsekvenser för sjukvården är:

• ökat behov av isoleringsvård och smittspårning
• längre vårdtider
• högre läkemedelskostnader
• stängda vårdavdelningar.