Utredning och diagnostik

Har patienten hypoxi och/eller hyperkapni? PaO2 <4 kPa eller syremättnad ner mot 50 % orsakar vanligen medvetslöshet. Om utvecklingen av hyperkapni är akut, blir patienten ofta medvetslös vid PaCO2 >10‍–‍12 kPa.

Patienterna med kronisk CO2‍-‍retention tål högre nivåer. Ökad andningsfrekvens är ett ospecifikt symtom som kan bero på många underliggande orsaker. Däremot bör man vid låg andningsfrekvens misstänka påverkan på andningscentrum. Överväg intoxikation med opioider, sedativa, alternativt hypotermi ensamt eller i kombination med intoxikation.

Även onormalt andningsmönster kan ge differentialdiagnostisk vägledning:

• Kussmauls andning: hyperventilation med djupa, ganska långsamma andetag, Ofta förknippar man Kussmauls andning med svår metabol acidos (diabetes ketoacidos (DKA), njursvikt).

• Cheyne-Stokes andning: ytlig – djup – ytlig – apne (andningsuppehåll) andningscentrum påverkat. Man kan se Cheyne‍-‍Stokes andning vid påverkan av det centrala nervsystemet (CNS) eller vid cirkulatorisk svikt.

• Biots-andning: oregelbunden, med längre apnéer. Man ser ofta Biots‍-‍andning vid ett terminalt tillstånd.

Cirkulatorisk svikt kan ge sekundär cerebral hypoperfusion.

Utred följande:

• Föreligger chock eller misstanke om intoxikation med sekundär cirkulationspåverkan?

• Föreligger behov av hemodialys eller hemoperfusion?

• Föreligger behov av hjärtlungmaskin/‌ECMO (Extracorporeal membranoxygenering).

• Kontrollera elektrokardiogram (EKG) vid medvetslöshet.

Undersök om patienten har:

• strukturella skador
• kramp
• postiktalitet
• glukos- eller natriumrubbningar.

Om man misstänker strukturella skador är det indicerat att gå vidare i utredningen med datortomografi (DT) av hjärna och/eller angiografi.

Krampanfall

Överväg icke-konvulsivt status epilepticus som orsak vid utdragen postiktalitet (trötthet och förvirring efter ett anfall).

Krampanfall är en komplex situation som inte alltid beror på epilepsi och utlösande faktorer bör utredas.

• Provtagning av blodgas bör ske omedelbart, med bedömning av p‍-‍glukos, natrium och kalcium.

• Överväg andra systemiska tillstånd som orsaker till krampanfall.

• Föreligger abstinens av alkohol eller läkemedel, till exempel bensodiazepiner?

Påbörja riktad utredning och behandling om det finns misstanke om:

• intoxikation (till exempel tricykliska antidepressiva (TCA), tramadol, selektiva serotonin­återupptags­hämmare (SSRI))
• akuta infektioner, till exempel encefalit eller meningit
• hypertermi
• eklampsi
• postoperativa komplikationer efter neurokirurgiska ingrepp
• förhöjt intrakraniell tryck (sträckkramp)
• abstinens, till exempel av alkohol eller benzodiazepiner

Grav hypoxi är en möjlig orsak till krampanfall. I detta skede ska hypoxi vara identifierad och åtgärder insatta.

Hyponatremi

Hyponatremi som orsakar neurologiska symtom kräver en snabb korrigering tills de neurologiska symtomen är hävda. Behandling av hyponatremi är alltid målstyrd där alltför snabb, eller för långsam, korrigering ökar risken för komplikationer.

Överväg Addisonkris vid symtom och kliniska tecken på binjurebarksvikt, såsom:

• allvarlig hypotension
• svår allmänpåverkan
• buksmärta
• kräkningar
• diarré
• elektrolytrubbningar som hyponatremi och hyperkalemi.

Tillståndet har hög mortalitet och kräver omedelbar behandling. 

Se avsnitt om Akut binjurebarkssvikt/‌‌Addisonkris i kapitel Hypofyssjukdom och binjurebarkssvikt.

Pseudohyponatremi

Beräkna korrigerat natrium vid pseudohyponatremi, som kan ses vid uttalad hyperglykemi. Tillståndet kräver oftast ingen behandling mot hyponatremi och i samband med att p‍-‍glukos sjunker sker en spontan korrigering av natrium.

Hypoglykemi

Överväg insulinöverdosering vid hypoglykemi. Om patienten har insulinpump, stäng av pumpen och konsultera specialistvård om det finns tveksamheter kring handhavandet av insulinpumpen.

Undersökningen kan ge eller stödja misstanke om olika tillstånd, såsom:

• trauma
• intoxikation
• infektion
• hypotermi eller hypertermi.

Intoxikation

Typisk symtomtriad vid opioidförgiftning är:

• medvetandesänkning
• andningsdepression
• mios.

Misstänkt intoxikation med opioider med behov av reversering

Ge injektion naloxon 0,4 mg/ml, ge 0,5‍–‍1 ml intravenöst. Upprepa dosen vid behov. Kontinuerlig infusion eller intramuskulär injektion kan vara nödvändig. Tänk på att metadon har lång halveringstid. Observera eventuell förekomst av opioidplåster. Behandla med hög dos naloxon om buprenorfinintoxikation föreligger.

Om blandintoxikation föreligger och vid avsaknad av kontraindikationer kan man efter noggrant övervägande ge flumazenil (benzodiazepin­antagonist). Försiktighet är motiverad, eftersom benzodiazepiner har en potentiellt skyddande effekt mot krampanfall och flumazenil därför kan öka risken för krampanfall.