Initial bedömning och akuta åtgärder

Målet är fri luftväg.

En medvetandesänkt patient har ofta ofri luftväg då tungan faller bakåt och blockerar luftvägen. Se, lyssna och känn om det finns tecken på ofri luftväg. En patient med luftvägsproblematik kräver snabb handläggning och rätt kompetens. I ett sådant skede är det viktigt att larma.

Inspiratorisk stridor är ett allvarligt tecken på luftvägshinder. Snarkande eller gurglande andning ska också tolkas som ofri luftväg. Åtgärda med bakåtböjning av huvudet och lyft av underkäken (käklyft). Lägg vid behov patienten i framstupa sidoläge. Sätt ner en svalgtub eller en nästub (”kantarell”) för att etablera fri luftväg. Intubera patienten om problemet kvarstår och luftvägen måste säkras.

För att uppnå fri luftväg bör man också göra följande:

• Titta i munnen och avlägsna främmande kropp (till exempel snus, tuggummi, lös tandprotes).

• Suga rent i munnen och i svalget om det förekommer slem, maginnehåll och blod.

• Intoxikerade patienter som är medvetslösa bör placeras i stabilt sidoläge för att minimera risken för aspiration och säkerställa fria luftvägar.

• Om man misstänker anafylaktisk reaktion (snabbt insättande respiratoriska och/eller cirkulatoriska symtom, hudsymtom) eller en annan akut luftvägssvullnad – avbryt exponering om möjligt och påbörja behandling med adrenalin 1 mg/ml 0,3‍-‍0,5 mg (för vuxen) intramuskulärt, om utebliven förbättring inom 5 minuter, upprepa adrenalin intramuskulärt. För fortsätt behandling, se kapitel Anafylaxi.

Misstanke om halsryggskada

Stabilisera nacken vid misstanke om halsryggskada. Medvetslösa traumapatienter anses som nackskadade tills motsatsen är bevisad.

Målet är adekvat syresättning och ventilation.

För att uppnå adekvat syresättning och ventilation ska man göra följande:

• Bedöm saturation med pulsoximetri och förekomst av cyanos.

• Värdera andningsfrekvens, andningsmönster och andningsdjup samt användning av accessoriska andningsmuskler.

• Auskultera lungorna.

• Säkerställ adekvat syresättning och ventilation. Alla medvetandepåverkade patienter med adekvat övervakning kan få syrgas med högt flöde (≥10 L på reservoarmask).

• Påbörja assisterad andning med mask och blåsa om man bedömer att ventilationen är otillräcklig. Överväg intubation.

• Utvärdera respirationen med arteriell blodgas.

Prioritera alltid behandling av hypoxi framför risken för hyperkapni.

Målet är adekvat cirkulation och perfusion.

För att uppnå adekvat cirkulation och perfusion ska man göra följande:

• Bedöm puls, blodtryck och tecken till inadekvat perifer cirkulation (cyanos, marmorering).

• Föreligger halsvensstas? Auskultera hjärtat.

• Palpera buken och undersök bäcken/ben (vid misstanke om trauma).

• Kontrollera elektrokardiogram (EKG) och blodgaser.

• Sätt två grova perifera venkatetrar (PVK:er) för administrering av vätska och eventuellt blodtransfusioner. Överväg intraosseös infart om det inte är möjligt att sätta PVK.

• Om hypotoni föreligger:

  • Börja med att sänka huvudända och höja benen eller tippa sängen.

  • Ge kristalloida infusionslösningar, i bolus, 500 ml intravenöst.

  • Initiera riktade åtgärder vid tecken på chock.

• Överväg patientnära ultraljud (point of care ultrasound, POCUS).

Bedöm medvetandegrad enligt Glasgow Coma Scale (GCS)/‌reaction level scale (RLS), pupillstorlek och ljusreaktion. Föreligger blickdeviation eller oriktade ögonrörelser?

Värdera:

• Motorisk funktion/‌lateralisering
• Muskeltonus, förekomst av myoklonier
• Förekomst av nackstyvhet.

Kontrollera P-glukos.

Misstanke om akut stroke

Överväg skattning enligt National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) och hjärnstamsbedömning vid misstanke om akut stroke.

Pågående krampanfall

Om patienten har ett pågående krampanfall bör man omedelbart ta P‍-‍glukos och blodgas med elektrolytstatus.

Tonisk-kloniskt anfall är ett livshotande tillstånd och behöver brytas. Initiala behandlingen är injektion förslagsvis diazepam, ge 10 mg intravenöst som 5 mg/minut. Ge 2 mg/minut vid risk för andningsdepression. Upprepa dosen efter 5 minuter om anfallet inte bryts. Alternativt kan man ge lorazepam eller midazolam, ordinationen är här utanför godkänd indikation (så kallad off-label-användning) men detta är en vedertagen och medicinskt väl underbyggd praxis.

Det är viktigt att övervaka andningen och vakenhet. Om intravenös administration inte är möjlig, överväg att ge diazepam rektalt, eller midazolam intramuskulärt (off label), nasalt (off label) eller buckalt, se avsnitt Krampanfall på sidan Utredning och diagnostik.

Om p‍-‍glukos <4 mmol/l

Om patienten har ett p‍-‍glukos <4 mmol/l ska man ge glukos 300 mg/ml, 30 ml och upprepa vid behov, tills blodsocker är >4‍–‍6 mmol/l. Om patienten är gravt malnutrierad eller om det förekommer uppgifter om alkoholöverkonsumtion ska man ge vitamin B1 50 mg/ml, 2 ml (100 mg) före administrering av glukos.

Om p‍-‍glukos >30 mmol/l

Om patienten har ett p‍-‍glukos >30 mmol/l ska man påbörja rehydrering med kristalloid infusionslösning. Avvakta med insulin tills det finns svar på blodketoner från en kompletterande utredning. Medvetandesänkning vid hyperglykemi kan bero på hypersomolärt non‍-‍ketotiskt syndrom där alltför snabb sänkning av p‍-‍glukos innebär risk för hjärnödem.

Akut symtomgivande hyponatremi

Om akut symtomgivande hyponatremi föreligger är initial snabb natriumkorrektion indicerad.

Utför en situationsanpassad undersökning:

• Inspektera hela hudkostymen.

• Leta efter uppenbara hudskador, inklusive stickmärken, tecken till trauma, tungbett, petekier, urtikaria, hudblåsor, svullnader (tecken till kompartmentsyndrom) med mera.

• Har patienten ett opioidplåster eller läkemedelspump? Vänd på patienten! Mät kroppstemperaturen. Tänk på risker för värmeförlust.

• En medvetandepåverkad patient bör ha urinkateter.