Gradering av medvetandepåverkan
Graden av medvetslöshet och hur den utvecklar sig över tid spelar roll för både handläggning och prognos. Först efter att man har avhjälpt eventuella problem med luftvägar, andning eller cirkulation kan man ta sig tid att bedöma patientens medvetslöshet. För att underlätta dokumentation, bedömning av utveckling över tid och överrapportering kan man använda olika skalor för bedömning av medvetandepåverkan.
Bedömningen av medvetandepåverkan grundar sig på en strukturerad undersökning, där man använder ett successivt ökande stimuli för att få fram en reaktion. Man börjar med att prata och röra vid patienten.
Om tilltal och beröring inte framkallar någon reaktion hos patienten går man vidare med perifer och central smärtstimulering:
-
Central smärtstimulering: patienten får ett tryck bakom käkvinklarna eller supraorbitalt.
-
Perifer smärtstimulering: patienten får ett hårt tryck på nagelbädden.
Om patienten ger olika svar, eller sidoskillnader, ska man räkna det bästa resultatet. Om svaret är svårbedömt och inte faller inom en kategori som är lätt att identifiera är det bra att man beskriver vilket stimuli som leder till vilken reaktion. Då gör man det möjligt att jämföra resultaten vid en upprepad undersökning. En korrekt bedömning kan vara högst väsentligt för beslut om vidare handläggning.
En patient som inte uppvisar någon reaktion på smärta efter en strukturell skada har generellt så dålig prognos att det inte motiverar att överta patienten till specialistklinik. Bedömningen är dock helt beroende av att man lyckats utföra en adekvat smärtstimulering och bedöma svaret korrekt.
Skalor för gradering av medvetande
AVPU-skalan ger en grov uppskattning av medvetandegraden och är lämplig vid en översiktlig primär bedömning till exempel prehospitalt eller i akut- och katastrofsituationer.
A – Alert
Alert och fullt vaken
V – Voice
Slö men reagerar på verbala stimuli
P – Pain
Reagerar på smärta
U – Unresponsive
Ingen reaktion på smärta
Internationellt är GCS den mest använda skalan för att gradera medvetandepåverkan
(2). Den baserar sig på värdering av verbalt svar, motoriskt svar och ögonsvar på ökande stimuli. Svaret poängsätts, där 3 poäng innebär att personen är helt reaktionslös, medan 15 poäng innebär en fullt vaken och orienterad person.
En nackdel med skalan är att en individ som till exempel ligger i respirator och inte kan tala kan få maximalt 11 poäng och en förlamad person maximalt 10 poäng, vilket kan bli missvisande avseende medvetandegraden.
Motorisk reaktion
-
6 poäng – Lyder uppmaning adekvat
-
5 poäng – Lokaliserar smärt
-
4 poäng – Drar undan armen vid smärtstimulering av fingernagelbädd
-
3 poäng – Flexion i armbågen vid smärtstimulering
-
2 poäng – Extension i armbågen vid smärtstimulering
-
1 poäng – Ingen reaktion vid smärtstimulering
Svar på tilltal
-
5 poäng – Fullt orienterad
-
4 poäng – Desorienterad/konfusionell
-
3 poäng – Reagerar på tilltal med enstaka ord
-
2 poäng – Reagerar på tilltal med oartikulerat ljud
-
1 poäng – Ingen reaktion på tilltal
Ögonöppning
-
4 poäng – Ögonen hålls spontant öppna
-
3 poäng – Ögonen öppnas vid tilltal
-
2 poäng – Ögonen öppnas efter smärtstimulering
-
1 poäng – Ingen ögonöppning vid smärtstimulering
RLS-85 är en skala utarbetad i Sverige och motsvarar till stor del den motoriska delen av GCS
(3).
-
RLS1 – Vaken och orienterad
-
Korrekt svar utan latens på frågorna vad patienten heter, var den befinner sig samt vilket år och månad det är.
-
-
RLS 2 – Slö och oklar
-
RLS 3 – Mycket slö, avvärjer vid smärtstimulering
-
RLS 4 – Lokaliserar vid smärtstimulering
-
Medvetslös patient där säkrande av luftväg med endotrakeal intubation bör övervägas.
-
-
RLS 5 – Undandragande vid smärtstimulering
-
RLS 6 – Stereotyp böjrörelse
-
RLS 7 – Stereotyp sträckrörelse
-
RLS 8 – Ingen reaktion vid smärtstimulering
Både RLS-85-skalan och GCS är ursprungligen utvecklade för övervakning av skallskadade patienter, men man kan även använda RLS-85-skalan och GCS för att beskriva reaktionsmönster vid andra tillstånd av medvetslöshet. Skalan används även vid medvetandepåverkan av metabola skäl så som vid intoxikationer, men bedömning och progression inom skalan är då inte lika tillförlitlig.
En direkt översättning mellan skalorna är inte möjlig men en grov överblick av motsvarigheterna finns i figur 1.
RLS-85- och GCS-skalans motsvarigheter.
Graderingen GCS 15 och RLS 1 beskriver en patient som är fullt medveten. Medvetandegraden sjunker gradvis från GCS 15 till 9 samt från RLS 1 till 3.
Graderingen GCS 8 och RLS 4 beskriver en patient som är medvetslös, men som vid denna gradering är nära gränsen för medvetenhet. Medvetslöshetens svårighetsgrad ökar gradvis från GCS 8 till GCS 3 samt från RLS 4 till RLS 8.
RLS-85- och GCS-skalans motsvarigheter:
- GCS 15 motsvarar RLS 1
- GCS 14 motsvarar RLS 2
- GCS 13 motsvarar RLS 2
- GCS 12 motsvarar RLS 3
- GCS 11 motsvarar RLS 3
- GCS 10 motsvarar RLS 3
- GCS 9 motsvarar RLS 3
- GCS 8 motsvarar RLS 4
- GCS 7 motsvarar RLS 4
- GCS 6 motsvarar RLS 5
- GCS 5 motsvarar RLS 6
- GCS 4 motsvarar RLS 7
- GCS 3 motsvarar RLS 8