Texten är baserad på produktresumé: 2016-07-14.

Substitutionsbehandling vid opioidberoende inom ramen för medicinsk, social och psykologisk behandling

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

Behandlingen måste ske under överinseende av läkare med erfarenhet av behandling av opiatberoende/missbruk.

Behandling med buprenorfin sublinguala resoribletter är avsedd för användning hos vuxna och ungdomar över 15 år som har samtyckt till behandling mot sitt missbruk.

Då buprenorfinbehandling inleds ska läkaren vara medveten om den partiella agonistiska profilen för buprenorfin och att den kan utlösa abstinenssymtom hos opioidberoende patienter. Buprenorfin binder till opiatreceptorerna μ (my) och κ (kappa).

Administreras sublingualt. Läkaren måste upplysa patienten om att den sublinguala vägen är den enda effektiva och säkra administreringsvägen för detta läkemedel (se avsnitt Varningar och försiktighet). Buprenorphine Teva sublinguala resoribletter ska placeras under tungan till dess de lösts upp.

Resoribletten ska inte sväljas, krossas eller tuggas.

Vuxna
Mätningar av leverfunktion och dokumentation av hepatitserologi rekommenderas innan behandlingen inleds. Patienter som är positiva för viral hepatit, som samtidigt behandlas med läkemedel (se avsnitt Interaktioner) och/eller har nedsatt leverfunktion riskerar att få en accelererande leverskada. Regelbundna kontroller av leverfunktionen rekommenderas (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Före behandlingsstart
Innan behandlingen inleds ska typ av opioidberoende (d v s lång- eller kortverkande opioid), tid sedan senaste opioidanvändning samt grad av opiatberoende beaktas. För att undvika påskyndande av abstinens ska behandling med buprenorfin inledas när objektiva och klara tecken på abstinens föreligger.

Inledande behandling
Den rekommenderade startdosen är från 0,8 mg till 4 mg buprenorfin som en dos dagligen. Ytterligare en dos på 2 till 4 mg buprenorfin kan ges första dagen beroende på den enskilda patientens behov.

Opioidberoende drogmissbrukare som inte har genomgått abstinens
När behandlingen inleds ska den första dosen av Buprenorphine Teva tas då tecken på abstinens uppträder, men inte mindre än 6 timmar efter det att patienten senast använde opioider (t ex heroin, kortverkande opioider).

För patienter som får metadon
Innan buprenorfinbehandling inleds ska metadondosen minskas till maximalt 30 mg/dag. Den första dosen av Buprenorphine Teva ska tas då tecken på abstinens uppträder, men inte mindre än 24 timmar efter det att patienten senast använde metadon. Buprenorfin kan påskynda abstinenssymtom hos patienter som är beroende av metadon.

Dosjustering och underhåll
Dosen av buprenorfin ska ökas successivt baserat på den kliniska effekten hos den enskilde patienten. Den genomsnittliga dagliga dosen är 8 mg. Majoriteten av patienterna kommer inte att behöva doser över 16 mg/dag. Dock har effekten och säkerheten av buprenorfintabletter testats i kliniska prövningar i doser upp till 24 mg per dag.
Dosen titreras i enlighet med upprepad bedömning av patientens kliniska status och helhetsomhändertagandet av patienten. Otillfredsställande stabilisering på 16 mg per dag kan vara relaterat till potentiell felanvändning eller samtidiga psykiatriska sjukdomstillstånd. I dessa fall ska alternativa behandlingsmöjligheter beaktas.

Under inledningen av behandlingen rekommenderas daglig dispensering av buprenorfin. Efter stabilisering kan en pålitlig patient ges en mängd av Buprenorphine Teva som motsvarar flera dagars behandling. Det rekommenderas att mängden Buprenorphine Teva begränsas till maximalt 7 dagar eller i enlighet med lokala krav.

Dosering mer sällan än dagligen
Efter att en tillfredsställande stabilisering har uppnåtts kan doseringsfrekvensen av buprenorfin minskas till varannan dag med två gånger den individuellt titrerade dagliga dosen. Till exempel kan en patient som stabiliserats på en daglig dos på 8 mg ges 16 mg varannan dag, med doseringsuppehåll varannan dag.
Däremot får den dos som ges på någon dag inte överstiga 24 mg. Hos vissa patienter kan frekvensen av buprenorfindoseringen minskas till 3 gånger i veckan (t ex måndag, onsdag och fredag) efter att en tillfredsställande stabilisering har uppnåtts. Dosen på måndagen och onsdagen ska vara två gånger den individuellt titrerade dagliga dosen, och dosen på fredagen ska vara tre gånger den individuellt titrerade dagliga dosen. De övriga dagarna ges ingen dos. Dosen som ges under en dag får dock aldrig överskrida 24 mg. Denna doseringsregim är inte lämplig för patienter som är i behov av titrerade dagliga doser > 8 mg/dag.

Dosreduktion och avslutande av behandling
Efter att tillfredsställande stabilisering har uppnåtts kan doseringen gradvis minskas till en lägre underhållsdos, om patienten samtycker. I gynnsamma fall kan behandlingen sättas ut.
De sublinguala resoribletterna finns tillgängliga i styrkor på 0,4 mg, 2 mg och 8 mg, vilket ger möjlighet till nedtitrering av dosen. Patienterna ska övervakas efter avslutad behandling, på grund av risken för återfall.

Äldre
Inga data finns tillgängliga för äldre patienter.

Pediatrisk population
Buprenorfin rekommenderas inte till barn och ungdomar under 15 år på grund av avsaknad av data avseende säkerhet och effekt.

Patienter med nedsatt leverfunktion
Effekten av nedsatt leverfunktion på farmakokinetiken för buprenorfin är okänd. Eftersom den aktiva substansen metaboliseras i stor utsträckning antas plasmanivåerna vara högre hos patienter med måttligt och gravt nedsatt leverfunktion. Då buprenorfins farmakokinetik kan vara förändrad hos patienter med leverinsufficiens rekommenderas lägre initiala doser och noggrann dostitrering hos patienter med lindrigt till måttligt nedsatt leverfunktion (se avsnitt Farmakokinetik).

Patienter med nedsatt njurfunktion
Dosjustering av buprenorfin är inte nödvändig hos patienter med nedsatt njurfunktion. Försiktighet rekommenderas vid dosering till patienter med gravt nedsatt njurfunktion (CL_cr < 30 ml/min (se avsnitt Farmakokinetik).

Varningar
Buprenorfin sublinguala resoribletter rekommenderas enbart för behandling av opioidberoende.

Det rekommenderas också att behandlingen ordineras av läkare med erfarenhet av behandling av drogmissbruk.

På grund av avsaknad av data för ungdomar (mellan 15 och 18 år) ska buprenorfin användas med stor försiktighet till denna åldersgrupp.

Patienterna ska övervakas noga under den period då de byter från metadon till buprenorfin, eftersom det har förekommit rapporter om abstinenssymtom.

Läkaren ska beakta risken för missbruk och felaktig användning (t ex iv-administrering), särskilt i början av behandlingen.

Diversion
Med diversion avses introduktionen av buprenorfin på den illegala marknaden, antingen av patienter eller av personer som har erhållit läkemedlet genom stöld från patienter eller apotek. Diversion kan leda till att nya missbrukare använder buprenorfin som den primära missbrukardrogen med risk för överdosering, spridning av blodburna virusinfektioner, andningsdepression och leverskada. Läkaren ska överväga risken för diversion av buprenorfin på den illegala marknaden innan han eller hon ordinerar buprenorfin.

Risken för allvarliga biverkningar, såsom överdosering, eller att patienten avbryter behandlingen är större om patienten underbehandlas med buprenorfin och fortsätter att självmedicinera abstinenssymtom med opioider, alkohol eller andra sedativa medel eller hypnotika (i synnerhet bensodiazepiner).

Buprenorfin är en partiell agonist vid μ-opiatreceptorn och långvarig administrering ger upphov till opioidliknande beroende.

Påskyndad abstinens
När behandling med buprenorfin inleds måste läkaren vara medveten om den partiella agonistiska profilen hos buprenorfin och att detta kan påskynda abstinens hos opioidberoende patienter, särskilt om läkemedlet ges kortare tid än 6 timmar efter senaste användningen av heroin eller andra kortverkande opioider eller om det ges kortare tid än 24 timmar efter senaste dosen av metadon (se avsnitt Dosering). Omvänt kan abstinenssymtom även ha samband med suboptimal dosering.

Buprenorfin kan orsaka dåsighet, som kan förvärras vid samtidig användning av andra centralt verkande medel som alkohol, lugnande medel, sedativa medel och hypnotika (se avsnitt Interaktioner).

Djurstudier, såväl som klinisk erfarenhet, har visat att buprenorfin kan orsaka beroende, men i lägre grad än morfin.

Avbruten behandling kan leda till ett fördröjt abstinenssyndrom.

Buprenorfin kan orsaka ortostatisk hypotoni.

Buprenorfin är en opioid och kan därför maskera smärta som ett symtom på sjukdom.

Läkemedel som hämmar enzymet CYP3A4 kan öka koncentrationen av buprenorfin. Det kan bli nödvändigt att sänka dosen av buprenorfin. Hos patienter som redan behandlas med CYP3A4-hämmare ska buprenorfindosen titreras noggrant, eftersom en reducerad dos kan vara tillräcklig till dessa patienter (se avsnitt Interaktioner).

Baserat på erfarenheter med morfinanvändning kan samtidig användning av monoaminoxidashämmare (MAOI) öka effekten av opioider.

Andningsdepression
Några dödsfall på grund av andningsdepression har rapporterats, i synnerhet då buprenorfin användes i kombination med bensodiazepiner (se avsnitt Interaktioner), eller när buprenorfin inte användes enligt ordination. Dödsfall har rapporterats i samband med samtidig administrering av buprenorfin och andra läkemedelsprodukter som orsakar CNS-depression, såsom alkohol eller andra opioider.

Hepatit, leverpåverkan
Fall av akut leverskada har rapporterats hos opioidberoende missbrukare, både i kliniska prövningar och i biverkningsrapporter efter marknadsintroduktion. Spektrat av avvikelser sträcker sig från övergående asymtomatiska förhöjda levertransaminasvärden till fallrapporter om leversvikt, levernekros, hepatorenalt syndrom och leverencefalopati. I många fall kan redan förekommande onormala leverenzymvärden, infektion med hepatit B- eller hepatit C-virus, samtidig användning av andra potentiellt levertoxiska läkemedel och pågående användning av injicerade droger ha en orsakande eller bidragande roll. Dessa underliggande faktorer måste beaktas både innan buprenorfin skrivs ut samt under behandlingen. När leverpåverkan misstänks måste ytterligare biologisk och etiologisk utvärdering göras. Beroende på resultaten kan man som en försiktighetsåtgärd avbryta behandlingen för att undvika abstinenssymtom och förhindra återgång till missbruk av olagliga droger. Om behandlingen fortsätter ska leverfunktionen följas noggrant.

Pediatrisk population
Inga data finns tillgängliga för barn under 15 års ålder. Buprenorfin ska därför inte användas hos barn under 15 år.

Försiktighet vid användning
Detta läkemedel ska användas med försiktighet hos patienter med:

Buprenorfin ska inte intas med alkoholhaltiga drycker eller läkemedel som innehåller alkohol. Alkohol ökar den sedativa effekten av buprenorfin (se avsnitt Trafik).

Effekter av andra läkemedel på buprenorfin
Buprenorfin metaboliseras av CYP3A4. En interaktionsstudie med buprenorfin och ketokonazol (en kraftfull CYP3A4-hämmare) gav upphov till ökad C_max och AUC (area under kurvan) för buprenorfin (omkring 70 % respektive 50 %) och i lägre omfattning för norbuprenorfin. Samtidig administrering av buprenorfin och kraftfulla CYP3A4-hämmare (t ex azolbaserade svampmedel som ketokonazol eller itrakonazol, erytromycin, gestoden, troleandomycin, HIV-proteashämmare som ritonavir, indinavir, nelfinavir och sakvinavir) kan leda till markant ökade plasmakoncentrationer av buprenorfin och norbuprenorfin. Kombinationen ska undvikas eller övervakas noggrant, eftersom en dosreduktion kan bli nödvändig.

Interaktionen mellan buprenorfin och inducerare av CYP3A4 har inte studerats. Det rekommenderas därför att patienter som får buprenorfin övervakas noggrant om de samtidigt får enzyminducerare som fenobarbital, karbamazepin, fenytoin eller rifampicin.

Effekter av buprenorfin på andra läkemedel
Buprenorfin har visats hämma CYP2D6 och CYP3A4 in vitro . Risken för hämning vid terapeutiska koncentrationer in vivo förefaller låg, men kan inte uteslutas. När buprenorfin kombineras med andra läkemedel som är CYP2D6- eller CYP3A4-substrat kan plasmanivåerna av dessa läkemedel öka och dosberoende biverkningar uppträda. Buprenorfin hämmar inte CYP2C19 in vitro . Effekten på andra läkemedelsmetaboliserande enzymer har inte studerats.

Buprenorfin ska användas med försiktighet i kombination med:

Kategori C

Säkerheten vid användning under graviditet kan inte bedömas, eftersom tillgängliga data från sådan användning är otillräckliga. Under den sista delen av graviditeten kan användning av buprenorfin orsaka abstinenssymtom och andningsdepression hos det nyfödda barnet. Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter (se avsnitt Prekliniska uppgifter). Buprenorfin ska endast användas under graviditet om nyttan uppväger den möjliga risken. Om man i slutet av graviditeten behandlar med höga doser vid några tillfällen eller om kontinuerlig behandling är nödvändig, bör övervakning av det nyfödda barnet övervägas.

Grupp III

Buprenorfin och dess metaboliter utsöndras i bröstmjölk. Buprenorfin har visats hämma laktation hos råttor. Amning ska därför avbrytas under behandling med buprenorfin.

Buprenorfin kan orsaka dåsighet, yrsel eller nedsatt tankeförmåga, särskilt vid intag tillsammans med alkohol eller andra medel som hämmar det centrala nervsystemet. Försiktighet ska därför iakttas vid ovan nämnda aktiviteter (se avsnitt Varningar och försiktighet och Interaktioner).

Förekomst av biverkningar beror på patientens toleransnivå, vilken är högre hos missbrukare än hos allmänheten i stort.

Följande frekvenskonvention används för att bedöma biverkningar: mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1000, <1/100), sällsynta (≥1/10 000, <1/1000), mycket sällsynta (<1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Hos patienter med hög grad av beroende kan buprenorfin inledningsvis ge antagonistiska effekter som liknar effekterna av naloxon.

Vid intravenöst missbruk har lokala reaktioner, ibland septiska, samt potentiellt allvarlig akut hepatit rapporterats (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Neonatalt abstinenssyndrom har rapporterats bland nyfödda vars mödrar behandlats med buprenorfin under graviditeten. Syndromet kan vara mildare och mer långvarigt än motsvarande syndrom från kortverkande μ-opioidagonister. Syndromets natur kan variera beroende på moderns missbruksproblem (se avsnitt Graviditet).

Spontana missfall har rapporterats förekomma i samband med användning av buprenorfin. Det är inte möjligt att fastställa ett orsakssamband, då fallen i regel omfattar andra läkemedel eller riskfaktorer för spontant missfall.

I händelse av överdosering ska allmän understödjande behandling sättas in, inklusive noggrann övervakning av patientens kardiella och respiratoriska status. Det symtom som främst kräver behandling är andningsdepression, vilket kan leda till andningsstillestånd och död. Om patienten kräks måste åtgärder vidtas för att undvika aspiration av uppkastningen.

Behandling
Symtomatisk behandling av andningsdepression och allmänna intensivvårdsåtgärder ska sättas in. Öppna luftvägar och andningshjälp eller ventilationskontroll måste säkerställas. Patienten ska förflyttas till en avdelning med fullständiga resurser för återupplivning.

Användning av en opioidantagonist (t ex naloxon) rekommenderas, trots den måttliga effekt den kan ha för att häva andningssymtomen orsakade av buprenorfin jämfört med dess effekter på fullständiga opioidagonister.

Den långa verkningstiden för buprenorfin ska beaktas då man ska fastställa hur lång tid behandlingen och den medicinska behandlingen ska pågå för att häva effekterna av en överdos.

Verkningsmekanism
Buprenorfin är en partiell opioidagonist/antagonist som binder till μ- och κ-receptorer i hjärnan. Dess aktivitet vid opioidunderhållsbehandling anses bero på de långsamma reversibla egenskaperna vid μ-receptorer som, över en längre tid, kan minska drogbehovet hos den missbrukande patienten.

Opioidagonist-takeffekter har observerats under kliniska farmakologistudier med opioidberoende personer.
Buprenorfin har ett brett terapeutiskt index på grund av dess partiella agonistiska/antagonistiska effekt, vilket begränsar den hämmande effekten på i synnerhet hjärt- och andningsfunktion.

Absorption
Vid peroralt intag genomgår buprenorfin förstapassage-metabolism med N-dealkylering och glukuronkonjugering i tunntarmen och levern. Peroral användning av detta läkemedel är därför olämplig.

Maximala plasmakoncentrationer uppnås 90 minuter efter sublingual administrering och det maximala dos-koncentrationsförhållandet är linjärt mellan 2 mg och 16 mg.

Distribution
Absorptionen av buprenorfin följs av en snabb distributionsfas (halveringstid för distribution på 2 till 5 timmar).

Metabolism och eliminering
Buprenorfin metaboliseras genom 14-N-dealkylering och glukuronkonjugering av modermolekylen och den dealkylerade metaboliten. Kliniska data bekräftar att CYP3A4 ansvarar för N-dealkyleringen av buprenorfin.

N-dealkylbuprenorfin är en µ-agonist med svag inneboende aktivitet.

Elimineringen av buprenorfin är bi- eller triexponentiell och har en genomsnittlig halveringstid från plasma på 32 timmar, delvis beroende på reabsorption av buprenorfin efter intestinal hydrolys av det konjugerade derivatet och delvis beroende på molekylens höggradigt lipofila egenskaper.

Buprenorfin elimineras huvudsakligen i feces genom gallvägsutsöndring av de glukuronkonjugerade metaboliterna (70 %), medan resten (30 %) elimineras via urinen.

Särskilda populationer

Äldre
Det finns inga tillgängliga farmakokinetiska data från äldre patienter.

Nedsatt njurfunktion
Elimination via njurarna har relativt liten betydelse (ca 30 %) för totalclearance av buprenorfin. Det krävs inga dosjusteringar på grund av patientens njurfunktion, men försiktighet rekommenderas vid behandling av patienter med gravt nedsatt njurfunktion.

Nedsatt leverfunktion
Elimination via levern har relativt stor betydelse (ca 70 %) för totalclearance av buprenorfin och buprenorfins verkan kan vara förlängd hos individer med nedsatt leverclearance. Lägre inledande buprenorfindoser och försiktig dostitrering kan krävas för patienter med lindrigt till måttligt nedsatt leverfunktion. Buprenorfin är kontraindicerat för patienter med gravt nedsatt leverfunktion (se avsnitt Kontraindikationer).

Toxikologiska studier visar inte på några risker avseende oönskade farmakologiska effekter, toxicitet vid upprepad dosering, reproduktionseffekter, gentoxicitet eller karcinogenicitet.

Djurstudier påvisade inga teratogena effekter av buprenorfin. Intramuskulära doser på minst 0,05 mg/kg/dag ledde till hämmad fostertillväxt hos råttor. Höga doser (1 mg/kg/dag och högre) ledde till ökad perinatal mortalitet hos råttor.

En peri-postnatal studie med maternell, peroral administrering av buprenorfin i höga doser (80 mg/kg/dag) under dräktighet och laktation ledde till svår nedkomst (möjligen på grund av buprenorfins sedativa effekt), hög neonatal mortalitet och en måttlig fördröjning i utveckling av vissa neurologiska funktioner (”surface righting reflex” och reaktion vid oväntade yttre stimuli) hos neonatala råttor.

Varje sublingual resoriblett innehåller 0,4 mg, 2 mg respektive 8 mg buprenorfin (som buprenorfinhydroklorid), magnesiumstearat, natriumcitrat, povidon, vattenfri citronsyra, pregelatiniserad majsstärkelse och laktosmonohydrat (63,6 mg, 43,9 mg respektive 175,6 mg). För 2 mg och 8 mg även: para-orange (E110) (0,19 mg respektive 0,76 mg), krospovidon och mannitol.

Öppningsinstruktion för blister med barnskyddandeförslutning

• Tryck inte ut tabletten genom folien

• Riv av en blisterficka längs perforeringen

• Ta tag i fliken vid pilen och riv försiktigt av folien

• Tryck ut tabletten

• Lägg tabletten under tungan

Blisterförpackningar: Förvaras vid högst 25°C. Förvaras i originalförpackningen. Fuktkänsligt.

Burkar. Förvaras vid högst 30°C. Tillslut burken väl. Fuktkänsligt.

Läkemedel som inte längre används ska inte kastas i avloppet eller bland hushållsavfall. Patienterna ska instrueras att returnera dem till apoteket eller fråga apotekspersonalen hur man gör med mediciner som inte längre används. Dessa åtgärder är till för att skydda miljön.

Buprenorphine Teva
Resoriblett, sublingual 2 mg (ej dragerade, ljusorange, 5x8 mm ovala, bikonvexa märkta med ”B” på ena sidan)
7 tablett(er) blister (fri prissättning), tillhandahålls för närvarande ej
Resoriblett, sublingual 8 mg (ej dragerade, ljusorange, 7,35x13,35 mm ovala, bikonvexa märkta med ”B” på ena sidan)
7 tablett(er) blister (fri prissättning), tillhandahålls för närvarande ej
28 tablett(er) blister (fri prissättning), tillhandahålls för närvarande ej