Texten är baserad på produktresumé: 2018-09-27.

Substitutionsbehandling vid opioidberoende i samband med medicinsk, social och psykologisk behandling.

Buprenorphine Sandoz är avsedd för vuxna och ungdomar som är 15 år eller äldre och som samtyckt till behandling mot sitt missbruk.

• Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

• Barn och ungdomar under 15 års ålder

• Grav respiratorisk insufficiens

• Grav leverinsufficiens

• Akut alkoholism eller delirium tremens

• Amning (se avsnitt Fertilitet, graviditet och amning).

Dosering

Behandlingen måste ske under övervakning av läkare med erfarenhet av behandling av personer med opiatberoende/missbruk.

Resultatet av behandlingen är beroende av den föreskrivna dosen och de kombinerade medicinska, psykologiska, sociala och utbildningsåtgärderna i övervakningen av patienten.

När behandling inleds, ska läkaren vara medveten om den partiella agonistprofilen hos buprenorfin och att buprenorfin kan utlösa abstinenssymtom hos opioidberoende patienter. Buprenorfin binder till my- och kappa-opioidreceptorerna.

Initieringsbehandling

Leverfunktionstester vid baseline och dokumentation av hepatitserologi rekommenderas innan behandling påbörjas. Patienter med positiv hepatitserologi, som samtidigt behandlas med andra läkemedel (se avsnitt Interaktioner) och/eller har nedsatt leverfunktion riskerar att få en accelererande leverskada. Regelbunden övervakning av leverfunktionen rekommenderas (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Före behandlingsinduktion bör man beakta typen av opioidberoende (dvs. lång- eller kortverkande opioid), hur lång tid som gått sedan den senaste opioidanvändningen och graden av opioidberoende. För att undvika att utlösa abstinenssymtom bör induktion med buprenorfin göras när objektiva och tydliga tecken på abstinens föreligger.

• Opioidberoende drogmissbrukare som inte har genomgått abstinens: En dos buprenorfin ska administreras sublingualt tidigast 6 timmar efter den senaste användningen av opioiden, eller när de första tecknen på abstinens uppträder.

• Patienter som får metadon: Innan behandling med buprenorfin inleds ska metadondosen reduceras till maximalt 30 mg/dag. Buprenorfin kan utlösa symtom på abstinens hos patienter som är metadonberoende och det ska därför gå minst 24 timmar efter den senaste metadondosen innan buprenorfin ges.

Induktion

Den initiala dagliga engångsdosen är 1–4 mg.

Dosjustering och underhåll 

Dosen buprenorfin ska successivt ökas baserat på den kliniska effekten hos den individuella patienten. Den genomsnittliga dagliga underhållsdosen är 8 mg. Majoriteten av patienterna behöver inte högre doser än 16 mg/dag, dock har effekt och säkerhet hos sublinguala buprenorfinresoribletter undersökts i kliniska prövningar i doser upp till 24 mg/dag.

Dosen titreras efter återkommande bedömningar av patientens kliniska status och totala behandling. Om dosen 16 mg/dag inte ger tillfredsställande stabilisering kan detta bero på eventuellt missbruk eller samtidiga psykiatriska störningar. I sådana fall bör alternativ behandling övervägas.

Det rekommenderas att buprenorfin utdelas dagligen, särskilt i början av behandlingen. När stabilisering uppnåtts kan patienten få så mycket av läkemedlet med sig att det räcker för flera dagar. Dock rekommenderas att mängden läkemedel som dispenseras på en gång begränsas till högst 7 dagars behov eller enligt lokala föreskrifter.

Dosering mer sällan än dagligen

När tillfredsställande stabilisering har uppnåtts kan doseringsfrekvensen minskas till varannan dag med två gånger den individuellt titrerade dagliga dosen. Till exempel kan en patient som stabiliserats på en daglig dos på 8 mg ges 16 mg varannan dag, med doseringsuppehåll varannan dag. Hos vissa patienter kan doseringsfrekvensen minskas till 3 gånger i veckan (t.ex. måndag, onsdag och fredag) efter det att tillfredsställande stabilisering har uppnåtts. Dosen på måndagen och onsdagen ska vara två gånger den individuellt titrerade dagliga dosen, och dosen på fredagen ska vara tre gånger den individuellt titrerade dagliga dosen. De övriga dagarna ges ingen dos. Dosen som ges under en dag får dock aldrig överskrida 24 mg. Patienter som behöver en titrerad daglig dos > 8 mg/dag kanske inte upplever att denna doseringsregim är tillräcklig.

Dosreduktion och avslutande av behandling

Efter att en tillfredsställande period med stabilisering har uppnåtts, kan dosen gradvis reduceras till en lägre underhållsdos. När det bedöms vara lämpligt kan behandlingen sättas ut hos vissa patienter.

Tillgången på resoribletter på 2 mg (som kan delas i 2 x 1 mg) samt 8 mg (som kan delas i 2 x 4 mg) tillåter nedtitrering av dosen. Patienter ska uppföljas efter avslutad buprenorfinbehandling på grund av risken för återfall.

Patienterna måste därför också informeras om att opioidtoleransen försvinner då behandlingen avslutas och om vilken fara detta innebär om återfall inträffar.

Speciella populationer

Äldre

Säkerhet och effekt av buprenorfin hos äldre patienter över 65 år har inte fastställts.

Pediatrisk population

Inga data finns tillgängliga för barn under 15 år. Därför ska buprenorfin inte användas hos barn under 15 år.

Nedsatt leverfunktion

Inverkan av leverinsufficiens på farmakokinetiken för buprenorfin är inte känd. Eftersom buprenorfin genomgår omfattande metabolism, förväntas halterna i plasma vara högre hos patienter med medelsvår och svår leverinsufficiens.

Eftersom farmakokinetiken för buprenorfin kan påverkas av leverinsufficiens, rekommenderas för patienter med lindrig eller medelsvår leverinsufficiens lägre inledningsdoser och försiktig dostitrering.

Nedsatt njurfunktion

Buprenorfindosen behöver i allmänhet inte justeras för behandling av patienter med nedsatt

njurfunktion. Försiktighet rekommenderas vid behandling av patienter med gravt nedsatt njurfunktion

(kreatininclearance < 30 ml/min), varvid även dosjustering kan krävas (se avsnitt Farmakokinetik).

Administreringssätt

Buprenorphine Sandoz administreras sublingualt. Läkaren måste upplysa patienten om att den sublinguala vägen är den enda effektiva och säkra administreringsvägen för detta läkemedel. Resoribletten ska ligga under tungan till dess den lösts upp, vilket vanligen tar 5–10 minuter.

Buprenorphine Sandoz rekommenderas enbart för behandling av opioidberoende.

Det rekommenderas också att behandlingen förskrivs av läkare som har erfarenhet av behandling av missbrukare.

Särskilda risker vid substitutionsbehandling

• Patienten måste informeras om den potentiellt dödliga risk som kombinering av medel som inverkar centralt hämmande (t.ex. alkohol, olagliga opiater, bensodiazepiner, hypnotika) med buprenorfin medför.

• Patienten måste informeras om de eventuella riskerna med intravenöst missbruk: andnings-förlamning, chock, tromboflebit, emboli, endokardit, sepsis, leverskada

• Läkaren ska beakta risken för missbruk och felaktig användning (t.ex. intravenös administrering), särskilt i början av behandlingen. På grund av risken för felaktig användning, särskilt intravenös administrering, och anpassning av doseringen, ska förskrivningen gälla endast kortvarigt bruk, särskilt i början av behandlingen. Om möjligt ska kontrollerad eller partiell expediering genomföras också i syfte att befrämja behandlingsföljsamheten.

• Om höga doser används, måste särskild försiktighet iakttas för att förhindra läkemedelssvinn.

• Om patienten har samtidiga sjukdomar, kan symtomen på dessa sjukdomar maskeras av buprenorfinets analgetiska effekt. Därför är lämplig uppföljning nödvändig.

• Andningsdepression: Några fall av död på grund av andningsdepression har rapporterats, i synnerhet vid användning i kombination med bensodiazepiner (se avsnitt Interaktioner) eller när buprenorfin inte används enligt ordination.

• Hepatit, störning i leverfunktionen:Allvarliga fall av akut leverskada har rapporterats i samband med felaktig användning, särskilt intravenös administrering. Dessa fall av leverskada har främst konstaterats vid höga doser och kan bero på mitokondriell toxicitet. Befintlig eller förvärvad mitokondriell störning (ärftlig sjukdom, virusinfektioner i synnerhet kronisk C-hepatit, alkoholmissbruk, anorexi, associerade mitokondrietoxiner, t.ex. acetylsalicylsyra, isoniazid, valproat, amiodaron, antiretrovirala nukleosidanaloger) kan befrämja uppkomsten av dessa leverskador. Dessa samtidigt verkande omständigheter måste beaktas innan Buprenorphine Sandoz ordineras och då läkemedelseffekten uppföljs under behandling. Då misstanke om leverpåverkan uppstår, krävs närmare biologisk och etiologiskt utredning. Beroende på kliniska fynd kan läkemedlet avslutas försiktigt i syfte att undvika abstinenssymtom, vilka kunde leda till att patienten återgår till sitt läkemedelsberoende. Om läkemedelsbehandlingen fortsätter, ska leverfunktionen uppföljas noggrant. Detta läkemedel kan leda till opiatabstinenssymtom, om det administreras till en opiatberoende patient tidigare än 4 timmar efter senaste droganvändningsepisoden (se avsnitt Dosering och administrationssätt).

• Avbruten behandling kan leda till sena abstinenssymtom.

• Detta läkemedel kan orsaka dåsighet som kan förvärras av andra centralt verkande medel såsom alkohol, lugnande medel, sedativa, hypnotika (se avsnitt Interaktioner).

• Detta läkemedel kan orsaka ortostatisk hypotension.

Djurstudier liksom också klinisk erfarenhet har visat att buprenorfin kan ge upphov till beroende, men i lägre grad än morfin. Därför är det viktigt att följa rekommendationerna får inledning av behandling, dosjustering och uppföljning av patienten (se avsnitt Dosering och administrationssätt).

Pediatrisk population

Inga data finns tillgängliga för barn under 15 års ålder. Buprenorfin ska därför inte användas hos barn under 15 år.

Försiktighet vid användning

Detta läkemedel ska användas med försiktighet hos patienter med:

• Astma eller respiratorisk insufficiens (fall av andningsdepression har rapporterats med buprenorfin).

• Njurinsufficiens (30 % av den administrerade dosen elimineras via den renala vägen). Renal eliminering kan därför vara förlängd).

• Leverinsufficiens (levermetabolismen av buprenorfin kan vara förändrad).

Såsom med andra opioider ska man iaktta försiktighet hos patienter som får buprenorfin och har:

• En huvudskada eller ökat kraniellt tryck.

• Hypotension.

• Prostatahypertrofi eller uretralstenos.

Idrottare bör vara medvetna om att detta läkemedel kan orsaka ett positivt resultat i ett dopningstest.

Hjälpämnen

Produkten innehåller laktos. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.

Kombinationer som inte rekommenderas

• Naltrexon : risk för abstinenssymtom.

• Alkohol: Alkohol förstärker den sedativa effekten hos buprenorfin som kan vara farligt vid bilkörning eller då maskiner används.

• Förhindra intag av buprenorfin med alkoholhaltiga drycker eller med preparat som innehåller alkohol.

Kombinationer som förutsätter särskild försiktighet

• Bensodiazepiner: kombination kan ha dödlig utgång på grund av förlamning av andningen i centrala nervsystemet. Därför ska lägsta doser användas, och denna kombination ska inte alls användas om det finns risk för läkemedelsmissbruk (se avsnitt Varningar och försiktighet). Lämplig medicinsk bedömning av förhållandet mellan nytta och risk ska ske innan denna kombination ordineras.

• Andra hämmare av centrala nervsystemet : andra opioidderivat (analgetika och antitussiva läkemedel); vissa depressionsmediciner, H₁-receptor antagonister med sedativ verkan, barbiturater, bensodiazepiner och andra anxiolytika, neuroleptika, klonidin och liknande substanser: dessa kombinationer ökar hämningen av centrala nervsystemet. Detta kan försämra vaksamheten och leda till fara vid bilkörning och användning av maskiner.

• MAOI (monoaminoxidashämmare): På basis erfarenheter med morfin kan effekterna av opioider eventuellt förstärkas .

• CYP3A4-hämmare: En interaktionsstudie med buprenorfin och ketokonazol (kraftig CYP3A4-hämmare) ökade C_max och AUC för buprenorfin (med ca 70 % respektive 50 %). Denna inverkan var mindre framträdande för norbuprenorfin. Patienter som använder buprenorfin i kombination med kraftiga CYP3A4-hämmare (t.ex. proteashämmare såsom ritonavir, nelfinavir eller indinavir eller svampmediciner av azoltyp såsom ketokonazol eller itrakonazol) ska uppföljas noga och dosen måste eventuellt minskas.

• CYP3A4-induktorer: Samverkan mellan buprenorfin och CYP3A4-induktorer har inte undersökts, och därför rekommenderas att patienter som använder buprenorfin samtidigt med enzyminduktorer (t.ex. fenobarbital, karbamazepin, fenytoin och rifampicin) kontrolleras noga.

• Effekt av buprenorfin på andra läkemedel: Buprenorfin har visat sig hämma CYP2D6 och CYP3A4 in vitro . Risken för hämning vid terapeutiska koncentrationer förefaller låg, men kan inte uteslutas. När buprenorfin (särskilt vid höga doser) kombineras med läkemedel som är CYP2D6- eller CYP3A4-substrat kan plasmanivåerna av dessa läkemedel öka och dosberoende biverkningar uppträda. Effekter på andra enzymer som bryter ner läkemedel har inte undersökts.

Hittills har ingen anmärkningsvärd interaktion observerats för buprenorfin med kokain.

Kategori C

Det finns inte tillräckligt med humandata som skulle tillåta en bedömning av vilka eventuella missbildande eller fetotoxiska verkningar buprenorfin kan ha om det administreras under graviditet.

Mot slutet av graviditeten kan höga doser, även efter en kort behandlingsperiod, orsaka andnings-depression hos nyfödda. Under de tre sista månaderna av graviditeten, kan kronisk användning av buprenorfin av modern, oberoende av dos, orsaka abstinenssymtom hos det nyfödda barnet. Behandling med Buprenorphine Sandoz rekommenderas därför inte under den 2:a och 3:e trimestern av graviditeten.

Grupp III

Buprenorfin och dess metaboliter utsöndras i modersmjölken. Hos råtta har man funnit att buprenorfin hämmar laktering. Därför är amning kontraindicerad och måste avbrytas under den tid som patienten behandlas med Buprenorphine Sandoz (se avsnitt Kontraindikationer).

Buprenorfin har måttlig effekt på förmågan att använda maskiner när det ges till opioidberoende patienter. Buprenorphine Sandoz kan orsaka dåsighet, speciellt när det tas samtidigt med alkohol eller centralt dämpande substanser. Därför ska patienter varnas för att inte köra bil eller använda maskiner (se avsnitt Interaktioner).

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

De vanligaste rapporterade biverkningarna var reaktioner i samband med abstinenssymtom (t.ex. sömnlöshet, huvudvärk, illamående och hyperhidros) och smärta.

Biverkningstabell

Biverkningarna är indelade enligt följande MedDRA-frekvenskonvention:

Mycket vanliga (≥ 1/10); vanliga (≥ 1/100, < 1/10); mindre vanliga (≥ 1/1 000, < 1/100); sällsynta (≥ 1/10 000, < 1/1 000); mycket sällsynta (< 1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Biverkningarna som förekom efter intag av buprenorfin observerades i kliniska studier och i studier efter att preparatet kommit ut på marknaden.

* Vid intravenöst missbruk har lokala reaktioner (ibland septiska) samt potentiellt allvarlig akut hepatit rapporterats (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Symtom

Det symtom som främst kräver behandling är andningsdepression som kan leda till andningsstillestånd och död.

Behandling

I händelse av oavsiktlig överdosering ska allmänna stödjande åtgärder vidtas, vilket inkluderar noggrann uppföljning av patientens kardiella och respiratoriska status. Symtomatisk behandling av andningsdepression ska sättas in i enlighet med normala intensivvårds­åtgärder. Öppna luftvägar och andningshjälp eller ventilationskontroll måste säkerställas. Patienten ska flyttas till en avdelning med fullständiga resurser för återupplivning. Användning av en opioidantagonist (d.v.s. naloxon) rekommenderas trots den måttliga effekt den kan ha för att häva andningssymtomen orsakade av buprenorfin jämfört med dess effekt på opioider med fullständig agonistisk effekt.

Om patienten kräks måste man se till att förhindra aspiration av kräkningen.

Den långa verkningstiden för buprenorfin ska tas i betraktande vid bedömning av hur lång behandling patienten behöver för upphävning av inverkan av överdosering.

Verkningsmekanism

Buprenorfin är en partiell opioidagonist/antagonist vid my- och kappa-receptorer i hjärnan. Den långsamma reversibla kopplingen till my-receptorerna som under en längre period minskar drogbehovet hos den missbrukande personen.

Farmakodynamiska effekter

I klinisktfarmakologiska studier med opiatberoende personer hade buprenorfin en maximal effekt för många variabler, bl.a. positivt lynne, ”god effekt” och andningsdepression.

Absorption

Vid peroralt intag genomgår buprenorfin en förstapassagemetabolism med N-dealkylering i tunntarm och lever. Peroral användning av detta läkemedel är därför olämpligt.

Den absoluta biotillgängligheten av buprenorfin efter sublingual administrering är inte väl känd, men man har uppskattat att den är 15–30 %.

Maximala plasmakoncentrationsvärden uppnås 90 minuter efter sublingual administrering och dos-koncentrationsförhållandet är linjärt mellan 2 mg och 16 mg.

Distribution

Absorptionen av buprenorfin följs av en snabb distributionsfas med en halveringstid på 2–5 timmar.

Metabolism och eliminering

Buprenorfin metaboliseras oxidativt genom 14-N-dealkylering till N-dealkylbuprenorfin (även kallat norbuprenorfin) via cytokrom P450 CYP3A4 och genom glukuronsyrakonjugering av moder-substansen och den dealkylerade metaboliten. N-dealkylbuprenorfin är en my-agonist med svag egenaktivitet.

Elimineringen av buprenorfin är bi- eller tri-exponentiell med en lång terminal elimineringsfas på 20–25 timmar, delvis beroende på reabsorption av buprenorfin efter intestinal hydrolys av det konjugerade derivatet och delvis på de mycket lipofila egenskaperna hos molekylen.

Buprenorfin elimineras huvudsakligen i feces genom gallvägsutsöndring av de glukuronkonjugerade metaboliterna (70 %), medan resten elimineras via urinen.

Den akuta toxiciteten för buprenorfin bestämdes efter oral och parenteral administrering till mus och råtta. Medianen för den letala dosen (LD₅₀) för mus vid intravenös administrering var 26 mg/kg, vid intraperitoneal administrering 94 mg/kg och vid oral administrering 261 mg/kg. LD₅₀-värdena för råtta vid intravenös administrering var 35 mg/kg, vid intraperitoneal administrering 243 mg/kg och vid oral administrering 600 mg/kg.

Då beaglehundar fick buprenorfin kontinuerligt subkutant i en månads tid, rhesusapor oralt i en månads tid och babianer intramuskulärt i sex månaders tid, uppvisade föreningen anmärkningsvärt låg vävnadstoxicitet och biokemisk toxicitet.

På basis av teratologistudier hos råtta och kanin drog man den slutsatsen att buprenorfin varken är embryotoxiskt eller teratogent och att buprenorfin saknar påtaglig inverkan på djurens avvänjning från amning. Hos råtta sågs inga generella biverkningar på fertiliteten eller förökningsfunktionen, men vissa svårigheter framkom vid förlossning hos mödrar som fick den högsta dosen (5 mg/kg/dag) och neonataldödligheten var hög.

Hos hundar som fått buprenorfin 75 mg/kg/dag oralt i 52 veckor förekom minimal eller medelsvår gallvägshyperplasi med peribiliär fibros.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

En resoriblett innehåller 2 mg buprenorfin (som buprenorfinhydroklorid).

Hjälpämne med känd effekt:

En 2 mg sublingual resoriblett innehåller 69,5 mg laktos (som monohydrat).

En resoriblett innehåller 8 mg buprenorfin (som buprenorfinhydroklorid).

Hjälpämne med känd effekt:

En 8 mg sublingual resoriblett innehåller 278,1 mg laktos (som monohydrat).

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt Innehåll.

Förteckning över hjälpämnen

Vattenfri citronsyra

Laktosmonohydrat

Mannitol

Natriumcitrat

Natriumstearylfumarat

Preglatiniserad majsstärkelse

Ej relevant.

Hållbarhet

18 månader.

Särskilda förvaringsanvisningar

Inga särskilda förvaringsanvisningar.

Särskilda anvisningar för destruktion

Inga särskilda anvisningar.

Buprenorphine Sandoz
Resoriblett, sublingual 2 mg Vit till benvit oval resoriblett med brytskåra på båda sidorna (9,4 x 4.0 mm).
7 tablett(er) blister, 53:44, F
28 tablett(er) blister, 524:-, F
Resoriblett, sublingual 8 mg Vit till benvit oval resoriblett med brytskåra på båda sidorna (13,5 x 6,6 mm).
7 tablett(er) blister, 115:25, F
28 tablett(er) blister, 455:68, F