Texten är baserad på produktresumé: 2015-12-02

Amiodaron Stragen skall enbart användas vid behandling av svåra rytmrubbningar som inte svarar på annan behandling eller när andra behandlingar inte kan användas.
Takyarytmier associerade med Wolf-Parkinson-White syndrom.
Alla typer av takyarytmier inkluderande supraventrikulär, nodulär och ventrikulära takykardier; förmaksfladder och flimmer; kammarflimmer; när andra läkemedel har visat sig ineffektiva eller orsakat oacceptabla biverkningar eller när invasiva antiarytmiska ingrepp är kontraindicerade eller ineffektiva.

Administreringsväg:
Intravenös användning

Behandlingen bör enbart initieras och övervakas på sjukhus eller av specialist.
Amiodaron Stragen kan användas när snabbt svar krävs eller när oral administrering inte är möjlig.

Infusion:
Rekommenderad startdos är 5 mg/kg kroppsvikt i 250 ml 5% glukoslösning givet som infusion under 20 minuter upp till 2 timmar. Detta kan upprepas 2 till 3 gånger under de närmaste 24 timmarna (upp till 1200 mg/24 timmar [ca 15 mg/kg kroppsvikt] i upp till 500 ml 5% glukoslösning) och infusionshastigheten regleras på basis av kliniskt svar. (Se avsnitt Varningar och försiktighet).

Injektion:
Vid extremt akuta kliniska situationer kan, under läkarens överinseende, läkemedlet ges som en långsam injektion av 150-300 mg i 10-20 ml 5% glukos under minst 3 minuter. Lösningen bereds genom att 150 mg amiodaron  = 1 ampull dras upp i en 10 ml spruta varefter sprutan fylls med 5% glukos. Ren glukos bör ges direkt efter sista injektionen eftersom amiodaron är mycket kärlirriterande. Behandlingen bör inte upprepas förrän tidigast 15 minuter efter den första injektionen även om bara en ampull har injicierats (risk för irreversibel kollaps). Patienter som behandlas på detta sätt med Amiodaron Stragen måste över­vakas noga t.ex. på en intensivårdsavdelning (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Övergång från intravenös till oral behandling:
Så snart tillräckligt svar har erhållits bör samtidig oral behandling initieras med vanlig startdos (d.v.s 200 mg 3 gånger dagligen). Amiodaron Stragen bör då fasas ut gradvis.

Pediatrisk population:
Säkerhet och effekt för amiodaron för barn har inte fastställts.
Tillgänglig information finns i avsnitt Farmakodynamik och Farmakokinetik.

På grund av förekomst av bensylalkohol är amiodaron för intravenös administrering kontraindicerat hos nyfödda, spädbarn och barn upp till 3 år.

Äldre:
Som för alla patienter är det viktigt att lägsta effektiva dos används. Trots att det inte finns några bevis på att doskraven är annorlunda för denna patientgrupp kan de vara mer känsliga för bradykardi och retledningsrubbning vid för hög dos. Speciell uppmärksamhet bör ges till övervakning av tyreoidea­funk­tionen (se avsnitt Kontraindikationer, Varningar och försiktighet, Biverkningar).
Se avsnitt Blandbarhet för information om inkompatibiliteter.

Hjärt-lungräddning:
Den rekommenderade dosen vid kammarflimmer/pulslös ventrikulär takykardi som inte svarar på defibrillering är 300 mg (eller 5  mg/kg kroppsvikt) utspädd i 20 ml 5 % glukos som injiceras snabbbt åtföljd av ren glukos efter sista injektionen, eftersom amiodaron är mycket kärlirriterande. En ytterligare iv dos på 150 mg (eller 2,5 mg/kg kroppsvikt) kan övervägas om kammarflimret kvarstår.

Se avsnitt Blandbarhet för information om inkompatibiliteter.

Nedsatt lever- och njurfunktion:
Trots att ingen dosjustering har fastställts för patienter med nedsatt njur- och leverfunktion vid kronisk behandling med peroralt amiodaron är det klokt att noggrannt övervaka äldre patienter på t.ex. en intensivvårdsavdelning.

Amiodaron Stragen skall endast användas när andra antiarytmika har visat otillräcklig effekt. Under behandlingen måste patienterna följas noga för biverkningar från lungor, tyreoidea och lever.

Intravenös injektion rekommenderas generellt inte på grund av hemodynamiska risker (svår hypotension och cirkulatorisk kollaps), och intravenös infusion är att föredra när det är möjligt. Intravenös injektion får endast ges i nödsituationer när alternativ behandling misslyckats och bara på hjärtvårdsavdelning med kontinuerlig övervakning (EKG och blodtryck). På grund av otillräcklig dokumentation rekommenderas inte användning av outspädd injektionsvätska.

Doseringen är ca 5 mg/kg kroppsvikt – utom vid hjärt-lungräddning som inte svarar på defibrillering – och ges som en injektion under minst 3 minuter. Andra läkemedel får inte ges via samma injektionskanal. Om behandling med amiodaronhydroklorid skall fortsätta måste det ske via intravenös infusion.

Pediatriska patienter:
Amiodaron Stragen innehåller bensylalkohol (20 mg/ml). Bensylalkohol kan ge förgiftningar och anafylaktiska reaktioner hos spädbarn och barn upp till 3 år. Nyfödda bör övervakas noga med avseende på tyreoideadysfunktion.

Hjärtsjukdomar:
Amiodaronhydroklorid har en svag proarytmisk effekt. Uppkomst av nya arytmier eller förvärrande av behandlade arytmier, ibland fatala, har rapporterats. Det är viktigt, men svårt, att särskilja brist på läkemedelseffekt och proarytmisk effekt om det har ett samband eller inte med en försämring av hjärttillståndet. Proarytmisk effekt inträffar vanligtvis i samband med läkemedelsinteraktioner och/eller elektrolytrubbningar (se avsnitt Interaktioner och Biverkningar).
För hög dos kan leda till svår bradykardi och retledningsrubbningar med idioventrikulär rytm, speciellt hos äldre patienter eller under digitalisterapi. Under dessa omständigheter bör behandling med Amiodaron Stragen avbrytas. Om nödvändigt kan betastimulerare eller glukagon ges. På grund av amiodaronhydroklorids långa halveringstid bör insättning av pacemaker övervägas om bradykardin är svår och symtomatisk.
Amiodaronhydroklorids farmakologiska effekt inkluderar förändringar i EKG: QT-förlängning (relaterad till förlängd repolarisation) med möjlig utveckling av U-vågor och deformerade T-vågor. Dessa förändringar reflekterar inte toxiciteten.

Lungsjukdomar:
Mycket sällsynta fall av interstitiell pneumonit har rapporterats med intravenöst amiodaronhydroklorid. När diagnosen misstänks, bör lungröntgen utföras. Behandling med amiodaronhydroklorid bör utvärderas eftersom interstitiell pneumonit vanligtvis är reversibel efter tidig utsättning av amiodaronhydroklorid och kortikosteroidbehandling bör övervägas (se avsnitt Biverkningar).
Mycket sällsynta fall av svåra respiratoriska komplikationer, ibland fatala, har observerats vanligen under perioden omedelbart efter kirurgi (chocklunga - andnödssyndrom hos vuxna/ARDS); en möjlig förklaring är interaktion med en hög syrekoncentration (se avsnitt Interaktioner och Biverkningar).

Leversjukdomar:
Svår hepatocellulär insufficiens kan inträffa inom de första 24 timmarna efter iv administrering av amiodaronhydroklorid och kan ibland vara fatal. Noggrann övervakning av transaminaser rekommenderas därför så snart behandling med amiodaronhydroklorid påbörjas (se avsnitt Biverkningar).

Endokrina systemet:

Amiodaron kan inducera hypotyreos eller hypertyreos. Serumnivån av TSH ska undersökas noggrant för samtliga patienter innan behandling inleds. TSH-nivåerna ska också följas noggrant under behandlingen och i ytterligare cirka 12 månader efter avslutad behandling, samt om nedsatt sköldkörtelfunktion misstänks (se avsnitt Biverkningar).

Amiodaron innehåller jod och kan därför påverka upptaget av radioaktivt jod. Funktionstester av sköldkörteln (fritt T3, fritt T4, usTSH) är dock fortfarande tillförlitliga. Amiodaron hämmar perifer omvandling av levotyroxin (T4) till trijodtyroxin (T3) och kan orsaka isolerade biokemiska förändringar (ökning av fritt T4 i serum, normalt eller något minskat fritt T3) hos kliniskt eutyreoida patienter. Det finns ingen anledning att avbryta behandlingen i sådana fall, såvida det inte finns några kliniska symtom eller biologiska tecken (usTSH) på nedsatt sköldkörtelfunktion.

Ögon:

Om dimsyn uppstår eller om synen försämras ska en fullständig oftalmologisk undersökning inklusive fundoskopi utföras snarast. Vid tecken på optikusneuropati och/eller optikusneurit ska behandlingen med amiodaron avbrytas eftersom det annars finns risk för icke-reversibel blindhet på båda ögonen. Oftalmologisk uppföljning bör göras (se avsnitt Biverkningar).

Försiktighet bör iakttas hos patienter med hypotension, okompenserad kardiomyopati och svår hjärtsvikt (se också avsnitt Kontraindikationer).

Amiodaron Stragen bör enbart användas på specialiserade vårdavdelningar med kontinuerlig övervakning (EKG och blodtryck).

Upprepade eller kontinuerlig infusion via perifera kärl kan leda till reaktioner från injektionsstället (se avsnitt Biverkningar). När upprepade injektioner eller kontinuerlig infusion förmodas bli aktuell rekommenderas administrering via central venkateter.

När Amiodaron Stragen ges som infusion kan droppstorleken reduceras och om det är lämpligt bör infusionshastigheten justeras.

Anestesi: Före kirurgi bör anestesiologen informeras om att patienten tar amiodaronhydroklorid (se avsnitt Interaktioner).

Läkemedelsinteraktioner (se avsnitt Interaktioner).
Samtidig användning av amiodaron och följande läkemedel rekommenderas inte; betablockerare och kalciumflödeshämmare som sänker hjärtfrekvensen (verapamil och diltiazem) som kan orsaka hypokalemi.
Hos patienter som tar amiodaron samtidigt som simvastatin bör dosen simvastatin inte överstiga 20 mg/dag.

På grund av amiodarons långa och skiftande halveringstid (ungefär 50 dagar) föreligger risk för interaktion inte bara vid samtidig medicinering utan också med medicinering efter utsättning av amiodaron.

Kombinationer som är kontraindicerade:
Kombinationer med följande läkemedel som fölänger QT-intervallet är kontraindicerat (se avsnitt Kontraindikationer) på grund av risken för Torsades de Pointes; T.ex.:

Kategori C

Adekvata data från behandling av gravida kvinnor med amiodaronhydroklorid saknas. Med tanke på amiodaronhydroklorids effekt på fostrets sköldkörtel skall amiodaronhydroklorid användas under graviditet endast då det är absolut nödvändigt. Produkten kan användas till gravida med livshotande arytmier för moder eller foster.

Grupp III

Amiodaronhydroklorid passerar över i modersmjölk i signifikanta kvantiteter. Om behandling behövs under amningsperioden eller om amiodaronhydroklorid använts under graviditeten bör amningen upphöra.

Några av biverkningarna som nämns i avsnitt Biverkningar kan påverka förmågan att köra bil och använda maskiner. Men detta avsnitt är inte relevant eftersom Amiodaron Stragen enbart ges på sjukhus eller inom akutvården

Biverkningarna presenteras inom varje frekvensområde efter fallande allvarlighetsgrad.

Viss information gällande akut överdosering med amiodaronhydroklorid finns tillgänglig. Några fall med sinusbradykardi, hjärtblock, attacker av ventrikulär takykardi, Torsades de Pointes, cirkulationssvikt och leverskada har rapporterats.

Symtom:
Yrsel, huvudvärk, AV block, bradykardi, arytmier, hjärtinsufficiens, blodtrycksfall, illamående och kräkning (se också avsnitt Biverkningar).

Behandling:
I händelse av överdosering bör behandlingen bli symtomatisk, med tillägg av generellt stödjande behandling. Patienten skall övervakas och om bradykardi inträffar kan betastimulerare eller glukagon ges. Spontant övergående attacker av ventrikulär takykardi kan också uppträda. På grund av amiodaronhydroklorids farmakokinetik rekommenderas adekvat och förlängd uppföljning av patienten särskilt med avseende på hjärtstatus.

Vid misstanke om överdosering måste infusionen avbrytas omedelbart.
Vare sig amiodaronhydroklorid eller dess metaboliter kan avlägsnas genom dialys.

Amiodaron är ett di-jodbenzofuranderivat och klassificeras som ett klass III antiarytmiskt medel genom sin förmåga att förlänga aktionspotentialen i både atriala och ventrikulära myocyter genom hämning av K⁺ kanalerna (i huvudsak både den snabba och den långsamma komponenten av den sena utåtriktade K⁺ strömmen, respektive I_Kr och I_Ks). Således förlängs aktionspotentialens refraktärperiod som leder till depression av ektopier och re-entry arytmier och till förlängning av QT _c intervallet i EKG. Dessutom blockerar amiodaron hjärtats Na⁺ strömmar (klass I effekt) och Ca²⁺ strömmar (klass IV effekt). Den senare kan leda till förlångsammad ledning genom sinoatriala och atriventrikulära noder. Vid långtidsadministrering tycks amiodaron också blockera jonkanalerna från det endoplasmatiska retikulumet till plasmamembranet i det kardiella myocyterna. Dessa effekter kan bidra till amiodarons kardioelektrofysiologiska effekter vid långtidsanvändning. Vidare är amiodaron en icke-kompetetiv antagonist av såväl ß som α-adrenoceptorer och har därför hemodynamiska effekter; dilatation av koronarartärer och perifer vasodilatation som leder till reduktion av systemiskt blodtryck. Negativ inotrop, negativ kronotrop och negativ dromotrop effekt tycks induceras av amiodarons ß-adrenerga antagonistiska effekter. Amiodaron är en potent hämmare av jodtyronin-5´- monodeiodinase aktivitet (det huvudsakliga T4-T3 omvandlande enzymet). Några av amiodarons effekter är jämförbara med hypotyroidism vilket kan bero på blockering av tyroideahormonsyntesen. Hos råttor har ökning av tyroideastimulerande hormonet (TSH) i serum, tyroxin (T4) och revers trijodotyronin (rT3) och minskning av serumtrijodotyronin (T3) observerats som resultat av dejodinering av T4 till T3. Amiodarons antityroida effekt kan bidra till dess hjärtelektrofysiologiska effekter. Huvudmetaboliten desetylamiodaron har hjärtelektrofysiologiska effekter liknande urspungsföreningen.

Pediatrisk population:

Inga kontrollerade pediatriska studier har utförts.

I publicerade studier har säkerheten av amiodaron utvärderats på 1118 pediatriska patienter med olika slags arytmier. Följande doser användes i pediatriska kliniska prövningar.

Orala

Amiodaronhydroklorids farmakokinetik är ovanlig och komplex och har inte blivit fullt förklarad. Absorptionen efter oral tillförsel är variabel och kan förlängas genom enterohepatisk cirkulation. Huvudmetaboliten är desetylamiodaron. Amiodaron har hög proteinbindning (>95 %). Utsöndringen via njurarna är minimal och elimination sker huvudsakligen via avföringen. En studie med både friska försökspersoner och patienter där amiodaron­hydroklorid administrerades intravenöst visade att distributionsvolymen och blodclearance, beräknade med hjälp av en två­kompart­ment­modell, var liknande i båda grupperna. Eliminationen av amiodaron­hydroklorid efter intravenös injektion tycks vara bi­exponential med en distributions­fas som varar ungefär 4 timmar. Den mycket höga distributionsvolymen i kombination med den relativt låga volymen i det centrala kompartmentet tyder på utbredd vävnads­distribution. En intravenös bolus­injektion på 400 mg gav ett terminalt T_½ på ungefär 11 timmar.

Pediatrisk population:

Inga kontrollerade pediatriska studier har utförts. I de begränsade publicerade data som finns tillgängliga i pediatriska patienter, märktes inga skillnader jämfört med vuxna.

I långtidstoxicitetsstudier har amiodaron orsakat lungskador (fibros, fosfolipidos; hos hamster, råtta och hund) såväl som CNS-skador (hos råttor). Lungskadorna tycks främst ha orsakats av oxidativ stress och fria radikaler. Dessutom har amiodaron orsakat leverskada hos råtta. Påverkan av amiodaron på serumlipider kan indirekt vara följden av förändrade koncentrationer av tyreoideahormoner i plasma.

Amiodaron är en markant fototoxisk substans. Det finns bevis på att UV-strålning i närvaro av amiodaron kan orsaka cytotoxiskt aktiva fria radikaler. Detta kanske inte enbart leder till akuta fototoxiska reaktioner utan också till skador på DNA (fotomutagenitet) och påföljande fotokarcinogena effekter. Fram till nu har dessa potentiellt allvarliga biverkningar inte undersökts experimentellt. Således är amiodarons fotomutagena och fotokarcinogena effekter inte kända. I en 2-årig karcinogenicitetsstudie på råtta orsakade amiodaron follikulära tumörer i sköldkörteln (adenom och/eller karcinom) i en ökad omfattning hos båda könen vid kliniskt relevant exponering. Mutagenicitetresultatet var negativt, vilket tyder på att en epigen mekanism snarare än en genotoxisk mekanism är verksam vid den här typen av tumörinduktion. Vid studie på mus observerades inga karcinom, men en dosberoende follikulär hyperplasi i sköldkörteln konstaterades. Dessa effekter på sköldkörteln hos råtta och mus beror sannolikt på amiodarons effekt på syntesen och/eller frigörandet av sköldkörtelhormoner. Dessa fynd har låg relevans för människa.

Varje ampull à 3 ml innehåller 150 mg amiodaronhydroklorid, 60,6 mg bensylalkohol, polysorbat 80, vatten för injektionsvätskor, saltsyra (pH-justering), natriumhydroxid (pH-justering).

Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel förutom de som nämns i avsnitt Hantering, hållbarhet och förvaring.

Amiodaron Stragen är inkompatibel med saltlösningar och bör administreras enbart löst i 5% glukos¬lösning. Lösning som innehåller mindre än 300 mg (två ampuller) Amiodaron Stragen i 500 ml 5% glukos är instabila och bör inte användas.

Följande aktiva substanser eller lösningar för beredning/spädning eller utrustning/hjälpmedel bör inte administreras samtidigt:
Vid användning av administreringsutrustning eller hjälpmedel som innehåller plastmaterial som DEHP (di-2-etylhexylftalat) i närvaro av amiodaronhydroklorid kan DEHP läcka ut. För att minska patientexponeringen för DEHP skall den färdiga amiodaronhydrokloridlösningen administreras genom administreringsset som inte innehåller DEHP.

Amiodaron

Miljörisk: Användning av amiodaron har bedömts medföra låg risk för miljöpåverkan.

Nedbrytning: Amiodaron är potentiellt persistent.

Bioackumulering: Amiodaron har hög potential att bioackumuleras.

Endast för engångsbruk. Ej använd lösning skall kasseras.
Spädningen skall göras under aseptiska förhållanden. Lösningen skall inspekteras visuellt före administrering med avseende på partiklar och missfärgning. Lösningen skall endast användas om den är klar och partikelfri.

Lösningar som innehåller mindre än 300 mg amiodaron (två ampuller) i 500 ml glukos är inte stabila och får inte användas. Det bör också betonas att inga andra ämnen får blandas i amiodaroninfusionslösningar.

Amiodaron Stragen bör administreras enbart i 5% glukoslösning.
Amiodaron Stragen får inte blandas med andra läkemedel i samma spruta.

Intravenös infusion:
Den kalkylerade dosen späds med 250 ml 5% glukos. Se avsnitt Dosering.

Intravenös injektion:
150-300 mg (motsvarande 3-6 ml Amiodaron Stragen) späds med 10-20 ml 5% glukos. Se avsnitt Dosering.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

Färdigberedd/utspädd lösning: Efter spädning i 5 % glukos har kemisk och fysikalisk stabilitet vid användning visats för 36 timmar vid 25ºC, vid ljusexponering.
Från mikrobiologisk synpunkt skall den spädda lösningen användas omedelbart annars ligger ansvaret för förvaringstid och förvaringsvillkor före användning på användaren och skall normalt inte överstiga 24 timmar vid 2-8ºC såvida inte beredningen har skett under kontrollerade och validerade aseptiska förhållanden.

Förvaras i kylskåp (vid 2-8 ºC).
Förvaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt.

Amiodaron Stragen
Koncentrat till injektions-/infusionsvätska, lösning 50 mg/ml (klar, blekgul)
5 x 3 milliliter ampull (fri prissättning), tillhandahålls för närvarande ej
10 x 3 milliliter ampull, tillhandahålls för närvarande ej