Texten är baserad på produktresumé: 2018-11-22.

Substitutionsbehandling för vuxna, barn och ungdomar (0–18 år) vid:

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne, som anges i Innehåll, särskilt hos patienter med antikroppar mot IgA.

Substitutionsbehandling ska inledas och övervakas under överinseende av en läkare med erfarenhet av behandling av immunbrist.

Dos och doseringsregim beror på indikationen.

Vid substitutionsbehandling kan dosen behöva anpassas efter varje patient beroende på farmakokinetik och klinisk respons. Följande dosregimer anges som riktlinjer.

Substitutionsbehandling vid primära immunbristsyndrom:

Doseringsregimen ska ge en lägsta IgG-nivå (mätt före nästföljande infusion) på minst 5 till 6 g/l. Det tar tre till sex månader från behandlingsstart innan jämvikt uppnås. Rekommenderad startdos är 0,4–0,8 g/kg och ges en gång, följt av minst 0,2 g/kg som ges var tredje eller var fjärde vecka.

Den dos som krävs för att uppnå ett lägsta värde på 5–6 g/l är i storleksordningen 0,2–0,8 g/kg/månad. Doseringsintervallet när steady state har uppnåtts varierar mellan 3 och 4 veckor. Lägsta nivåer ska mätas och bedömas tillsammans med infektionsfrekvensen. För att minska infektionsfrekvensen kan det bli nödvändigt att öka dosen och sikta på högre lägsta nivåer.

Hypogammaglobulinemi och återkommande bakteriella infektioner hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi hos vilka antibiotikaprofylax har misslyckats; hypogammaglobulinemi och återkommande bakteriella infektioner hos patienter med multipelt myelom i platåfasen som inte svarat på pneumokockimmunisering; medfödd AIDS med återkommande bakteriella infektioner

Rekommenderad dos är 0,2–0,4 g/kg var tredje eller var fjärde vecka.

Hypogammaglobulinemi hos patienter efter allogen hematopoetisk stamcellstransplantation

Rekommenderad dos är 0,2–0,4 g/kg var tredje eller var fjärde vecka. Den lägsta IgG-nivån ska hållas över 5 g/l.

Primär immuntrombocytopeni

Det finns två alternativa behandlingsprogram:

• 0,8–1 g/kg dag 1. Denna dos kan upprepas en gång inom 3 dagar

• 0,4 g/kg dagligen i två till fem dagar

Behandlingen kan upprepas vid återfall.

Guillain-Barrés syndrom

0,4 g/kg dagligen i 5 dagar.

Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati

2 g/kg (20 ml/kg) i uppdelade doser i 2–4 dagar i följd som laddningsdos. Underhållsdos på 1 g/kg administrerad under 1 dag (10 ml/kg) eller uppdelad på två doser på 0,5 g/kg (5 ml/kg) givet två dagar i följd, var 3:e vecka.

Det finns endast begränsad erfarenhet av användning av intravenösa immunglobuliner hos barn med kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati.

Kliniska studier på Gamunex omfattade inte tillräckligt många patienter som var 65 år och äldre för att kunna fastställa exakt behandlingseffekt.

Kawasakis sjukdom:

1,6–2 g/kg ska ges i uppdelade doser under 2–5 dagar eller 2,0 g/kg som en engångsdos. Patienterna ska få samtidig behandling med acetylsalicylsyra.

*Dosen baseras på den dos som användes i den kliniska studie som genomförts med Gamunex

Behandling under längre tid än 48 veckor skall ske enligt läkarens bedömning, baserat på patientens behandlingssvar och svar på underhållsbehandling på lång sikt.

Dosering och intervall kan behöva anpassas efter det individuella sjukdomsförloppet.

Pediatrisk population

Dosering till barn och ungdomar (0–18 år) är inte annorlunda än till vuxna eftersom dosering för varje indikation ges enligt kroppsvikt och justeras utefter det kliniska utfallet för ovan nämnda tillstånd.

Administreringssätt

För intravenös användning.

Humant normalt immunglobulin ska ges som en intravenös infusion med en initial hastighet på 0,6–1,2 ml/kg/timme under 30 minuter. Om detta tolereras väl (se avsnitt Varningar och försiktighet) kan administreringshastigheten gradvis ökas till max 4,8–8,4 ml/kg/timme.

Alla patienter ska kontrolleras noga när höga infusionshastigheter (8,4 ml/kg kroppsvikt per timme) används. Hos barn eller patienter med risk för njursvikt ska högsta infusionshastighet inte överstiga 4,8 ml/kg kroppsvikt per timme.

Gamunex får inte blandas med andra infusionsvätskor (t.ex. koksaltlösning) eller andra läkemedel. Om spädning är nödvändig före infusion kan 50 mg/ml glukoslösning användas för detta ändamål.

Hos patienter med latent diabetes (där övergående glukosuri kan förekomma), diabetes eller hos patienter som står på en låg sockerdiet skall användningen av 50 mg/ml glukoslösning noga kontrolleras. Se varning nedan om akut njursvikt.

Gamunex och heparin skall inte administreras samtidigt i samma infusionssystem.

Vissa allvarliga biverkningar kan bero på infusionshastigheten. Den rekommenderade infusionshastigheten som anges i avsnitt Dosering måste följas noga. Patienter måste övervakas och observeras noggrant för eventuella symtom under hela infusionsperioden.

Vissa allvarliga biverkningar kan förekomma oftare:

Levande försvagade virusvacciner

Administrering av immunglobuliner kan försämra effekten av levande försvagade virusvacciner mot t.ex. mässling, påssjuka, röda hund eller vattkoppor under minst 6 veckor och upp till 3 månader. Efter administrering av denna produkt, bör ett intervall på tre månader förflyta före vaccination med levande, försvagade virusvacciner. När det gäller mässling kan försämringen kvarstå i upp till ett år. Därför bör patienter som får mässlingvaccin få sin antikroppsstatus kontrollerad.

Pediatrisk population

Även om specifika interaktionsstudier inte har utförts i pediatrisk population förväntas inga skillnader mellan vuxna och barn.

Kategori B:2

Säkerheten hos detta läkemedel vid användning under graviditet hos människa har inte fastställts i kontrollerade kliniska prövningar. Gamunex skall därför endast ges med försiktighet till gravida och ammande kvinnor. IVIg-produkter har visats passera placenta, i ökande grad under den tredje trimestern. Klinisk erfarenhet av immunglobuliner tyder på att inga skadliga effekter på graviditeten eller på fostret och det nyfödda barnet kan förväntas.

Grupp II

Immunglobuliner utsöndras i bröstmjölken och kan bidra till att skydda det nyfödda barnet mot patogener som infekterar via slemhinnor.

Förmågan att framföra fordon och använda maskiner kan försämras av vissa biverkningar som är förknippade med Gamunex. Patienter som upplevt biverkningar under behandlingen bör vänta tills dessa avklingat innan de framför fordon eller använder maskiner.

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Biverkningar som t.ex. frossbrytningar, huvudvärk, yrsel, feber, kräkningar, allergiska reaktioner, illamående, artralgi, lågt blodtryck och måttlig ländryggsmärta kan förekomma emellanåt.

I sällsynta fall kan humana normala immunglobuliner orsaka ett plötsligt blodtrycksfall och i enstaka fall anafylaktisk chock, även då patienten inte har visat någon överkänslighet vid tidigare administrering.

Fall av reversibel aseptisk meningit och sällsynta fall av övergående hudreaktioner (inklusive kutan lupus erythematosus - ingen känd frekvens) har observerats med humant normalt immunglobulin. Reversibla hemolytiska reaktioner har observerats hos patienter, särskilt personer med blodgrupp A, B och AB. I sällsynta fall kan hemolytisk anemi som kräver transfusion utvecklas efter högdosbehandling med IVIg (se även avsnitt Varningar och försiktighet).

Förhöjda serumkreatininnivåer och/eller akut njursvikt har observerats.

Mycket sällsynta: Tromboemboliska reaktioner, såsom hjärtinfarkt, stroke, lungemboli och djupa ventromboser.

För säkerhet med avseende på överförbara agens, se Varningar och försiktighet.

Förteckning över biverkningar i tabellform

Den tabell som presenteras nedan är uppdelad enligt organklassificeringen i MedDRA-systemet (klassificering av organsystem och föredragen term). Frekvenserna har utvärderats enligt följande princip: mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100), sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000), mycket sällsynta (<10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Biverkningarna presenteras inom varje frekvensområde efter fallande allvarlighetsgrad.

Frekvens av biverkningar i kliniska studier med Gamunex

Pediatrisk population

Frekvens, typ och svårighetsgrad av biverkningar hos barn förväntas vara desamma som hos vuxna.

Överdosering kan leda till vätskeöverskott och hyperviskositet, särskilt hos riskpatienter, t.ex. äldre patienter eller patienter med nedsatt hjärt- eller njurfunktion.

Humant normalt immunglobulin innehåller oförändrat immunglobulin G (IgG) med ett brett spektrum av antikroppar mot olika infektiösa agens.

Humant normalt immunglobulin innehåller de IgG-antikroppar som finns hos normalpopulationen. Det framställs från plasma från minst 1000 donationer. Det har en fördelning av immunglobulin G-subklasser som till stor del liknar den i normal human plasma. Adekvata doser av detta läkemedel kan återställa onormalt låga nivåer av immunglobulin G till normala nivåer. Verkningsmekanismen för andra indikationer än substitutionsbehandling är ännu inte helt klarlagd, men inkluderar immunmodulerande effekter.

Kliniska prövningar genomförda med Gamunex på patienter med kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP):

Effektprövningen IVIG-C CIDP (ICE-studien), en dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie, undersökte effekt och säkerhet med Gamunex vid behandling av CIDP. Totalt 117 CIDP-patienter randomiserades till att få antingen Gamunex eller placebo var tredje vecka. Laddningsdos var 2 g/kg kroppsvikt; underhållsdos var 1 g/kg kroppsvikt.

Frekvenserna av patienter som svarade på behandling (fastställt genom förbättrad INCAT-poäng och bibehållen förbättring på ≥1 under effektperioden på 24 veckor) var signifikant högre i gruppen som fick Gamunex (54 %) jämfört med placebogruppen (21 %, p=0,0002). Muskelstyrkan mätt med MRC-poäng och gripstyrka, samt känsel mätt med ISS-poäng förbättrades signifikant mer i gruppen som fick Gamunex jämfört med placebo.

På grund av det begränsade antalet patienter ≥65 år som inkluderades i studien, kunde exakt behandlingseffekt inte fastställas med avseende på INCAT-poängen. När det gällde gripstyrka visades en statistiskt signifikant behandlingseffekt till fördel för Gamunex.

Av de som svarade på behandling, svarade mindre än hälften efter laddningsdosen (vid vecka 3), men de flesta svarade efter den andra dosen (vid vecka 6). De som inte svarade på behandling fick gå över till den alternativa behandlingen, för att på nytt erhålla upp till högst 24 veckors behandling.

Alla som svarade på behandling randomiserades på nytt i en förlängningsfas för ännu en 6-månadersperiod av underhållsbehandling med antingen Gamunex eller placebo. Av de som tidigare svarade på Gamunex, var den verkliga relapsfrekvensen signifikant högre hos de patienter som randomiserats till att få placebo (42 %) än hos dem som randomiserats till att få Gamunex (13 %, p=0,012).

ICE-studien har visat korttids- och långtidseffekt av Gamunex vid behandling av CIDP. Resultaten sammanfattas i följande tabell.

¹ Förbättring indikeras med positiv siffra

² Förbättring indikeras med negativ siffra

³ MRC: Medical Research Council

⁴ ISS: INCAT sensorisk summapoäng

Den patentskyddade produkten är justerad till ett svagt surt pH. Eftersom Gamunex har en svag buffertkapacitet, neutraliseras det snabbt av blodet under infusion. Även efter administrering av höga doser av Gamunex registrerades ingen förändring av blodets pH. Osmolaliteten är 258 mOsmol/kg lösning och närmar sig alltså normalområdet (285–295 mOsmol/kg).

Humant normalt immunglobulin är omedelbart och fullt biotillgängligt i mottagarens cirkulation efter intravenös administrering. Det fördelas relativt snabbt mellan plasma och extravaskulär vätska och efter ungefär 3–5 dagar uppnås jämvikt mellan de intravaskulära och extravaskulära rummen.

Humant normalt immunglobulin har en halveringstid på cirka 35 dagar, fastställd hos patienter med primär antikroppsbrist och överstiger därför de 21 dagar hos friska försökspersoner som beskrivs i litteraturen. Denna halveringstid kan dock variera från patient till patient, särskilt vid primär immunbrist.

IgG och IgG-komplex bryts ned i det retikuloendoteliala systemets celler.

Pediatrisk population

Inga skillnader i farmakokinetiska egenskaper förväntas i den pediatriska populationen.

Immunglobuliner är normala komponenter i människokroppen. Eftersom administrering av immunglobuliner i djurstudier kan leda till bildning av antikroppar, finns det begränsade prekliniska säkerhetsdata. I de akuta och subakuta djurstudier som genomfördes visade Gamunex inte några särskilda risker för människa.

Humant, normalt immunglobulin (IVIg).

En ml innehåller: 100 mg humant normalt immunoglobulin

(renhet minst 98 % IgG)

En injektionsflaska à 10 ml innehåller: 1 g humant, normalt immunglobulin

En injektionsflaska à 50 ml innehåller: 5 g humant, normalt immunglobulin

En injektionsflaska à 100 ml innehåller: 10 g humant, normalt immunglobulin

En injektionsflaska à 200 ml innehåller: 20 g humant, normalt immunglobulin

En injektionsflaska à 400 ml innehåller: 40 g humant, normalt immunglobulin

Fördelning av IgG-subklasser (genomsnittliga värden):

IgG₁ .................... 62,8 %

IgG₂ .................... 29,7 %

IgG₃ ...................... 4,8 %

IgG₄ .................. ....2,7 %

Maximalt IgA-innehåll: 84 mikrogram/ml.

Framställd ur human plasma från blodgivare.

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per upp till 2 g/kg per engångsdos, d.v.s. är näst intill ”natriumfritt”.

Förteckning över hjälpämnen

Glycin, vatten för injektionsvätskor.

Om spädning är nödvändig före infusion, kan 50 mg/ml glukoslösning användas för detta ändamål. Gamunex får inte blandas med koksaltlösning.

Förvaras i kylskåp (2 °C–8 °C). Får ej frysas. Förvaras i ytterkartongen.

Läkemedlet kan förvaras i ytterkartongen under en engångsperiod på upp till 6 månader i rumstemperatur (högst 25 °C). I detta fall går läkemedlets hållbarhetstid ut i slutet av denna 6-månadersperiod. Det nya utgångsdatumet måste noteras på ytterkartongen. Det nya utgångsdatumet får inte vara ett senare datum än det tryckta utgångsdatumet. Därefter måste läkemedlet användas omgående eller destrueras. Förvaring i kylskåp eller frys efter detta datum är inte möjlig.

Särskilda anvisningar för destruktion

Före infusion måste Gamunex värmas till rums- eller kroppstemperatur. Lösningen ska vara klar eller något opaliserande och färglös eller svagt gul. Lösningar som är grumliga eller innehller partiklar skall inte användas. Kvarvarande produkt eller avfall skall kasseras enligt gällande lokala krav.

När behållaren har öppnats skall innehållet infunderas omedelbart. Efterföljande förvaring, även i kylskåp, är inte tillåtet på grund av möjlig mikrobiell kolonisering.

Om spädning är nödvändig före infusion, kan 50 mg/ml glukoslösning användas för detta ändamål. Gamunex får inte blandas med koksaltlösning.

Gamunex och heparin får inte administreras samtidigt i samma infusionssystem.

Infusionsslangarna kan spolas med 50 mg/ml glukoslösning eller med natrtiumkloridlösning (9 mg/ml) och skall inte spolas med heparin.

Heparin Lock genom vilken Gamunex har administrerats skall spolas med 50 mg/ml glukoslösning eller natriumkloridlösning (9 mg/ml) och skall inte spolas med heparin.

Bruksanvisning för injektionsflaskor (endast injektionsflaskor på 50 ml, 100 ml, 200 ml och 400 ml)

Injektionsflaskorna levereras med en hängetikett (fig. 1). Efter isättning av givarsetet (fig. 2), vänds injektionsflaskan upp och ned och etikettens ögla viks bakåt (fig. 3). Tryck hårt med fingrarna för att skapa ett veck på vardera sidan av öglan där den sitter ihop med resten av etiketten (fig. 4). Häng upp injektionsflaskan på infusionsstativet i den ögla som bildats (fig. 5).

Fig. 1	Fig. 2	Fig. 3	Fig. 4	Fig. 5

Gamunex^®
Infusionsvätska, lösning 100 mg/ml Lösningen är klar till opaliserande och färglös eller svagt gul.
10 milliliter flaska (fri prissättning), EF
50 milliliter flaska (fri prissättning), EF
100 milliliter flaska (fri prissättning), EF
200 milliliter flaska (fri prissättning), EF
400 milliliter flaska (fri prissättning), EF