Texten är baserad på produktresumé: 14 augusti 2014.

Allvarliga infektioner som förorsakas av vankomycinkänsliga grampositiva bakterier som inte går att behandla med, inte svarar på eller är resistenta mot andra antibiotika som penicillin och cefalosporiner.

- endokardit

- infektioner i skelettet (osteit, osteomyelit) och lederna

- infektioner i de nedre luftvägarna (pneumoni/nosokomial pneumoni (NP))

- mjukdelsinfektioner

Behandling av patienter med bakteriemi som uppstår i samband med, eller misstänks ha samband med någon av de infektioner som anges ovan.

Endokardit orsakad av enterokocker, Streptococcus viridans eller S. bovis bör behandlas med en kombination av vankomycin och en aminoglykosid.

Vancomycin kan användas som perioperativ profylax mot bakteriell endokardit hos patienter som löper hög risk att utveckla bakteriell endokardit när de genomgår större kirurgiska ingrepp (t.ex. hjärt och kärlkirurgi) och inte kan få lämpligt betalaktamantibiotika.

Officiella riktlinjer för korrekt användning av antibakteriella medel bör beaktas.

Överkänslighet mot vankomycin eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

Dosering

Dosen bör anpassas individuellt med hänsyn till vikt, ålder och njurfunktion.

Patienter med normal njurfunktion, vuxna och barn från 12 år:

Den vanliga dosen är 500 mg var 6:e timme eller 1 g var 12:e timme (30 mg/kg/dygn).

Vid särskilda omständigheter och för allvarliga och livshotande infektioner kan 15-20 mg/kg kroppsvikt var 8-12 timme övervägas för att uppnå optimala dalnivåer (se Övervakning av vankomycinkoncentrationer i serum i detta avsnitt och avsnitt Farmakodynamik).

Äldre patienter:

Den naturliga åldersbetingade minskningen av glomerulär filtreringshastighet kan medföra ökad vankomycinkoncentration i serum om dosen inte anpassas (se doseringstabell vid nedsatt njurfunktion).

Barn (under 12 år):

Den vanliga dagliga intravenösa dosen är 40 mg/kg kroppsvikt, oftast fördelat på fyra doser (t.ex.10 mg/kg kroppsvikt var sjätte timme). Dosen kan ökas till 60 mg/kg kroppsvikt per dag (se avsnitt Farmakodynamik).

Nyfödda och spädbarn

För nyfödda och spädbarn kan doserna vara lägre.

Rekommenderat:

0-7 dagars ålder: En initialdos på 15 mg/kg kroppsvikt och underhållsdoser på 10 mg/kg kroppsvikt var tolfte timme.

7-30 dagars ålder: En initialdos på 15 mg/kg kroppsvikt och underhållsdoser på 10 mg/kg kroppsvikt var åttonde timme.

Det kan vara nödvändigt att övervaka serumkoncentrationerna.

Patienter med nedsatt njurfunktion:

Dosen måste anpassas hos patienter med nedsatt njurfunktion. I sådana fall, särskilt hos mycket sjuka patienter med varierande njurfunktion kan fastställande av serumkoncentrationen av vankomycin vara vägledande.

Följande doseringstabell kan fungera som riktlinje för patienter med nedsatt njurfunktion. Initialdosen bör alltid vara minst 15 mg/kg kroppsvikt.

Om endast serumkreatininnivå är tillgänglig, kan följande formel för att beräkna kreatininclearance användas:

Män: Vikt (kg) x 140 ålder (år)

72 x serumkreatinin (mg/100 ml)

Kvinnor: 0,85 x värde som beräknas genom formeln ovan.

Om möjligt bör kreatininclearance alltid bestämmas.

Patienter med anuri:

Initialdosen är 15 mg/kg för att nå den terapeutiska serumnivån. Underhållsdosen är omkring 1,9 mg/kg/dygn. För att underlätta proceduren kan vuxna patienter med starkt nedsatt njurfunktion få en underhållsdos på 250-1000 mg med flera dagars intervall, istället för en dos dagligen.

Dosering vid hemodialys

För patienter med anuri och som också får regelbunden hemodialys är följande dos möjlig: mättnadsdos 1000 mg, underhållsdos 1000 mg var 7:e-10:e dag.

Vid användning av polysulfonmembran för hemodialys (”high flux dialys”) förkortas halveringstiden för vankomycin. För patienter på regelbunden hemodialys kan en högre underhållsdos bli nödvändig.

Patienter med nedsatt leverfunktion:

Det finns inget stöd för att dosminskning krävs i patienter med leverinsufficiens.

Övervakning av vankomycinkoncentrationer i serum:

Serumkoncentrationen av vankomycin ska övervakas vid andra behandlingsdagen omedelbart före nästa dos. De terapeutiska dalnivåerna (lägsta nivåerna) av vankomycin ska normalt vara ≥10 mg/l. Beroende på infektionsstället och patogenens känslighet kan dalnivåer på 15-20 mg/l krävas för att uppnå effekt (se avsnitt Varningar och försiktighet och Farmakodynamik).

Koncentrationsbestämningar bör normalt utföras 2-3 gånger per vecka.

Administreringssätt

Parenteralt vankomycin får enbart administreras genom långsam intravenös infusion (högst 10 mg/min, samt enstaka doser lägre än 600 mg under minst 60 min) och i tillräckligt utspädd form (minst 100 ml per 500 mg eller minst 200 ml per 1000 mg). Detta för att undvika biverkningar som pseudoallergiska reaktioner och flebit. Se även avsnitt Varningar och försiktighet.

Patienter som måste reducera sitt vätskeintag kan också ges en lösning på 500 mg/50 ml eller 1000 mg/100 ml. Med dessa högre koncentrationer kan risken för biverkningar till följd av infusionen öka.

För information om beredning av infusionslösningen, se avsnitt Hantering, hållbarhet och förvaring.

Behandlingstidens längd

Behandlingstiden beror på hur allvarlig infektionen är och på det kliniska och bakteriologiska förloppet.

Varningar:

Vid allvarliga akuta överkänslighetsreaktioner (t.ex. anafylaktisk reaktion) måste behandlingen med vankomycin omedelbart avbrytas och sedvanliga akutåtgärder insättas.

Vid akut anuri eller skada på innerörat bör vankomycin endast användas om det är livsnödvändigt.

Snabb administrering (dvs. över flera minuter) kan utlösa kraftigt blodtrycksfall (inklusive chock, och, i sällsynta fall, hjärtstillestånd), histaminliknande respons och makulopapulära eller erytematösa utslag (”red man’s syndrome” eller ”red neck syndrome”).

Vankomycin skall infunderas långsamt som spädd lösning (2,5-5,0 g/l) vid en hastighet av högst 10 mg/ml och över minst 60 minuter för att undvika reaktioner relaterade till snabb infusion. När infusionen avbryts klingar vanligen dessa reaktioner av omgående.

Vankomycin ska endast administreras genom intravenös användning på grund av risken för vävnadsnekros. Risken för venös irritation minimeras att ge vankomycin i form av en utspädd infusion och genom att ändra injektionsstället.

Vankomycin bör användas med försiktighet hos patienter som har fått allergiska reaktioner på teikoplanin, eftersom korsvisa överkänslighetsreaktioner mellan vankomycin och teikoplanin har rapporterats.

Vankomycin bör användas med försiktighet i patienter med njurinsufficiens eftersom risken för att utveckla toxiska effekter är mycket högre vid långvariga höga blodkoncentrationer. Dosen ska avpassas efter graden av nedsättning i njurfunktionen. Risken för toxicitet ökar avsevärt vid höga blodkoncentrationer och långvarig behandling. Blodnivåerna ska kontrolleras och njurfunktionen testas regelbundet. Ytterligare försiktighet bör iakttas om vankomycin används samtidigt med andra nefrotoxiska läkemedel.

Ototoxicitet som kan vara övergående eller permanent (se avsnitt 4.8) har rapporterats hos patienter med tidigare hörselnedsättning som getts överdoser intravenöst, eller som samtidigt behandlats med andra ototoxiska läkemedel som aminoglykosider. Dövhet kan föregås av tinnitus. Erfarenhet av andra antibiotika indikerar att dövhet kan kvarstå även efter att behandlingen har avbrutits. För att minska risken för ototoxicitet bör blodkoncentrationerna kontrolleras regelbundet. Regelbundna hörseltester rekommenderas också.

Vankomycin bör undvikas hos patienter med nedsatt hörsel. Om det används hos sådana patienter bör dosen regleras genom regelbundna mätningar av läkemedelskoncentrationen i blodet. Äldre patienter löper större risk för hörselskador.

På grund av att vankomycinresistens har utvecklats av vissa bakteriestammar, bör vankomycin inte användas rutinmässigt för empirisk behandling av feberepisoder hos neutropena patienter, för behandling av patienter med misstänkt septikemi där enstaka blododling visat växt av multiresistenta koagulasnegativa stafylokocker, (såvida inte stark misstanke om etiologiskt samband föreligger), som profylax mot kolonisation av centrala venkatetrar, inklusive Port a Cath, eller rutinmässigt som preoperativ profylax.

Försiktighet:

Regelbundna kontroller av blodkoncentrationen av vankomycin är indikerade vid högdosbehandling och långvarig behandling, särskilt i patienter med nedsatt njurfunktion eller nedsatt hörsel samt vid samtidig behandling med nefrotoxiska respektive ototoxiska läkemedel (se avsnitt Innehåll).

Om vankomycin ges under en längre tid eller tillsammans med läkemedel som kan framkalla neutropeni krävs regelbundna mätningar av leukocytantalet.

Pediatrisk population: Vankomycin ska användas med särskild försiktighet hos för tidigt födda spädbarn och barn på grund av deras ofullständigt utvecklade njurfunktion och risken för ökad serumkoncentration av vankomycin. Koncentrationen av vankomycin i blodet ska därför övervakas noggrant. Samtidig användning av vankomycin och bedövningsmedel har associerats med erytem och histaminliknande rodnad hos barn (se avsnitt Interaktioner).

Frekvensen av infusionsrelaterade reaktioner (hypotoni, rodnad, erytem, urtikaria och pruritus) ökar vid samtidig behandling med anestetiska medel (se avsnitt Interaktioner).

Vid svår ihållande diarré måste pseudomembranös enterokolit, som kan vara livshotande, övervägas (se avsnitt Biverkningar). Läkemedel som hämmar peristaltiken är kontraindicerade.

Långvarig användning av vankomycin kan leda till utveckling av resistenta organismer. Noggrann övervakning av patienten är nödvändig. Om superinfektion uppstår under behandlingen ska lämpliga åtgärder vidtas.

Andra potentiellt nefro- eller ototoxiska läkemedel

En samtidig eller på varandra följande dos av vankomycin och andra potentiellt oto- eller nefrotoxiska läkemedel kan förhöja oto- eller nefrotoxiciteten. I synnerhet krävs noggrann kontroll vid samtidig behandling med aminoglykosider. I dessa fall ska maxdosen vankomycin begränsas till 500 mg var 8:e timme.

Anestesi

Det har rapporterats att förekomsten av potentiella biverkningar (som hypotoni, hudrodnad, erytem, urtikaria och pruritus) ökar när vankomycin ges samtidigt med anestetika. För att undvika sådana biverkningar bör vankomycininfusionen ges minst 60 minuter innan anestestin inleds.

Muskelavslappnande medel

Om vankomycinhydroklorid ges under eller omedelbart efter en operation kan effekten (neuromuskulär blockad) av muskelavslappande medel (t.ex. succinylkolin) som ges samtidigt förstärkas eller förlängas.

Kategori B:1

Adekvata data från användning av vankomycin under graviditet saknas. Reproduktionstoxikologiska studier på djur tyder inte på några effekter på dräktighet eller utveckling av embryon och foster (se avsnitt Prekliniska uppgifter).

Vankomycin passerar emellertid placenta och potentiell risk för embryonal och neonatal ototoxicitet och nefrotoxicitet kan inte uteslutas. Vankomycin bör därför enbart användas vid graviditet om det är helt nödvändigt, och efter noggrant övervägande av förhållandet nytta risk.

Grupp III

Vankomycin utsöndras i bröstmjölk och bör därför endast användas under amning om andra antibiotika inte har fungerat. Iaktta försiktighet vid användning av vankomycin hos ammande mödrar på grund av risken för biverkningar hos barnet (störningar i tarmfloran med diarré, jästliknande svampkolonier och eventuellt påföljande sensibilisering). Efter en avvägning om nyttan av läkemedlet för den ammande modern kan beslut om att avbryta amningen övervägas..

Vancomycin Xellia har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

De vanligast förekommande biverkningarna är flebit och pseudoallergiska reaktioner i samband med alltför snabb infusion av vankomycin.

Biverkningar, relaterade till vancomycin, redovisas i tabellen nedan enligt organ klass och frekvens. Frekvenserna definieras enligt: mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100 till <1/10), mindre vanliga (≥1/1000 till <1/100), sällsynta (≥1/10 000 till <1/1000), mycket sällsynta (<1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

* Tinnitus, förekommer eventuellt innan begynnande dövhet. Tinnitus bör betraktas som en indikation för att avbryta behandlingen.

Under eller kort efter snabb infusion kan anafylaktoida reaktioner uppträda. Reaktionerna klingar av när administreringen stoppas, i allmänhet inom 20 minuter till 2 timmar. Vankomycin skall infunderas långsamt (över mer än 60 minuter).

Ototoxicitet har rapporterats främst hos patienter som fått höga doser, samtidig behandling med andra ototoxiska läkemedel eller hade en befintlig minskning av njurfunktionen eller hörseln.

Toxicitet till följd av överdosering har rapporterats. 500 mg intravenöst till 2 åring gav letal intoxikation. Administrering av totalt 56 g under 10 dagar till en vuxen gav njurinsufficiens. Vid vissa högrisktillstånd (t.ex. kraftigt nedsatt njurfunktion) kan höga serumkoncentrationer och oto- och nefrotoxiska effekter förekomma.

Åtgärder vid överdosering:

• Ingen känd antidot finns.

• Symtomatisk behandling med upprätthållande av njurfunktionen krävs.

• Vankomycin elimineras inte eller endast i ringa grad från blodet med hemodialys eller peritonealdialys. Hemofiltration eller hemoperfusion med polysulfonhartser har använts för att minska serumkoncentrationerna av vankomycin.

Vankomycin är ett tricykliskt glykopeptidantibiotikum som hämmar grampositiva bakteriers cellväggssyntes genom att binda med hög affinitet till D alanyl D alanin terminus i cellväggens prekursorenheter. Effekten är baktericid för prolifererande mikroorganismer.

Farmakokinetiskt/Farmakodynamiskt (PK/PD) förhållande:

Vankomycin uppvisar koncentrationsoberoende verksamhet med området under koncentrationskurvan (AUC) dividerat med den minsta hämmande koncentrationen (MIC) hos målorganismen som primär prediktiv parameter för effekt. Baserat på in vitro , djur- och begränsade humana uppgifter har ett AUC/MIC-förhållande på 400 fastställts som PK/PD-mål för att uppnå klinisk effektivitet med vankomycin. För att uppnå detta mål när MIC:erna är > 0,5 mg/l krävs dosering i det övre intervallet och höga serumdalnivåer (15-20 mg/l) (se avsnitt Innehåll).

Resistensmekanism:

Förvärvad resistens mot glykopeptider baseras på förvärvande av olika van-genkomlex och förändring av D alanyl D alanin målet till D alanyl D laktat eller D alanyl D serin, som dåligt binder vankomycin eftersom de saknar en kritisk punkt för vätebindning. Denna resistensform ses särskilt ofta i Enterococcus faecium.

Den minskade känsligheten eller resistensen mot vankomycin hos Staphylococcus är inte klarlagd. Ett flertal genetiska element och flera mutationer krävs.

Korsresistens med teikoplanin har rapporterats.

Känslighet:

Vankomycin är aktivt mot gram-positiva bakterier. Gram-negativa bakterier är resistenta.

Följande MIC-brytpunkter skiljer känsliga från resistenta organismer:

EUCAST:s (Europeiska kommittén för resistensbestämning) rekommendationer

¹ S/I brytpunkten för vankomycin har höjts till 4 mg/l för att undvika division av den vilda sortens MIC distributioner hos vissa arter.

² De ej artrelaterade brytpunkterna har främst fastställts på grundval av PK/PD uppgifter och är oberoende av MIC distributionerna för specifika arter. De är avsedda enbart för arter som inte har getts en artspecifik brytpunkt och inte för de arter där känslighetstestning inte rekommenderas.

Förekomsten av förvärvad resistens kan variera geografiskt och tidsmässigt hos enstaka arter. Därför är det nödvändigt att skaffa lokala uppgifter om resistenssituationen, särskilt vid behandling av allvarliga infektioner. Vid behov, rådfråga en specialist när förekomsten av resistens lokalt är av en sådan natur att läkemedlets nytta är tvivelaktig i åtminstone vissa infektionstyper.

Intravenös infusion av 1 g vankomycin över 60 minuter ger en maximal plasmakoncentration av 60-65 mg/L efter avslutad infusion, 25-35 mg/L efter 2 timmar och omkring 8 mg/L efter 11 timmar.

Efter intraperitoneal injektion av 30 mg/kg,absorberas 60% av en given dos under loppet av 6 timmar, vilket ger plasmakoncentrationer omkring 10 mg/L.

Distributionsvolymen är omkring 60 L per 1,73 m² kroppsyta. Efter intravenös tillförsel distribueras vankomycin till nästan all vävnad. I pleural, perikardiell, ascitisk och synovialvätska, samt till hjärtmuskeln och hjärtklaffarna uppnås koncentrationer liknande de i blodplasma. Den märkbara distributionen vid steady state anges vara 0,43 (upp till 0,9) Ll/kg. I inflammationsfria meninger passerar bara små mängder vankomycin till cerebrospinalvätskan.

Vankomycin är bundet till plasmaproteiner till 55 %. Det metaboliseras endast i liten omfattning. Efter parenteral tillförsel utsöndras det med glomerulär filtration genom njurarna nästan fullständigt som mikrobiologiskt aktiv substans (cirka 70 % - 80 % inom 24 timmar). Utsöndring via gallan är ej signifikant (mindre än 5 % av en dos).

Halveringstiden i serum hos vuxna patienter med normal njurfunktion är 4-6 timmar, hos barn 2,2-3 timmar. Elimineringen kan förlängas upp till 7,5 dagar vid nedsatt njurfunktion.

Plasmaclearance för vankomycin korrelerar i stort sett med den glomerulära filtrationshastigheten. Hos äldre patienter kan total systemisk och njurclearance för vankomycin vara minskad.

Icke kliniska uppgifter tyder inte på några särskilda risker för människa baserat på sedvanliga studier av säkerhetsfarmakologi och upprepad dostoxicitet.

Uppgifterna om mutagena effekter är begränsad, och indikerar inga risker. Det finns inga långtidsstudier på djur angående karcinogen risk tillgängliga. I teratogenicitetsstudier där råttor och kaniner fick doser som ungefärligt motsvarade den mänskliga dosen baserat på kroppsyta (mg/m²) noterades inga direkta eller indirekta teratogena effekter.

Djurstudier avseende perinatal/postnatal användning och påverkan på fertiliteten har inte genomförts.

Vankomycin hydroklorid motsvarande 500 mg resp 1 g vankomycin.

Inga hjälpämnen ingår.

Vancomycin Xellia har lågt pH. Detta kan leda till kemisk eller fysikalisk instabilitet vid blandning med andra substanser. Varje injektionslösning ska därför besiktas visuellt för utfällning eller färgförändring före användning. Kanyler och katetrar för intravenöst bruk bör spolas med med fysiologisk natriumkloridlösning före och efter tillförsel av Vancomycin Xellia.

För information om kompatibla lösningar se avsnitt Hantering, hållbarhet och förvaring.

3 år.

Infusionskoncentrat förvaras i kylskåp och bör användas inom 24 timmar.

Färdigberedd infusionsvätska bör förbrukas inom 12 timmar.

Förvara injektionsflaskan i originalförpackningen vid 25ºC. Ljuskänsligt.

Infusionskoncentratet förvaras vid 2º - 8ºC (i kylskåp).

Beredning av infusionskoncentrat

Innehållet i flaskan med 500 mg vankomycin löses i 10 ml sterilt vatten.

Innehållet i flaskan med 1 g vankomycin löses i 20 ml sterilt vatten.

pH=2,5 4,5. För att undvika utfällning, pga att vankomycin hydroklorid vid upplösning har lågt pH, bör kanyler och katetrar för intravenöst bruk spolas med natriumkloridlösning.

Beredning av infusionsvätska

Flaska innehållande 500 mg vankomycin:

Infusionskoncentratet spädes ytterligare till 100 ml volym. 10 ml infusionskoncentrat spädes med 90 ml natriumkloridlösning 9 mg/ml eller glukoslösning 50 mg/ml eller Ringer Acetat och ges som intravenös infusion. Koncentrationen av vankomycin i infusionsvätskan får inte överskrida 0,5% w / v (5 mg/ml).

Beredning av infusionsvätska

Flaska innehållande 1 g vankomycin:

Infusionskoncentratet spädes ytterligare till 200 ml volym. 20 ml infusionskoncentrat spädes med 180 ml natriumkloridlösning 9 mg/ml eller glukoslösning 50 mg/ml eller Ringer Acetat och ges som intravenös infusion. Koncentrationen av vankomycin i infusionsvätskan får inte överskrida 0,5% w/v (5 mg/ml).

Exempel: Dosering 20 mg/kg kroppsvikt till barn (10 kg) motsvarar 200 mg vankomycin, vilket innebär 40 ml av infusionsvätskan.

Blandbarhet med andra intravenösa lösningar

Följande lösningar är lämpliga för beredning av infusionslösning:

Vancomycin Xellia
Pulver till infusionsvätska, lösning 500 mg
500 milligram injektionsflaska (fri prissättning), tillhandahålls för närvarande ej
Pulver till infusionsvätska, lösning 1 g
1 gram injektionsflaska (fri prissättning), tillhandahålls för närvarande ej