Vancomycin Mylan

Mylan

Pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning 500 mg (vitt eller nästan vitt)

Antibakteriell glykopeptid

Aktiv substans: Vankomycin
ATC-kod: J01XA01
Förmån: Ingen förpackning har förmån
Recept: Receptbelagt
Försäkring: Läkemedlet omfattas av Läkemedelsförsäkringen

Genvägar till rubriker:

Information

Texten är baserad på produktresumé: 2018-10-30.

Indikationer

Vankomycin är indicerat i alla åldersgrupper för behandling av följande infektioner (se Dosering, Varningar och försiktighet, och Farmakodynamik):

  • komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner (cSSTI)

  • skelett- och ledinfektioner

  • samhällsförvärvad lunginflammation (CAP)

  • sjukhusförvärvad lunginflammation (HAP), inklusive ventilatorrelaterad lunginflammation (VAP)

  • infektiös endokardit

  • akut bakteriell meningit

  • bakteriemi som är associerad med eller är misstänkt för att vara associerad med något av ovanstående.

  • Vankomycin är också indicerat för perioperativ antibakteriell profylax hos patienter i alla åldersgrupper som riskerar att utveckla bakteriell endokardit vid större kirurgiska ingrepp.

    Officiella riktlinjer för korrekt användning av antibakteriella medel bör beaktas.

    Kontraindikationer

    Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i Innehåll (se Varningar och försiktighet).

    Vankomycin ska inte ges intramuskulärt på grund av risken för nekros på administreringsstället.

    Dosering

    Dosering

    Vancomycin ska i förekommande fall administreras i kombination med andra antibakteriella medel.

    Den initiala dosen bör baseras på total kroppsvikt. Efterföljande dosjusteringar bör baseras på serumkoncentrationer för att uppnå önskade terapeutiska koncentrationer. Njurfunktionen måste beaktas för efterföljande doser och administreringsintervall.

    Patienter i åldern 12 år och äldre

    Den rekommenderade dosen är 15-20 mg/kg kroppsvikt var 8:e till 12:e timme (får ej överskrida 2 g per dos).

    Hos allvarligt sjuka patienter kan en laddningsdos på 25-30 mg/kg kroppsvikt användas för att underlätta att man snabbt uppnår önskade dalvärdeskoncentrationer av vankomycin i serum.

    Spädbarn och barn i åldrarna från en månad till mindre än 12 år

    Den rekommenderade dosen är 10-15 mg/kg kroppsvikt var 6:e timme (se Varningar och försiktighet).

    Fullgångna nyfödda (från födsel till 27 dagars ålder) och prematura nyfödda (från födsel till förväntat födelsedatum plus 27 dagar)

    För att etablera doseringsregimen för nyfödda bör man söka råd från en läkare som är erfaren i hanteringen av nyfödda. Ett möjligt sätt att dosera vankomycin hos nyfödda barn illustreras i följande tabell: (se Varningar och försiktighet)

    PMA (veckor)

    Dos (mg per kg)

    Administreringsintervall (h)

    <29

    15

    24

    29-35

    15

    12

    >35

    15

    8

    PMA: postmenstruell ålder [(tid som förflutit mellan den första dagen i den sista menstruationsperioden och födelsen (gestationsåldern) plus tiden som förflutit efter födseln].

    Perioperativ profylax mot bakteriell endokardit hos alla åldersgrupper:

    Den rekommenderade dosen är en initialdos på 15 mg/kg före inducering av anestesi. Beroende på hur länge operationen pågår kan en andra vankomycindos behövas.

    Behandlingstid Föreslagen behandlingstid visas i tabellen nedan. Under alla omständigheter bör behandlingens varaktighet anpassas till typen och svårighetsgraden av infektion och det individuella kliniska svaret.

    Indikation

    Behandlingstid

    Komplicerade hud- och mjukvävnadsinfektioner

  • Icke-nekrotiserande

  • Nekrotiserande

  • 7 till 14 dagar

    4 till 6 veckor*

    Skelett- och led infektioner

    4 till 6 veckor**

    Samhällsförvärvad lunginflammation

    7 till 14 dagar

    Sjukhusförvärvad lunginflammation, inklusive ventilatorassocierad lunginflammation

    7 till 14 dagar

    Infektiös endokardit

    4 till 6 veckor***

    Akut bakteriell meningit

    10 till 21 dagar

    * Fortsätt tills ytterligare debridering inte är nödvändig, patienten har kliniskt förbättrats och patienten är afebril i 48 till 72 timmar.

    ** Längre kurer av oral suppressionsbehandling med lämpliga antibiotika bör övervägas för protesrelaterade ledinfektioner.

    *** Varaktighet och behov av kombinationsbehandling baseras på vilken klaff som är engagerad och typ av organismer.

    Särskilda populationer

    Äldre:

    Lägre underhållsdoser kan krävas på grund av åldersrelaterad nedsättning av njurfunktionen.

    Nedsatt njurfunktion

    Hos vuxna och barn med nedsatt njurfunktion bör en initial startdos följd av mätning av dalkoncentrationen av vankomycin i serum övervägas, snarare än dosering enligt doseringsschema, särskilt hos patienter med svårt nedsatt njurfunktion eller de som genomgår njurersättningsterapi (RRT) på grund av de många varierande faktorer som kan påverka vankomycinkoncentrationerna hos dessa patienter.

    Hos patienter med mild eller måttlig njursvikt får startdosen inte minskas. Hos patienter med svår njursvikt är det att föredra att förlänga administreringsintervallet istället för att administrera lägre dagliga doser.

    Adekvat hänsyn bör tas till samtidig administrering av läkemedel som kan minska vankomycinclearance och/eller förstärka dess biverkningar (se Varningar och försiktighet).

    Vankomycin dialyseras dåligt genom intermittent hemodialys. Användning av högflödesmembran och kontinuerlig njurersättningsterapi (CRRT) ökar däremot vankomycinclearance och kräver i allmänhet ersättningsdosering (vanligtvis efter hemodialyssessionen vid intermittent hemodialys).

    Vuxna

    Dosjusteringar hos vuxna patienter kan baseras på uppskattad glomerulär filtreringshastighet (eGFR) med följande formel:

    Män: [Vikt (kg) x 140 - ålder (år)] / 72 x serumkreatinin (mg/dl).

    Kvinnor: 0,85 x värdet beräknat med ovanstående formel.

    Den vanliga startdosen för vuxna patienter är 15 till 20 mg/kg som kan administreras var 24:e timme hos patienter med kreatininclearance mellan 20 och 49 ml/min. Hos patienter med svårt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance under 20 ml/min) eller de som står på njurersättningsterapi beror lämplig tid och antal efterföljande doser i stor utsträckning på RRT-modaliteten och bör baseras på dalkoncentrationer av vankomycin i serum och återstående njurfunktion (se Varningar och försiktighet). Beroende på den kliniska situationen kan man överväga att vänta med nästa dos i avvaktan på resultaten för vankomycinkoncentrationen.

    Hos den kritiskt sjuka patienten med njurinsufficiens bör den initiala laddningsdosen (25 till 30 mg/kg) inte minskas.

    Pediatrisk population

    Dosjusteringar hos barn i åldern 1 år och äldre kan baseras på uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) enligt den reviderade Schwartz-formeln:

    eGFR (ml/min/1,73 m2) = (längd cm x 0,413) / serumkreatinin (mg/dl)

    eGFR (ml/min/1,73 m2) = (längd cm x 36,2) /serumkreatinin (μmol/l)

    För spädbarn och nyfödda under 1 år bör man söka expertråd eftersom den reviderade Schwartz-formeln inte är tillämplig på dem.

    Vägledande doseringsrekommendationer för den pediatriska populationen visas i tabellen nedan som följer samma principer som hos vuxna patienter.

    GFR (ml/min/1,73 m2)

    i.v. dos

    Frekvens

    50-30

    15 mg/kg

    Var 12:e timme

    29-10

    15 mg/kg

    Var 24:e timme

    < 10

    10-15 mg per kg

    Upprepad dos baserad på koncentrationer*

    Intermittent hemodialys

    Peritonealdialys

    Kontinuerlig njurersättningsterapi

    15 mg/kg

    Upprepad dos baserad på koncentrationer*

    * Lämpligt val av tidpunkt och antal efterföljande doser beror till stor del på RRT-modaliteten och bör baseras på vankomycinkoncentrationer i serum erhållna före dosering och på återstående njurfunktion. Beroende på den kliniska situationen kan man överväga att vänta med nästa dos i avvaktan på resultaten av vankomycinkoncentrationen.

    Nedsatt leverfunktion

    Ingen dosjustering behövs hos patienter med nedsatt leverfunktion.

    Graviditet

    Signifikant ökade doser kan krävas för att uppnå terapeutisk serumkoncentration hos gravida kvinnor (se Graviditet).

    Överviktiga patienter

    Hos överviktiga patienter bör initialdosen anpassas individuellt enligt total kroppsvikt, på samma sätt som för icke-överviktiga patienter.

    Övervakning av vankomycinserumkoncentrationer

    Frekvensen av terapeutisk läkemedelsövervakning måste individualiseras baserat på den kliniska situationen och svaret på behandlingen. Allt från dagliga provtagningar som kan krävas hos vissa hemodynamiskt instabila patienter till provtagningar minst en gång i veckan hos stabila patienter som visar ett behandlingssvar. Hos patienter med normal njurfunktion ska serumkoncentrationen av vankomycin kontrolleras den andra behandlingsdagen omedelbart före nästa dos.

    Hos patienter med intermittent hemodialys bör vankomycinkoncentrationer normalt mätas före start av hemodialys.

    Efter oral administrering bör övervakning av vankomycinserumkoncentrationer hos patienter med inflammatoriska tarmsjukdomar utföras (se Varningar och försiktighet).

    Terapeutiska dalvärdeskoncentrationer av vankomycin i blod bör normalt vara 10-20 mg/l, beroende på infektionens lokalisation och patogenens känslighet. Dalkoncentrationer på 15-20 mg/l rekommenderas vanligtvis av kliniska laboratorier för att bättre täcka patogener klassade som känsliga med MIC ≥1 mg/l (se Varningar och försiktighet och 5.1).

    Modellbaserade metoder kan vara användbara vid prediktion av individuella doser för att nå adekvat AUC. Modellbaserat tillvägagångssätt kan användas både vid beräkning av den individuella startdosen och dosjusteringar baserade på resultat av terapeutisk läkemedelsövervakning (se Farmakodynamik).

    Administreringssätt

    Intravenöst vankomycin administreras vanligen som en intermittent infusion och doseringsrekommendationerna som presenteras i detta avsnitt för intravenöst vancomycin motsvarar denna typ av administrering.

    Vankomycin ska endast administreras som långsam intravenös infusion under minst en timme eller med en maximal hastighet av 10 mg/min (välj det som tar längst tid), som är tillräckligt utspädd (minst 100 ml per 500 mg eller minst 200 ml per 1000 mg ) (se Varningar och försiktighet).

    Patienter vars vätskeintag måste begränsas kan också administreras en lösning på 500 mg/50 ml eller 1000 mg/100 ml, även om risken för infusionsrelaterade biverkningar kan vara förhöjd med dessa högre koncentrationer.

    För information om beredning av lösningen, se Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering.

    Kontinuerlig vankomycininfusion kan övervägas, t.ex. hos patienter med instabilt vankomycinclearance.

    Varningar och försiktighet

    Överkänslighetsreaktioner

    Allvarliga och ibland dödliga överkänslighetsreaktioner kan förekomma (se Kontraindikationer och Biverkningar). Om överkänslighetsreaktioner inträffar måste behandlingen med vankomycin omedelbart avbrytas och lämpliga nödåtgärder måste initieras.

    Hos patienter som får vankomycin under en längre tid eller samtidigt med andra läkemedel som kan orsaka neutropeni eller agranulocytos bör antalet leukocyter övervakas med jämna mellanrum. Alla patienter som får vankomycin bör genomgå regelbundna hematologiska kontroller, urinanalys, lever-och njurfunktionstester.

    Vankomycin ska användas med försiktighet till patienter med allergiska reaktioner mot teikoplanin, eftersom korsöverkänslighet, inklusive dödlig anafylaktisk chock, kan förekomma.

    Spektrum av antibakteriell aktivitet

    Vankomycin har ett spektrum av antibakteriell aktivitet begränsat till grampositiva organismer. Det är inte lämpligt för användning som monoterapi för behandling av vissa typer av infektioner, om inte patogenen redan är dokumenterad och känd för att vara känslig eller det finns en stark misstanke om att den (de) mest sannolika patogenen(erna) skulle vara lämpliga för behandling med vankomycin.

    Rationell användning av vankomycin bör beakta det bakteriella aktivitetsspektrat, säkerhetsprofilen och lämpligheten av antibakteriell standardbehandling för att behandla den enskilda patienten.

    Ototoxicitet

    Ototoxicitet som kan vara övergående eller permanent (se Biverkningar) har rapporterats hos patienter med tidigare dövhet som getts överdoser intravenöst, eller som samtidigt behandlats med andra ototoxiska läkemedel som aminoglykosider. Behandling med vankomycin bör också undvikas hos patienter med tidigare hörselnedsättning. Dövhet kan föregås av tinnitus. Erfarenhet av andra antibiotika indikerar att dövhet kan kvarstå även efter att behandlingen har avbrutits. För att minska risken för ototoxicitet bör blodkoncentrationerna kontrolleras regelbundet. Regelbundna hörseltester rekommenderas också.

    Äldre patienter löper speciellt stor risk för hörselskador. Övervakning av vestibulär funktion och hörselfunktion hos äldre bör utföras under och efter behandlingen. Samtidig eller sekventiell användning av andra ototoxiska medel bör undvikas.

    Infusionsrelaterade reaktioner

    Snabb bolusadministrering (dvs. under flera minuter) kan associeras med kraftigt blodtrycksfall (inklusive chock, och, i sällsynta fall, hjärtstillestånd), histaminliknande respons och makulopapulära eller erytematösa utslag (”red man’s syndrome” eller ”red neck syndrome”). Vankomycin ska infunderas långsamt som spädd lösning (2,5-5,0 g/l) vid en hastighet av högst 10 mg/min och under minst 60 minuter för att undvika reaktioner relaterade till snabb infusion. När infusionen avbryts klingar vanligen dessa reaktioner av omgående.

    Frekvensen av infusionsrelaterade reaktioner (hypotoni, rodnad, erytem, urtikaria och pruritus) ökar vid samtidig behandling med anestetiska läkemedel (se Interaktioner). Detta kan minskas genom att administrera vankomycin via infusion under minst 60 minuter, före induktion av anestesi.

    Allvarliga bullösa reaktioner

    Stevens-Johnson-syndrom (SJS) har rapporterats vid användning av vankomycin (se Biverkningar). Om symtom eller tecken på SJS (t.ex. progressiva hudutslag ofta med blåsor eller skadade slemhinnor) uppstår, ska vankomycinbehandlingen avbrytas omedelbart och specialiserad dermatologisk bedömning sökas.

    Reaktioner relaterade till administreringsstället

    Smärta och tromboflebit kan uppstå hos många patienter som får intravenöst vankomycin och är ibland svåra. Frekvensen och svårighetsgraden av tromboflebit kan minimeras genom att administrera läkemedlet långsamt som en utspädd lösning (se Dosering) och genom att regelbundet ändra injektionsstället.

    Effekten och säkerheten av vankomycin har inte fastställts för intratekal, intralumbar och intraventrikulär administrering.

    Njurtoxicitet

    Vankomycin bör användas med försiktighet hos patienter med njursvikt, inklusive anuri, eftersom risken för att utveckla toxiska effekter är mycket högre vid långvariga, höga blodkoncentrationer. Risken för toxicitet ökar med höga blodkoncentrationer eller långvarig behandling. Regelbundna kontroller av blodkoncentrationen av vankomycin är indicerade vid högdosbehandling och långvarig behandling, särskilt hos patienter med nedsatt njurfunktion eller nedsatt hörsel samt vid samtidig behandling med nefrotoxiska respektive ototoxiska läkemedel (se Dosering).

    Pediatrisk population:

    De nuvarande intravenösa doseringsrekommendationerna för den pediatriska populationen, i synnerhet för barn under 12 år, kan leda till subterapeutiska vankomycinnivåer i ett stort antal barn. Säkerheten vid höjd vankomycindosering har emellertid inte bedömts ordentligt och högre doser än 60 mg/kg/dag kan inte rekommenderas generellt.

    Vankomycin ska användas med särskild försiktighet hos prematura nyfödda och spädbarn på grund av deras ofullständigt utvecklade njurfunktion och risken för ökad serumkoncentration av vankomycin. Koncentrationen av vankomycin i blodet ska därför övervakas noggrant hos dessa barn. Samtidig användning av vankomycin och anestesiläkemedel har associerats med erytem och histaminliknande rodnad hos barn. På liknande sätt är samtidig användning med nefrotoxiska medel, såsom aminoglykosidantibiotika, NSAID (t.ex. ibuprofen för stängning av öppetstående ductus arteriosus) eller amfotericin B associerad med en ökad risk för nefrotoxicitet (se Interaktioner) och därmed är mer frekvent övervakning av vankomycinserumkoncentrationer och njurfunktion indicerat.

    Äldre patienter

    Den naturliga minskningen av glomerulär filtration med stigande ålder kan leda till förhöjda vankomycinserumkoncentrationer om dosen inte justeras (se Dosering).

    Läkemedelsinteraktioner med anestesiläkemedel

    Anestesiinducerad myokarddepression kan förstärkas av vankomycin. Under anestesi måste doserna vara väl utspädda och administreras långsamt med noggrann hjärtövervakning. Positionsförändringar bör skjutas upp tills infusionen är klar, för att möjliggöra postural anpassning (se Interaktioner).

    Pseudomembranös enterokolit

    Vid svår ihållande diarré måste pseudomembranös enterokolit, som kan vara livshotande, övervägas (se Biverkningar). Läkemedel som hämmar peristaltiken får inte ges.

    Superinfektion

    Långvarig användning av vankomycin kan leda till överväxt av resistenta organismer. Noggrann övervakning av patienten är nödvändig. Om superinfektion uppstår under behandlingen ska lämpliga åtgärder vidtas.

    Interaktioner

    Andra potentiellt nefro- eller ototoxiska läkemedel

    En samtidig eller på varandra följande dos av vankomycin och andra potentiellt oto- eller nefrotoxiska läkemedel kan förhöja oto- eller nefrotoxiciteten. Nefrotoxiska läkemedel kan vara jodkontrastmedel, aminoglykosider, organoplatiner, metotrexat vid höga doser och vissa antivirala läkemedel såsom pentamidin, foscarnet, aciclovir, ganciclovir, famciclovir, valaciclovir, valganciclovir, ciclosporin eller takrolimus). Ototoxiska läkemedel kan vara aminoglykosider, organoplatiner, samt vissa diuretika. I synnerhet krävs noggrann kontroll vid samtidig behandling med aminoglykosider. I dessa fall ska maxdosen vankomycin begränsas till 500 mg var 8:e timme.

    Anestesi

    Det har rapporterats att förekomsten av potentiella biverkningar (som hypotoni, hudrodnad, erytem, urtikaria, myokarddepression och pruritus) ökar när vankomycin ges samtidigt med anestetika. För att undvika sådana biverkningar bör vankomycininfusionen ges minst 60 minuter innan anestestin inleds (se Varningar och försiktighet).

    Muskelavslappnande medel

    Om vankomycinhydroklorid ges under eller omedelbart efter en operation kan effekten (neuromuskulär blockad) av muskelavslappande medel (t.ex. succinylkolin) som ges samtidigt förstärkas eller förlängas.

    Orala antikoagulantia

    Samtidig administrering av vankomycin och warfarin kan förstärka warfarins anti- koaguleringseffekt. Flera rapporter har förekommit om ökning av oral antikoagulationsaktivitet hos patienter som fått antibakteriella medel, inklusive glykopeptider. Risken kan variera beroende på den bakomliggande infektionen, åldern och allmäntillståndet hos patienten, vilket gör att glykopeptidernas roll vid förhöjningen av INR (International Normalised Ratio) är svår att bedöma. Det rekommenderas att INR kontrolleras ofta under och kort efter samtidig behandling med vankomycin med oralt antikoagulantium.

    Pediatrisk population

    Interaktionsstudier har endast utförts på vuxna.

    Graviditet

    Kategori B:1

    Det finns inte tillräckliga data beträffande användning av vankomycin hos gravida kvinnor. Djurstudier indikerar inte några direkta eller indirekta skadliga effekter med avseende på reproduktionstoxicitet (se Prekliniska uppgifter).

    Vankomycin passerar placenta och potentiell risk för embryonal och neonatal ototoxicitet och nefrotoxicitet kan inte uteslutas. Vankomycin bör enbart användas vid graviditet om det är helt nödvändigt, och efter noggrant övervägande av förhållandet nytta–risk.

    Amning

    Grupp III

    Vankomycin utsöndras i human bröstmjölk. Iaktta försiktighet vid användning av vankomycin hos ammande mödrar på grund av risken för biverkningar hos barnet (störningar i tarmfloran med diarré, jästliknande svampkolonier och eventuellt påföljande sensibilisering). Efter en avvägning om nyttan av läkemedlet för den ammande modern, måste ett beslut tas om amningen ska avbrytas eller om vankomycinbehandlingen ska avbrytas/stoppas, där hänsyn tas till fördelen med amning för barnet och fördelen med behandling för kvinnan.

    Trafik

    Vancomycin Mylan har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

    Biverkningar

    Sammanfattning av säkerhetsprofilen

    De vanligaste biverkningarna är flebit och pseudoallergiska reaktioner och rodnad på överkroppen (”red neck syndrome”) i samband med alltför snabb intravenös infusion av vankomycin.

    Tabellförteckning över biverkningar

    Inom varje frekvensgrupp presenteras biverkningarna i fallande allvarlighetsgrad.

    Biverkningarna som anges nedan definieras enligt MedDRA-konventionen om frekvens och databasen om klassificering av organsystem:

    Mycket vanliga (≥ 1/10); vanliga (≥ 1/100, <1/10); mindre vanliga (≥ 1/1000, <1/100); sällsynta (≥ 1/10 000, <1/1000); mycket sällsynta (<1/10 000); ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

    Organsystem

    Vanliga: (≥1/100, <1/10)

    Mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100)

    Sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000)

    Mycket sällsynta (<1/10 000)

    Ingen känd frekvens

    Blod- och lymfsystemet

    Reversibel neutropeni 1, agranulocytos, eosinofili, trombocytopeni, pancytopeni,

    Immunsystemet

    Överkänslighetsreaktioner. Anafylaktiska reaktioner2

    Öron och balansorgan

    Övergående eller permanent hörselnedsättning4

    Vertigo, tinnitus 3, yrsel

    Hjärtat

    Hjärtstopp

    Blodkärl

    Blodtryckssänkning

    Vaskulit

    Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum

    Dyspné, Stridor

    Magtarmkanalen

    Illamående

    Pseudomembranös enterokolit

    Kräkningar, diarré

    Hud och subkutan vävnad

    Rodnad på överkroppen (”red man syndrome”), exantem och Slemhinneinflammation, klåda, urtikaria

    Exfoliativ dermatit, Stevens- Johnsonsyndrom, Lyells syndrom, linjär IgA bullös dermatos 5

    Eosinofili och systemiska symtom (DRESS syndrom), AGEP (akut generaliserad exantematös pustulos)

    Njurar och urinvägar

    Njurinsufficiens manifesterad främst som förhöjt serumkreatinin och serumurea

    Interstitial nefrit, akut njursvikt

    Akut tubulär nekros

    Allmänna symtom och symtom vid administreringsstället

    Flebit, rodnad på överkroppen och i ansiktet

    Läkemedelsinducerad feber, frossa, smärta och muskelkramper i bröst- och ryggmuskler

    Beskrivning av utvalda biverkningar

    1 Reversibel neutropeni som vanligen börjar en vecka eller mer efter start av intravenös terapi eller efter total dos på mer än 25 g.

    2Under eller kort efter snabb infusion kan anafylaktiska/anafylaktoida reaktioner inklusive väsande andning förekomma. Reaktionerna avklingar när administreringen stoppas, vanligtvis mellan 20 minuter och 2 timmar. Vankomycin bör infunderas långsamt (se Dosering och Varningar och försiktighet). Nekros kan förekomma efter intramuskulär injektion.

    3 Tinnitus, som möjligen uppstår före dövhet, bör betraktas som en indikation på att behandlingen ska sättas ut.

    4Ototoxicitet har främst rapporterats hos patienter som fått höga doser, eller hos dem som fått samtidig behandling med andra ototoxiska läkemedel som aminoglykosid, eller hos dem som hade nedsatt njurfunktion eller hörsel sedan tidigare.

    5Om ett bullöst syndrom misstänks, ska läkemedlet sättas ut ochdermatologisk bedömning bör genomföras av specialist.

    Pediatrisk population

    Säkerhetsprofilen är i allmänhet likartad bland barn och vuxna patienter. Njurtoxicitet har beskrivits hos barn, vanligen i association med andra nefrotoxiska läkemedel, såsom aminoglykosider.

    Överdosering

    Överdoseringssymtom inkluderar ototoxicitet, red man-syndrom och njursvikt med förhöjda koncentrationer av serumkreatinin eller serumurea.

    Åtgärder vid överdosering:

    • Ingen känd antidot finns.

    • Symtomatisk behandling med upprätthållande av njurfunktionen krävs.

    • Vankomycin elimineras inte eller endast i ringa grad från blodet med hemodialys eller peritonealdialys. Hemofiltration eller hemoperfusion med polysulfonhartser har använts för att minska serumkoncentrationerna av vankomycin.

    Farmakodynamik

    Verkningsmekanism:

    Vankomycin är ett tricykliskt glykopeptidantibiotikum som hämmar grampositiva bakteriers cellväggssyntes genom att binda med hög affinitet till D-alanyl-D-alanin-terminus i cellväggens prekursorenheter. Läkemedlet har baktericid effekt för prolifererande mikroorganismer. Dessutom försämrar det permeabiliteten hos bakteriecellmembranet och hämmar RNA-syntes.

    Farmakokinetiska/Farmakodynamiska förhållande:

    Vankomycin uppvisar koncentrationsoberoende aktivitet med området under koncentrationskurvan (AUC) dividerat med den minsta hämmande koncentrationen (MIC) hos målorganismen som primär prediktiv parameter för effekt. Baserat på in vitro , djur- och begränsade humandata har ett AUC/MIC-förhållande på 400 fastställts som PK/PD-mål för att uppnå klinisk effektivitet med vankomycin. För att uppnå detta mål när MIC:erna är ≥1,0 mg/l krävs dosering i det övre intervallet och höga koncentrationer i serum (15-20 mg/l) (se Dosering).

    Resistensmekanism:

    Förvärvad resistens mot glykopeptider är vanligast hos enterokocker och baseras på förvärvande av olika van-genkomlex som förändrar D-alanyl-D-alanin-målet till D-alanyl-D-laktat eller D-alanyl-D-serin, vilka binder vankomycin dåligt. I vissa länder observeras ökande fall av resistens, särskilt hos enterokocker; multiresistenta stammar av Enterococcus faecium är särskilt alarmerande.

    Van-gener har i sällsynta fall hittats i Staphylococcus aureus , där förändringar i cellväggstrukturen resulterar i ”intermediär” känslighet, vilken vanligtvis är heterogen. Dessutom har meticillinresistenta staphylococcus-stammar (MRSA) med minskad känslighet för vankomycin rapporterats. Den minskade känslighet eller resistensen mot vankomycin hos Staphylococcus är inte klarlagd. Ett flertal genetiska element och flera mutationer krävs.

    Det finns ingen korsresistens mellan vankomycin och andra klasser av antibiotika. Korsresistens med andra glykopeptidantibiotika, såsom teikoplanin, förekommer. Sekundär resistensutveckling under behandling är sällsynt.

    Synergieffekter

    Kombinationen av vankomycin med ett aminoglykosidantibiotikum har en synergistisk effekt mot många stammar av Staphylococcus aureus , grupp D-streptokocker (icke-enterokocker), enterokocker och streptokocker av viridans-gruppen. Kombinationen av vankomycin med en cefalosporin har en synergistisk effekt mot vissa oxacillin-resistenta Staphylococcus epidermidis -stammar, och kombinationen av vankomycin och rifampicin har en synergistisk effekt mot Staphylococcus epidermidis och en partiell synergistisk effekt mot vissa Staphylococcus aureus -stammar. Med tanke på att vankomycin i kombination med ett cefalosporin även kan ha en antagonistisk effekt mot vissa Staphylococcus epidermidis -stammar och i kombination med rifampicin mot vissa Staphylococcus aureus -stammar är föregående synergismtestning användbart.

    Prover för bakteriekulturer bör erhållas för att isolera och identifiera de orsakande organismerna och för att bestämma deras känslighet för vankomycin.

    Brytpunkter för resistensbestämning

    Vankomycin är aktivt mot grampositiva bakterier, såsom stafylokocker, streptokocker, enterokocker, pneumokocker, och clostridier. Gramnegativa bakterier är resistenta.

    Förekomsten av förvärvad resistens kan variera geografiskt och över tid för vissa arter och lokal information om resistens är önskvärd, speciellt vid behandling av allvarliga infektioner. Vid behov bör expertråd inhämtas när den lokala förekomsten av resistens är sådan att nyttan av läkemedlet vid åtminstone vissa typer av infektioner kan ifrågasättas. Denna information ger endast ungefärlig vägledning beträffande chansen för huruvida mikroorganismer är känsliga för vankomycin.

    MIC-brytpunkter som fastställts av Europeiska kommittén för resistensbestämning (EUCAST) är som följer:

    Känslig

    Resistent

    Staphylococcus aureus 1.

    ≤ 2 mg/l

    > 2 mg/l

    Koagulasnegativa stafylokocker1

    ≤ 4 mg/l

    > 4 mg/l

    Enterococcus spp.1

    ≤ 4 mg/l

    > 4 mg/l

    Streptococcus grupper A, B, C och G

    ≤ 2 mg/l

    > 2 mg/l

    Streptococcus pneumoniae

    ≤ 2 mg/l

    > 2 mg/l

    Grampositiva anaerober

    ≤ 2 mg/l

    > 2 mg/l

    1 S. aureus med vankomycin MIC-värden på 2 mg/l är på gränsen av vildtypsfördelningen och det kan finnas ett försämrat kliniskt svar.

    Normalt känsliga arter

    Grampositiva

    Enterococcus faecalis .

    Staphylococcus aureus

    Methicillinresistent Staphylococcus aureus

    Koagulase-negative Staphylococci

    Streptococcus spp.

    Streptococcus pneumoniae

    Enteroccocus spp

    Staphylococcus spp

    Anaeroba arter

    Clostridium  spp. förutom  Clostridium  innocuum

    Eubacterium  spp.

    Peptostreptococcus  spp.

    Arter där uppnådd  resistens  kan utgöra ett problem

    Enterococcus faecium

    Naturligt resistenta arter

    Alla gramnegativa bakterier

    Grampositiva aeroba arter

    Erysipelothrix rhusiopathiae,

    Heterofermentative Lactobacillus, 

    Leuconostoc spp., 

    Pediococcus spp.

    Anaeroba arter

    Clostridium  innocuum

    Uppkomsten av resistens mot vankomycin skiljer sig från ett sjukhus till ett annat och därför bör ett lokalt mikrobiologiskt laboratorium kontaktas för relevant lokal information.

    Farmakokinetik

    Absorption

    Vankomycin administreras intravenöst för behandling av systemiska infektioner.

    Hos patienter med normal njurfunktion ger intravenös infusion av multipla doser av 1 g vankomycin (15 mg/kg) under 60 minuter ungefärliga genomsnittliga plasmakoncentrationer av 50-60 mg/l, 20-25 mg/l och 5-10 mg/l, omedelbart, 2 timmar respektive 11 timmar efter avslutad infusion. Plasmanivåerna erhållna efter multipla doser är liknande de som uppnås efter en enda dos.

    Distribution

    Distributionsvolymen är ca 60 l per 1,73 m2 kroppsyta. Vid serumkoncentrationer av vankomycin på 10 mg /l till 100 mg/l är bindningen av läkemedlet till plasmaproteiner ca 30-55%, mätt genom ultrafiltrering.

    Vankomycin diffunderar lätt över placenta och fördelas i navelsträngsblod. I icke-inflammerade hjärnhinnor passerar vankomycin blod-hjärnbarriären endast till en låg grad.

    Metabolism

    Vankomycin metaboliseras endast i liten omfattning. Efter parenteral tillförsel utsöndras det via glomerulär filtration genom njurarna nästan fullständigt som mikrobiologiskt aktiv substans (ca 75-90% inom 24 timmar).

    Eliminering

    Halveringstiden hos vuxna patienter med normal njurfunktion är 4-6 timmar, hos barn 2,2-3 timmar. Plasmaclearance är ungefär 0,058 l/kg/h och njureclearance ca 0,048 l/kg/h. Inom 24 timmar utsöndras det cirka 80% av administrerad vankomycindos i urinen genom glomerulär filtration. Nedsatt njurfunktion fördröjer utsöndringen av vankomycin. Hos patienter utan fungerande njurar är den genomsnittliga halveringstiden 7,5 dagar. På grund av ototoxicitet från vankomycinbehandling är adjuvant övervakning av plasmakoncentrationen indicerad i sådana fall.

    Utsöndring via gallan är obetydlig (mindre än 5% av en dos).

    Trots att vankomycin inte elimineras effektivt genom hemodialys eller peritonealdialys har det förekommit rapporter om en ökning av vankomycinclearance med hemoperfusion och hemofiltrering.

    Linjäritet/icke-linjäritet

    Vankomycinkoncentrationen ökar i allmänhet proportionellt med ökande dos. Plasmakoncentrationer under upprepad dosering liknar dem efter administrering av en enda dos.

    Egenskaper hos särskilda grupper

    Nedsatt njurfunktion

    Vankomycin utsöndras huvudsakligen genom glomerulär filtration. Hos patienter med nedsatt njurfunktion är den terminala halveringstiden av vankomycin förlängd och total kroppsclearance reducerad. På grund av detta bör optimal dos beräknas i enlighet med doseringsrekommendationerna som ges i Dosering.

    Nedsatt leverfunktion

    Farmakokinetik av vankomycin förändras inte hos patienter med nedsatt leverfunktion.

    Gravida kvinnor

    Väsentligt ökade doser kan erfordras för att uppnå terapeutiska serumkoncentrationer hos gravida kvinnor (se Graviditet).

    Överviktiga patienter

    Distributionen av vankomycin kan förändras hos överviktiga patienter på grund av ökad distributionsvolym, ökad njurclearance och möjliga förändringar i plasmaproteinbindning. I dessa subpopulationer sågs högre vankomycinserumkoncentrationer än förväntat hos manliga friska vuxna (se Dosering).

    Pediatrisk population

    Vankomycins farmakokinetiska egenskaper har visat stor interindividuell variabilitet hos för tidigt födda och fullgångna nyfödda . Hos nyfödda varierar distributionsvolymen av vankomycin efter intravenös administrering mellan 0,38 och 0,97 l/kg, liknande värden för vuxna, medan clearance varierar mellan 0,63 och 1,4 ml/kg/min. Halveringstiden varierar mellan 3,5 och 10 h och är längre än hos vuxna, vilket återspeglar de normalt lägre värdena för clearance hos nyfödda.

    Hos spädbarn och äldre barn varierar distributionsvolymen mellan 0,26-1,05 l/kg medan clearance varierar mellan 0,33-1,87 ml/kg/min.

    Prekliniska uppgifter

    Icke-kliniska uppgifter tyder inte på några särskilda risker för människa baserat på sedvanliga studier av säkerhetsfarmakologi och upprepad dostoxicitet.

    Uppgifterna om mutagena effekter är begränsad, och indikerar inga risker. Det finns inga långtidsstudier på djur angående karcinogen risk tillgängliga. I teratogenicitetsstudier där råttor och kaniner fick doser som ungefärligt motsvarade den mänskliga dosen baserat på kroppsyta (mg/m2) noterades inga direkta eller indirekta teratogena effekter.

    Djurstudier avseende perinatal/postnatal användning och påverkan på fertiliteten har inte genomförts.

    Innehåll

    Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

    Varje injektionsflaska innehåller vankomycinhydroklorid motsvarande 500 mg vankomycin (motsvarar minst 525000 IE)

    Efter rekonstituering med 10 ml vatten för injektionsvätskor innehåller det resulterande koncentratet till infusionsvätska, lösning 50 mg/ml vankomycin.

    Varje injektionsflaska innehåller vankomycinhydroklorid motsvarande 1000 mg vankomycin (motsvarar minst 1050000 IE)

    Efter rekonstituering med 20 ml vatten för injektionsvätskor innehåller det resulterande koncentratet till infusionsvätska, lösning 50 mg/ml vankomycin

    Förteckning över hjälpämnen

    Natriumhydroxid (för pH-justering) Saltsyra (för pH-justering)

    Blandbarhet

    Vancomycin Mylan har lågt pH. Detta kan orsaka kemisk eller fysikalisk instabilitet vid blandning med andra läkemedel. Därför skall alla parenterala lösningar kontrolleras visuellt för utfällningar och missfärgning före användning.

    Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel förutom de som nämns under Hållbarhet, förvaring och hantering.

    Kombinationsbehandling

    Vid kombinationsbehandling av vankomycin med andra antibiotika/kemoterapeutika bör preparaten administreras separat.

    Blandningar av lösningar av vankomycin och beta-laktamantibiotika har visat sig vara fysikaliskt oförenliga. Sannolikheten för utfällning ökar med högre koncentrationer av vankomycin. Det rekommenderas att adekvat spola intravenösa nålar mellan administrering av dessa antibiotika. Det rekommenderas också att utspädda lösningar av vankomycin till 5 mg/ml eller mindre. Vancomycin Mylan är inte godkänt för administrering som intravitreal injektion. Utfällning har observerats efter intravitreal injektion av vankomycin och ceftazidim med separata sprutor och nålar för behandling av endoftalmit. Utfällningen i glaskroppen upplöstes fullständigt men långsamt under en period av 2 månader, under vilken också synskärpan förbättrades.

    Hantering, hållbarhet och förvaring

    Hållbarhet

    Pulver: 2 år

    Rekonstituerat koncentrat till infusionsvätska, lösning:

    Kemisk och fysikalisk stabilitet har visats för 24 timmar vid förvaring vid 2-8°C.

    Färdigspädd infusionsvätska, lösning:

    Kemisk och fysikalisk stabilitet har visats för 12 timmar vid förvaring vid 25°C.

    Från mikrobiologisk utgångspunkt ska beredda lösningar användas omedelbart. Om den färdigberedda produkten inte användes omedelbart är användningstid och förhållanden före användandet användarens ansvar. Normalt ska lagringstiden ej överstiga 24 timmar vid 2-8°C, såvida inte beredning/spädning har utförts under kontrollerade och validerade aseptiska förhållanden.

    Särskilda förvaringsanvisningar

    Pulver: Förvaras vid högst 25°C

    Förvaringsanvisningar för läkemedlet efter beredning och spädning finns i Hållbarhet.

    Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

    Pulvret måste beredas och det erhållna koncentratet måste sedan spädas ytterligare före användning.

    Beredning av infusionskoncentrat

    Innehållet i flaskan med 500 mg vankomycin löses i 10 ml sterilt vatten.

    Innehållet i flaskan med 1000 mg vankomycin löses i 20 ml sterilt vatten.

    En ml färdigberedd lösning innehåller 50 mg vankomycin. pH=2,5-4,5.

    För att undvika utfällning, pga att vankomycinhydroklorid vid upplösning har lågt pH, bör kanyler och katetrar för intravenöst bruk spolas med natriumkloridlösning.

    Utseende av infusionskoncentrat

    Klar, färglös lösning fri från partiklar.

    För förvaringsanvisningar för färdigberedd produkt, se Hållbarhet.

    Beredning av infusionsvätska

    Vancomycin Mylan kan spädas med sterilt vatten, natriumkloridlösning 9 mg/ml eller glukoslöning 50 mg/ml.

    Flaska innehållande 500 mg vankomycin:

    För att få en 5mg/ml infusionsvätska späds 10 ml infusionskoncentrat med 90 ml natriumkloridlösning 9 mg/ml eller glukoslösning 50 mg/ml, och ges som intravenös infusion.

    Flaska innehållande 1000 mg vankomycin:

    För att få en 5mg/ml infusionsvätska späds 20 ml infusionskoncentrat med 180 ml natriumkloridlösning 9 mg/ml eller glukoslösning 50 mg/ml, och ges som intravenös infusion.

    Utseende av infusionsvätska, lösning

    Lösningen ska inspekteras visuellt med avseende på partiklar och missfärgning före administrering. Lösningen ska endast användas om lösningen är klar och fri från partiklar.

    Koncentrationen av vankomycin i Infusionsvätska skall inte överstiga 5 mg/ml.

    Den önskade dosen skall administreras långsamt genom intravenös infusion vid en hastighet av högst 10 mg/minut, under minst 60 minuter eller ännu längre.

    För förvaringsanvisningar för utspädd produkt, se Hållbarhet.

    Exempel: Dosering 20 mg/kg kroppsvikt till barn (10 kg) motsvarar 200 mg vankomycin, vilket innebär 40 ml av infusionsvätskan.

    Infusionshastigheten bör inte i något fall överstiga 10 mg/min. Instruktioner för hantering finns i förpackningen.

    Destruktion

    Injektionsflaskorna är endast avsedda för engångsbruk. Oanvänd produkt måste kasseras. Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

    Förpackningsinformation

    Vancomycin Mylan
    Pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning 500 mg (vitt eller nästan vitt)
    500 milligram injektionsflaska (fri prissättning), EF, Övriga förskrivare: tandläkare
    1000 milligram injektionsflaska (fri prissättning), tillhandahålls för närvarande ej
    Pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning 1000 mg (vitt eller nästan vitt)
    1 styck injektionsflaska (fri prissättning), EF, Övriga förskrivare: tandläkare

    Liknande preparat inom:

    Vankomycin