Stensjukdom i övre urinvägarna

Förekomst av konkrement i övre urinvägar, njurar och uretärer, benämns vanligen som njurstensjukdom. Nefrolithiasis och urolithiasis är besläktade begrepp, även om det senare också omfattar sten i urinblåsan. Det följande kapitlet omfattar endast stensjukdom i de övre urinvägarna. I kapitlet används begreppet njursten synonymt med stenar i både njure och uretär. I de fall sten i uretären avses specifikt kommer det att anges.

Incidens

Njursten är mycket vanligt och risken att någon gång drabbas av symtomgivande njursten har beräknats till mellan 10 och 20 %. Debuten sker vanligtvis i åldersspannet 40 till 60 år 

(1)

. Närmare 25 % av de patienter som har drabbats av njursten för första gången drabbas av ett recidiv inom 10 år 

(2)

.

Njursten är vanligare hos män än hos kvinnor även om det finns indikationer på att denna skillnad är på väg att utjämnas 

(3)

. Hos barn är njursten ovanligt och tillståndet är i högre grad än hos vuxna beroende av genetiska faktorer 

(4)

.

Incidensen av njursten ökar i Sverige och i världen, både hos barn och vuxna. Orsaken är inte helt fastställd men sannolikt rör det sig om en kombination av:

• ändrade kostvanor
• ökande förekomst av övervikt
• stigande ålder (5)

  .

Klassifikation och genes

Stentyper

Vid analys består njurstenar sällan av en enda komponent även om det förekommer, särskilt vid sällsynta monogenetiska sjukdomar såsom:

• distal renal tubulär acidos (dRTA)
• primär hyperoxaluri
• cystinuri (6)

  .

Typ av sten bidrar till val av utredning, behandling och profylax. Därför är stenanalys rekommenderat för alla patienter som:

• är yngre än 25 år och som drabbas av njursten för första gången
• har drabbats av njursten vid flera tidigare tillfällen.

Kalciuminnehållande stenar

Den vanligaste stentypen är stenar som innehåller kalcium. Cirka 80 procent av alla stenar innehåller kalcium, och majoriteten av dessa utgörs av kalciumoxalatstenar 

(7)

. Etiologin är ofta multifaktoriell, men kan vara associerad till metabola sjukdomar, exempelvis hyperparatyreoidism, eller tillstånd med:

• hyperkalciuri
• renal tubulär acidos
• nefrokalcinos
• hyperoxaluri
• sarkoidos  (8) .

Kalciumfosfatstenar är ovanligare och i större utsträckning associerade med metabola rubbningar 

(9)

.

Uratstenar

Uratstenar utgör cirka 10 % av alla stenar. Dessa bildas huvudsakligen vid lågt urin‍-‍pH samt vid ökad utsöndring av urinsyra. De förekommer vid:

• gikt
• ökat intag av purinhaltiga födoämnen
• metabolt syndrom
• malignitet
• cytostatikabehandling  (10) .

Infektionsstenar

Infektionsstenar utgör cirka 10 % av alla stenar. Dessa består av karbonatapatit och/eller magnesiumammoniumfosfat (struvit) och bildas snabbt i närvaro av ureas-producerande bakterier såsom:

• Proteus
• Klebsiella
• Pseudomonas
• vissa Stafylokockstammar
• Escherichia coli (i sällsynta fall).

Infektionsstenar kan växa mycket snabbt och fylla ut både njurbäcken och calices, och kallas då för korallstenar 

(11)

.

Cystinstenar

Cystinstenar utgör mindre än 1 % av alla stenar. Dessa debuterar redan i barn- och ungdomsåren. Orsaken är ökad utsöndring av cystin på grund av en hereditär defekt i den tubulära reabsorptionen 

(12)

.

Genes

Miljöfaktorer och ärftlighet bidrar med 50 % vardera till risken att bilda njursten. Det är således relativt vanligt att man som så kallad stenbildare har en nära släkting som tidigare har drabbats av njursten 

(13)

.

Stenbildning är avhängig balansen mellan främjande och inhiberande faktorer.

• Främjande faktorer:  en övermättnad av exempelvis kalcium, oxalat och fosfat.
• Inhiberande faktorer: de viktigaste är: citrat och magnesium.

Risken för stenbildning ökar med lågt vätskeintag och låg urinvolym och kan förklara den topp i njurstensincidens som infaller i slutet av sommaren. Det kan också förklara varför länder med varmt klimat hör till de länder med högst incidens vad gäller njursten 

(14) (15)

.

Hos stenbildare kan ett ökat vätskeintag minska risken för recidiv med upp till 50 % 

(16)

.

Kost och njursten

Faktorer som ökar risken att bilda njursten:

• Ett lågt vätskeintag är den enskilt viktigaste faktorn för risken att bilda njursten.

• Födoämnen såsom animaliskt protein och salt kan också bidra till risken att bilda njursten 

  (17)

  .

• Även ett högt intag av oxalatinnehållande födoämnen (exempelvis nötter, mörk choklad, spenat och rödbetor) kan bidra till en ökad risk 

  (18)

  .

• Än större betydelse har sannolikt den kosthållning som bidrar till övervikt.

Det metabola syndromet anses vara en av faktorerna bakom den ökade incidens av njursten som iakttagits under senare år, liksom att stenar bestående av urinsyra blivit allt vanligare 

(19) (20)

. Vid denna stentyp är urinens surhetsgrad, pH, en avgörande faktor.

Detta gäller också ett flertal andra stentyper, exempelvis fosfat- och cystininnehållande stenar, som fälls ut vid högt respektive lågt pH 

(19)

. Profylaktisk farmakologisk behandling syftar inte sällan till att förändra urinens pH.

Sjukdomar kopplade till stenbildning

Det finns det en rad sjukdomar som ökar risken för njurstensbildning, såsom:

• Metabolt syndrom (se avsnitt Kost och njursten ovan)

• Hyperparatyreoidism.  Detta tillstånd är ett välkänt exempel på sjukdomar som ökar risken för njurstensbildning, även om det endast identifieras hos cirka 3 % av alla kalciumstenbildare 

  (21)

  .

• Olika rubbningar i matsmältningen som vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), pankreasinsufficiens och celiaki. Vid dessa tillstånd har man påvisat en ökad risk att bilda oxalatinnehållande konkrement 

  (22)

  .

• Diabetes bidrar till en ökad risk att bilda njursten, och då främst de stenar som består av urinsyra 

  (23) (24)

  .

• Urinvägsinfektioner med ureasbildande bakterier som exempelvis Proteus, Klebsiella och Pseudomonas ligger bakom bildningen av struvitstenar.

• Anatomiska avvikelser i urinvägarna. Infektioner är vanligare i stillastående urin och i detta avseende är anatomiska avvikelser i urinvägarna som försvårar avflödet av urin, medfödda eller iatrogena, särskilt betydelsefulla 

  (25)

  .