Behandling av olika smärttillstånd hos barn och ungdomar

Neuropatiska smärttillstånd

Neuropatiska smärttillstånd uppkommer efter traumatiska nervskador, men tillståendet förekommer sällan hos barn under åtta år. Mer vanligt är det att neuropatisk smärta uppkommer hos onkologiska barn och ungdomar på grund av cytostatikabehandling och strålningseffekter. Behandlingen sker i första hand med gabapentin och/eller amitriptylin. De doseringar som är aktuella finns angivna i ePed. 

Långvariga smärttillstånd

Långvariga eller återkommande smärttillstånd hos ungdomar är vanligt. Studier visar att omkring tjugofem procent av alla barn mellan 0‍–‍18 år i västvärlden har upplevt återkommande smärta de senaste tre månaderna 

(14)

. Detta innebär inte att alla är i behov av professionell hjälp, men cirka fem till femton procent lider av en smärta som bedöms som svår långvarig smärta. Omkring fem procent har daglig smärta. Den långvariga smärtan medför i många fall sänkt livskvalitet 

(15)

.

Vid anamnes i samband med långvariga smärttillstånd är det, förutom somatisk orsak, viktigt att utesluta andra utlösande faktorer som:

• inlärningssvårigheter
• mobbning
• familjeproblem
• psykiatrisk komorbiditet. 

Sömnproblem är vanligt hos denna grupp.

För mer information om läkemedel vid långvarig smärta se Läkemedelsverkets kunskapsdokument Läkemedel vid långvarig smärta hos barn och vuxna. 

Huvudvärk

Studier har visat att cirka vart femte skolbarn i Sverige mellan 10 och 18 år har huvudvärk minst en gång i veckan. Huvudvärken är ungefär lika fördelad mellan migrän och spänningshuvudvärk. Vid uppföljning tre år senare hade fortfarande 80 procent av skolbarnen huvudvärk 

(16)

. Möjligtvis är det så att prevalensen av huvudvärk har ökat under senare tid. Framför allt tonårsflickor visar en ökad frekvens av spänningshuvudvärk.

För båda sorterna av huvudvärk har avspänningsteknik och kognitiv beteendeterapi visat sig vara effektiva. Dessa båda behandlingsformer har visat sig särskilt effektiva för spänningshuvudvärk, som också svarar sämre på farmakologisk behandling. Huvudvärk finns med som biverkning för samtliga vanliga analgetika som är godkända för barn. Därmed kan en hög konsumtion ge en dålig spiral som i sig genererar huvudvärk.

Åter­kommande buksmärtor

Efter huvudvärk är buksmärta det vanligaste smärtsymtomet. Hos barn som är inneliggande på sjukhus med långvarig smärta är buksmärta den vanligaste orsaken 

(17)

. Magsmärtor är ofta återkommande snarare än kontinuerliga och en vanlig benämning för återkommande buksmärtor är RAP (recurrent abdominal pain). Funktionella buksmärtor är den vanligaste orsaken till RAP, men hos fem till tio procent hittas någon annan bakomliggande orsak till magsmärtorna 

(18)

. Vid återkommande buksmärtor av icke somatiskt ursprung har psykologiska interventioner effekt. Föräldrarnas inställning till magsmärtorna har stor betydelse. Avledning minskar smärtorna, medan föräldrarnas oro och uppmärksamhet av smärtan tenderar att förvärra tillståndet.

Muskulo­skelettal smärta

Vid muskuloskelettal smärta (MSS) är nacksmärta den vanligaste lokalisationen. MSS är ofta återkommande snarare än kontinuerlig och kan förekomma regionalt på ett ställe eller på flera ställen. I en finsk studie anges prevalensen av MSS bland tio till tolvåringar till 32 procent och siffran ökar med åldern. Riskfaktorer för att smärtan ska återkomma är:

• kön (vanligare hos flickor än pojkar)
• andra faktorer än smärta som medför hög påverkan på daglig aktivitet som skola, fysisk aktivitet och fritid
• psykosomatiska symtom, såsom huvudvärk, magsmärtor, dagtrötthet, sömnproblem och nedstämdhet
• kombinerad smärta
• hypermobilitet.

Regional smärta har bättre prognos än kombinerad smärta 

(19)

.

Komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS typ 1)

CRPS typ 1 är ett relativt ovanligt tillstånd hos ungdomar. Tillståndet liknar en nervskada med:

• beröringssmärta
• förändrad sensibilitet
• i många fall också färgförändring av huden som blekhet, rodnad eller blånad.

Så småningom kan även trofiska förändringar uppkomma, såsom ändrad behåring och förändrat utseende av huden. Andra tecken kan vara svullnad och att temperaturen på huden förändras i det påverkade området. Kyla och blånad antyder involvering av sympatiska nervsystemet. Tillståndet kan drabba olika kroppsdelar, men hos ungdomar är oftast fot eller underben berörda, vilket kan medföra gångsvårigheter. CRPS typ 1 uppkommer ofta efter ett mindre trauma men kan även uppkomma spontant. Flickor mellan tio och tretton år är överrepresenterade. Psykosocial komorbiditet är vanligt förekommande 

(20)

.

Differentialdiagnoser är framför allt nervskada, men vid CRPS 1 följer ofta avgränsningen av det smärtande området inte något innerveringsområde.

Den viktigaste interventionen är att förklara att tillståndet inte är farligt och att det går över av sig själv med tiden. Det är också bra att uppmuntra till att använda extremiteten så mycket som möjligt, till exempel i form av intensiv fysioterapi. Användning av kryckor eller imobilisering brukar förvärra tillståndet. En behandling med kognitiv beteendeterapi i kombination med fysioterapi rekommenderas 

(21)

. Det är relativt vanligt att tillståndet återkommer. Om tillståndet inte förbättras med insatt behandling rekommenderas remiss till barnsmärtspecialist.

Hyper­mobilitet

De två diagnoser som förknippas med överrörlighet är Ehler Dahlos Syndrom av hypermobilitetstyp (hEDS) och hypermobilitetsspektrumsstörning (HSD). Diagnoserna hEDS och HDS är kliniska och baseras på barnets symtom.

Behandling av långvarig smärta vid överrörlighet avviker inte från behandling av långvarig smärta på grund av annan orsak. Det finns viss evidens för att anpassad fysisk träning, såsom styrketräning och stabiliserande övningar har en positiv effekt på smärtsituationen.