Biverkningar

Misstanke om rörelsebiverkningar och akatisi bör bedömas systematiskt, till exempel med:

• SAS (Simpson Angus Scale)
• BARS (Barnes Akathisia Rating Scale)
• UKU-biverkningsskala (Udvalg for kliniske undersøgelser).

Akatisi och dystoni kan uppkomma mycket tidigt i behandlingsförloppet, ibland under det första dygnet. Generellt sett bör man undvika antikolinerga läkemedel men de kan ges tillfälligt vid rörelsebiverkningar (EPS), utöver vad som kan uppnås med dosreduktion av antipsykotiskt läkemedel. Vid akut dystoni bör man i första hand ge intravenöst biperiden i dosen 2,5‍–‍5 mg och i andra hand i tablettform 2‍–‍4 mg. Därefter bör en psykiater snarast möjligt se över den antipsykotiska medicineringen. Vid akatisi är antikolinerga läkemedel utan effekt. Detta ytterst obehagliga tillstånd kan dock lindras med dosreduktion av den antipsykotiska behandlingen eller vid behov med hjälp av betablockerare 

.

Tardiv dyskinesi kan uppkomma efter något längre behandlingstid med dopaminblockerande läkemedel. Den kännetecknas av ofrivilliga rörelser i tvärstrimmig muskulatur och risken att drabbas ökar generellt med ålder och behandlingslängd. Lägre doser och andra generationens antipsykotika, i synnerhet klozapin, har lägre risk för att inducera dessa symtom 

. För närvarande finns två monoamin­återupptags­hämmare, vilka är valbenazin och deutetrabenazin. Dessa två läkemedel är godkända i USA för behandling av tardiv dyskinesi. De är inte godkända i Sverige.

De antikolinerga biverkningarna inkluderar:

• muntorrhet, obstipation
• blodtryckssänkning
• kognitiv påverkan och konfusion (särskilt hos äldre).

Många antipsykotiska läkemedel har en antikolinerg verkan 

. Det används ibland även antikolinerga läkemedel för att minska EPS även om rekommendationen är dossänkning eller byte av det antipsykotiska preparatet. Även andra psykofarmaka kan ha antikolinerg effekt och man bör vara uppmärksam på den additiva effekt som kan uppstå vid olika kombinationsbehandlingar.

Såväl behandling med antipsykotiska läkemedel som kronisk psykossjukdom i sig åtföljs ofta av viktuppgång med ökad risk för diabetes och kardiovaskulär sjuklighet. Minimering av dessa problem kräver ett aktivt förebyggande arbete och regelbundna mätningar av:

• vikt/body mass index (BMI)
• bukomfång
• blodsocker
• blodfetter.

Samverkan med primärvården kan vid behov vara lämplig för förebyggande insatser, uppföljning av metabola biverkningar och när det gäller behandlingsöverväganden av somatisk sjukdom. Se sidan Uppföljning för mer information.

Många antipsykotiska läkemedel har en histaminerg biverkan som leder till sedering. Den sederande effekten kan vara mycket besvärande för patienten. Biverkan är dosberoende och kan ibland avta med tiden.

Blodtryckssänkande effekter

Blodtryckssänkning kan bland annat ses vid behandling med klozapin. På grund av detta bör man undvika snabba doshöjningar och kombinationsbehandling med andra blodtryckssänkande preparat. Man bör också vara särskilt försiktig vid behandling av äldre patienter samt personer med hjärt-kärlsjukdom.

QT_c-tid

Flera antipsykotiska läkemedel ger ökad risk för förlängd QT_c‍-‍tid. Preparaten skiljer sig åt avseende påverkan och man bör kontrollera EKG, särskilt vid behandling av patienter med kardiovaskulär risk och behandling med andra läkemedel som påverkar QT_c‍-‍tiden 

.

Myokardit

Med klozapin finns en viss risk för utveckling av myokardit.

Dopaminreceptorblockad kan ske även i hypofysen, vilket kan medföra ökad prolaktininsöndring och åtföljande biverkningar såsom:

• gynekomasti
• galaktorré
• amenorré
• sexuell funktionsnedsättning.

Prolaktinhöjande läkemedel har associerats med ökad frekvens bröstcancer hos kvinnor med schizofreni 

. Då aripiprazol vanligtvis inte påverkar prolaktinhalten och i vissa fall även kan sänka den, kan låg dos aripriprazol tjäna som tillägg till annat preparat för att uppnå normala prolaktinnivåer. 

. Aripiprazol har en betydligt högre affinitet till D2‍-‍receptorn än andra antipsykotika vilket kan tränga bort det ursprungliga antipsykotikumet från receptorn. Det kan påverka den antipsykotiska effekten genom att minska D2‍-‍receptor-blockaden. Därför bör man i första hand pröva en dossänkning. Höga prolaktinnivåer kan sänka nivåerna av könshormon och långsiktigt öka risken för benskörhet.

När man behandlar en patient med klozapin finns risk för att patienten utvecklar agranulocytos. Neutrofila granulocyter ska vara minst 2,0 x 10⁹/l innan insättning och minst 1,5 x 10⁹/l under hela behandlingstiden. Detta kontrolleras med regelbunden blodprovstagning. Om en klozapinbehandlad patient söker vård på grund av feber och halsont ska antalet vita blodkroppar och neutrofila granulocyter analyseras med akutsvar. I produktresumén för klozapin finns instruktioner om hur man bör gå tillväga beroende på provsvar. Man ska alltid ta kontakt med patientens psykiatriska mottagning.

Malignt neuroleptikasyndrom är en sällsynt, men allvarlig komplikation till antipsykotisk behandling och inträffar hos cirka 0,2 % av dem som behandlas med antipsykotiska läkemedel. Vanligen uppkommer biverkningen under första månaden av medicineringen och kan utlösas av samtliga neuroleptika.

Komplikationen har en dödlighet på 10‍–‍20 % och i allmänhet ett snabbt förlopp där symtombilden inkluderar:

• hypertermi med excessiv svettning
• muskelrigiditet
• fluktuerande medvetandegrad
• kramper
• extrapyramidala symtom
• takykardi, blodtrycksinstabilitet, inkontinens, delirium, agitation och mutism.

Kända riskfaktorer för malignt neuroleptikasyndrom är:

• dehydrering
• hyponatremi
• malnutrition
• cerebrovaskulära lesioner
• katatoni
• agitation
• snabb dosökning och/eller höga doser av neuroleptika.

I laboratorieprover noteras leukocytos samt förhöjt kreatinkinas (CK) och myoglobin. Man handlägger fallen i samråd med neurolog eller narkosjour. Behandling består i utsättande av neuroleptika (utlösande faktor) samt symtomatisk behandling med bland annat snabb nedkylning och övervakning på intensivvårdsnivå.