Farma­kologisk behandling

I samband med att en patient insjuknar för första gången är rekommendationen återhållsamhet med insättande av antipsykotisk behandling de första 1‍–‍2 veckorna under den diagnostiska proceduren. I första hand bör man fokusera på sömnförbättring och ångestlindring 

(16)

.

Om det är möjligt inleder man behandlingen med peroral medicinering. För nyinsjuknade bör måldosen av antipsykotiskt läkemedel vara låg, i storleksordningen två tredjedelar av dosen som behövs vid återinsjuknanden i senare sjukdomsfas. I alla lägen bör man eftersträva minsta effektiva dos. Det är mycket viktigt att som förskrivare vara lyhörd för patientens upplevelser vad gäller biverkningar, eftersom det ökar sannolikheten för gott samarbetsklimat mellan vårdgivare och patient och därmed också framtida läkemedelsföljsamhet. Mer information finns i avsnittet Följsamhet till läkemedelsbehandling.

Man bör eftersträva monoterapeutisk läkemedelsbehandling. Stöd saknas för att förbättrad effekt nås genom tillägg av ytterligare antipsykotiskt läkemedel, vilket även försvårar utvärderingen.

Företrädesvis väljer man läkemedel i enlighet med riktlinjer från lokal läkemedelskommitté. För unga under 18 år bör man beakta den kraftigt förhöjda risken för metabola biverkningar. Det finns numera gott underlag för värdering av säkerhet och biverkningar av psykofarmaka hos dessa unga 

(22)

.

Patienter som har tillfällig ångest kan man vid behov behandla med tillägg av antihistaminer. Inom sluten psykiatrisk vård kan det vid akuta situationer vara aktuellt med bensodiazepinbehandling. Patienter med ångestsyndrom och depressiva symtom kan behandlas med tillägg av antidepressivt läkemedel.

Maniska symtom hos patienten kan föranleda tilläggsbehandling med stämningsstabiliserande läkemedel.

Tålamod i behandlingen är viktigt för att man ska kunna utvärdera antipsykotiska läkemedelseffekter. Samtidigt bör man kunna se en effekt inom två veckor om vald behandling fungerar 

(23)

. Ofta kan det vara nödvändigt att behandla patienten tre till sex veckor för att man ska kunna utvärdera läkemedel och dos.

Vid bristande svar på inledande behandling

Om responsen av den inledande läkemedelsbehandlingen i adekvat dos och efter adekvat tid brister bör man ta ställning till att byta preparat. Om även ett alternativt preparat ger bristande svar bör man beakta eventuell bristande följsamhet eller avvikande läkemedelsmetabolism. Man bör då lämpligen kontrollera serumkoncentration (dalvärde) av aktuellt preparat. Om patienten har varierande koncentrationer av läkemedlet i serum vid olika tidpunkter talar det i regel för en varierande följsamhet.

Om inte bara läkemedlet, utan även dess huvudmetaboliter mäts, kan förhållandet (kvoterna) mellan de ingående metaboliterna i sig och mellan metaboliterna och modersubstansen ge indikationer på antingen bristfällig följsamhet eller avvikande förmåga att omsätta läkemedlet.

Detta kan leda till att man överväger en farmakogenetisk undersökning för att undersöka eventuellt medfödd avvikande förmåga hos patienten att omsätta och utsöndra läkemedlet. Ibland kan då en anpassning av dosen läkemedel ge ett förbättrat behandlingssvar.

Svårbehandlad psykos

Om psykosen är svårbehandlad och man har provat flera olika läkemedel, ska man överväga behandling med klozapin. Ett flertal studier styrker klozapinbehandlingens effekt gentemot andra preparat 

(24)

. Schizofreni med debut i ungdomsåren brukar vara svårbehandlad. Om påtagliga symtom kvarstår och funktionsnivån är låg hos patienter i denna åldersgrupp ska man i ett tidigt skede särskilt överväga klozapin. Dessutom minskar klozapin risken för död i suicid. Därför ska patienter med hög suicidalitet tidigt behandlas med klozapin 

(25) (26)

. Initialdosen av klozapin bör vara låg, det vill säga helst 12,5 mg/dag, på grund av risken för ortostatism och sedation, men därefter kan upptrappningen ske med stegvis dosökning upp till cirka 300 mg/dag under cirka 3 veckor.

Om patienten har en svårbehandlad psykos med framträdande negativa symtom och bristande svar på klozapin kan man prova en tilläggsbehandling med antidepressiva läkemedel 

(27)

. Dock har en sådan tilläggsbehandling, även i kombination med annat antipsykotikum, ett relativt svagt stöd 

(28)

. Ännu saknas antipsykotiska preparat med robust stöd för effekt mot primära negativa symtom 

(29)

.

I samband med all insättning av psykosläkemedel bör man betona risken för viktökning och ge patienten råd om kosten. Ungdomar är känsligare än vuxna för metabol påverkan av antipsykotiska läkemedel.

För somatisk uppföljning, se sidan Uppföljning.

Depotinjektion eller tablettbehandling

Depotinjektioner ger en lägre total läkemedelsexponering (totaldos) jämfört med tablettbehandling. Med depotinjektioner kan behandlingskontinuitet ofta upprätthållas och därför kan återinsjuknande undvikas. Den minskade risken för återinsjuknande gäller för både nyinsjuknade 

(30)

 och kroniska patienter. Klinisk erfarenhet pekar mot att risken för suicid kan minska på detta sätt. En vanlig orsak till återinsjuknande i psykos vid schizofreni är avslutad läkemedelsbehandling.

I flera naturalistiska undersökningar har man kunnat visa att antipsykotiska läkemedel i depåform kan ge signifikant bättre återfallsskydd jämfört med motsvarande tablettbehandling. Man kan förvänta sig att detsamma gäller oberoende vilket antipsykotiskt preparat som ingår i behandlingen, då själva beredningsformen och dosen tycks vara mer avgörande för att upprätthålla ett återfallsskydd än vilket antipsykotiskt preparat som används. Det viktigaste förefaller dock vara att behandlingen upprätthålls. Återfallsskydd med långverkande (depåberedningar) av antipsykotiska läkemedel ger, utöver reducerad ohälsa med färre återfall, även hälsoekonomisk vinst tack vare lägre kostnader för dyrbar sjukhusvård.

Andra vinster med depotinjektion är att man upprätthåller en kontinuerlig och regelbunden kontakt med sjuksköterska vilket sänker tröskeln till att be om hjälp eller ta upp problem. Det gör att vårdgivaren vet hur patienten mår och om patienten tagit sitt läkemedel.

Depotbehandling försvinner mycket långsamt ur kroppen. Man ska alltid prova preparatet per oralt innan man ger depotinjektion för att säkerställa att preparatet tolereras och för att inom rimlig tid uppnå en stabil koncentration i kroppen. Man bör inte ge depotinjektion till äldre patienter annat än i undantagsfall.

Läkemedel i återfalls- och suicidprevention

Återfallsförebyggande behandling vid schizofreni minskar dödligheten inklusive förekomst av suicid 

(25)

. Läkemedel har här en central roll i behandlingsarsenalen. Klozapin har bäst suicidpreventiv effekt hos patienter med schizofreni och schizoaffektivt syndrom 

(31)

. Det gäller även för ungdomar 

(32)

. Klozapin är det enskilda läkemedel som medför lägst dödlighet oavsett om det mäts som mortalitet i allmänhet eller som dödlighet i suicid.  Antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni minskar risken för heldygnsvård 

(33)

. I dialog med patienten och anhöriga är det viktigt att förmedla budskapet att långtidsbehandling inte bara minskar risken för återinsjuknande utan även minskar dödligheten vid schizofreni.

Äldre personer

Äldre patienter (>65 år) med eller utan demenssjukdom har en ökad mortalitet vid antipsykotisk behandling de första månaderna 

(34)

. Man bör därför undvika antipsykotiska läkemedel för denna åldersgrupp, om det inte finns en strikt indikation. Om man ändå måste sätta in behandling är rekommendationen att man gör en mer noggrann uppföljning, framför allt i början av behandlingen. Äldre patienter bör inte behandlas med depotinjektion annat än i undantagsfall.

Remission och funktion

Behandlingsmålet vid schizofreni och liknande långvarig psykossjukdom bör vara remission och att förebygga återfall. Med remission menas, enligt amerikanska psykiatriorganisationen American Psychiatric Association, att individen nått symtomfrihet eller endast har lindriga symtom på några utvalda symtomgrupper och att detta har en varaktighet om minst 6 månader. För att uppnå remission krävs i allmänhet noggrann uppföljning av läkemedelsbehandlingen, återkommande patientmotiverande åtgärder av psykopedagogisk karaktär, samverkan med närstående samt rehabiliterande och andra autonomistärkande åtgärder. Återhämtning från psykos kan ta tid och kräver målinriktad uthållighet av alla berörda parter.

Ibland är det svårt att nå remission och man bör då flytta fokus till att uppnå bästa möjliga funktion. Höga doser antipsykotiska läkemedel riskerar att påverka patientens funktionsnivå. Många patienter tolererar vissa kvarvarande psykotiska symtom medan biverkningar som sedering och kognitiv påverkan sänker livskvaliteten.

Förutom behandlingens effekt så påverkas följsamheten även av biverkningar, patientens och anhörigas inställning till läkemedelsbehandling, samt deras insikt och förståelse av sjukdomen 

(35) (36)

.

Patienter med schizofreni har svårt att i längden medverka i läkemedelsbehandling, även om behandlingen är effektiv. Oavsett läkemedel avslutar patienten alltför ofta en ordinerad peroral behandling inom det första året varvid risken för återfall i psykos snabbt ökar. Troligen kan följsamheten gynnas om närstående engageras mer i behandlingen samt om patienten och närstående får mer kunskap om sjukdomen och därmed känslan av delaktighet. Patientens kunskap om sjukdomen och behandlingens betydelse är viktig, inte minst för motivationen att fullfölja ordinerad behandling, vilket medför minskad ohälsobörda och ökar chansen till ett bra liv.

Säkerhetsfrågor är helt avgörande för läkemedlets användbarhet och patientens följsamhet till ordination, se sidan Biverkningar. Avgörande för sjukdomens prognos och den drabbades livskvalitet är effekt på funktioner som till exempel:

• kognition
• social förmåga
• arbetsförmåga
• längtan och förmåga till sexliv.

Det är viktigt att beakta faktorer som leder till behandlingsavbrott, såsom:

• substansbruk
• bristande förmåga till egenvård
• bristande stöd från omgivningen.

Att beakta sådana faktorer är viktigt eftersom behandlingsavbrott alltför ofta åtföljs av återinsjuknande, vilket kan leda till en ond cirkel för sjukdomsförloppet.

Utöver god balans mellan effekt och biverkningar är läkemedlets tillgänglighet i depåberedning viktig. Depåberedning kan vara till hjälp för ökad följsamhet.

Det går inte att förutsäga hur länge läkemedelsbehandlingen behöver fortgå. Patienter vill ofta prova att vara utan läkemedel. Rekommendationen är att:

• vara lyhörd till patientens önskan
• förklara riskerna för återinsjuknande
• komma överens om en långsam successiv minskning med tät uppföljning.

På det sättet kan patienten själv värdera sitt mående med stöd av behandlare. Många gånger leder det till en ökad förståelse för vad läkemedlet har för effekt.

Antipsykotisk behandling minskar risken för återinsjuknande i psykos och förvärrad psykossjukdom 

(25)

. Långvarig och eventuellt livslång behandling kan vara aktuellt för patienter med upprepade återinsjuknanden.

Om en patient har antipsykotisk behandling med oförändrade psykotiska symtom är det för säkerhets skull bättre att sätta ut det läkemedlet. Man kan prova ett annat antipsykotiskt läkemedel. Klozapin rekommenderas om en patient inte får antipsykotisk effekt av andra antipsykotiska läkemedel.

Antipsykotiska läkemedel hjälper framför allt mot positiva symtom såsom:

• hallucinationer
• vanföreställningar
• desorganiserat tal
• desorganiserat beteende.

Den antipsykotiska effekten kommer ofta redan under den första veckan av behandlingen och man ser fortsatt minskad symtombörda under de första fyra behandlingsveckorna 

(37)

. Antipsykotiska läkemedel kan även ha effekt på negativa symtom, men det är svårare att säkert visa denna effekt.

I och med att de positiva symtomen minskar frigörs kognitiva resurser som varit upptagna av de positiva symtomen. Det leder till en ökad möjlighet att processa och fokusera på det som händer i omgivningen och därmed vara delaktig i en social kontext. Eventuell direkt effekt av antipsykotiska medel på kognitiva symtom har inte övertygande kunnat påvisas 

(38)

.

Antipsykotiska läkemedel är nödvändiga, men inte alltid tillräckliga för att behandla psykossjukdom. De har en lång rad biverkningar. Med undantag för klozapin, som har en särställning avseende antipsykotisk effekt, så skiljer sig inte antipsykotiska läkemedel tillräckligt för att man ska kunna rekommendera något preparat före ett annat utifrån effekt på gruppnivå 

(39) (40) (41)

. De antipsykotiska preparaten har däremot tydliga skillnader avseende biverkningar. Det är med andra ord rimligt att välja antipsykotiskt preparat utifrån biverkningsprofil snarare än effekt 

(42)

.

Alla läkemedel som i nuläget är godkända för behandling av schizofreni blockerar dopamin‍-‍2-receptorn (D2‍-‍receptorn) 

(43)

. Även serotonin‍-‍2A-receptorn (5‍-‍HT_2A‍-‍receptorn) spelar roll men försök att ta fram antipsykotiska läkemedel som enbart blockerar 5‍-‍HT_2A‍-‍receptorn har endast lett till ett antipsykotiskt preparat, pimavanserin, för behandling av psykos vid Parkinsons sjukdom. Pimavanserin är i dagsläget (2024) inte ett godkänt läkemedel i Sverige. De verksamma substanserna i antipsykotiska läkemedel påverkar flera signalsystem i mer eller mindre omfattande utsträckning. Det ger olika effekter och kan till stor del förklara hur biverkningsprofilerna för de olika läkemedlen ser ut 

(42)

.

Klozapin

Klozapin har en särställning bland antipsykotiska läkemedel, både avseende effekt och biverkningar. Patienter som har svarat dåligt på två eller flera andra antipsykotiska läkemedel har bäst antipsykotisk effekt av klozapin, trots att läkemedlet har något lägre affinitet till D2‍-‍receptorn. Klozapin har även visat minskad risk för suicid. Den allvarligaste biverkningen av klozapin är agranolucytos. I och med att klozapin bryts ned av CYP1A2 påverkas koncentrationen av klozapin av rökning. En patient som röker och behandlas med klozapin riskerar en koncentrationsökning av klozapin med 50 % om den slutar röka. Metabola biverkningar och sedation är vanligt hos patienter som behandlas med klozapin.