Bakgrund
Psykos är ett symtom som ofta är kopplat till en psykossjukdom exempelvis schizofreni. Symtomen som en person med psykossjukdom kan drabbas av kan delas in i positiva, negativa, affektiva och kognitiva symtom.
Psykos är ett symtom som i stor utsträckning kopplas samman med psykossjukdom. Andra orsaker till psykos är:
- substansbruk (både som en direkt effekt och i abstinensfas)
- biverkning av läkemedel
- somatiska sjukdomar (framför allt de sjukdomar som drabbar hjärnan)
- psykiatriska sjukdomar
- sömnbrist.
Den vanligaste psykossjukdomen är schizofreni. Schizofreni förekommer hos drygt 0,5 % av befolkningen
(1).
Schizofreni är främst en genetiskt betingad sjukdom
(2), vilket innebär att generna påverkar sannolikheten att insjukna i psykossjukdom. Även miljöfaktorer såsom trauma och andra stressorer påverkar risken för att insjukna
(3) (4). Dessa stressorer tros inverka bland annat via reglering av genernas uttryck
(5).
Substansbruk (i synnerhet cannabis) ökar risken för insjuknande i schizofreni
(6) (7).
Läkemedel som blockerar D2-receptorer är effektiva för behandling av psykos
(8). De läkemedel som finns påverkar även andra receptorer. Antipsykotiska läkemedel har en lång rad biverkningar som är viktiga att följa för att minska lidande, förebygga sjukdom och för tidig död. Personer med schizofreni har över lag en sämre somatisk hälsa och en högre risk för tidig död jämfört med normalpopulationen
(9) (10).
Symtom
Vissa symtom som är karakteristiska för psykossjukdom förekommer även i befolkningen utan att samtidig sjukdom föreligger. Hörbara röster och vanföreställningar är betydligt vanligare i en normalbefolkning än kliniskt signifikant psykossjukdom. Vanföreställningar hos en person innebär att personen har orimliga uppfattningar om något, till exempel förföljelse eller om en partners otrohet, trots att dessa vanföreställningar efter klargörande samtal uppenbart visar sig orimliga. Uppskattningsvis kan mellan 5 och 10 % av en normalbefolkning ha symtom såsom hörbara röster eller vanföreställningar, medan endast 1–2 % har psykossjukdom. En viktig distinktion är att hörbara röster, alternativt isolerade vanföreställningar, kan förenas med god funktionsnivå och medför inte nödvändigtvis behov av behandling.
Däremot, om vanföreställningar och hörbara röster (antingen själva eller tillsammans), förekommer vid psykossjukdom, åtföljs detta i allmänhet av signifikant påverkad funktionsnivå och kliniskt behandlingsbehov. Vid schizofren psykos kan patienten uppleva nedsatt realitetsprövning (inklusive vanföreställningar), ofta med:
- samtidiga hörselhallucinationer
- förvrängda sinnesintryck
- försämrad social funktion.
Hallucinationerna vid schizofren psykos är vanligen av typen hörselhallucinos i form av en eller flera kommenterande röster. Det är också vanligt att patienten har ett påverkat tankeförlopp och tankeinnehåll, vilket ger ett splittrat intryck för omgivningen. Känslolivet kan uppfattas som avvikande och inadekvat.
Hallucinationer
Hallucinationer är perceptioner som uppfattas trots avsaknad av yttre stimulus. Hallucinationer förekommer för samtliga sinnesmodaliteter. Vanligast vid psykossjukdom är ”att höra röster”, det vill säga att patienten upplever rösthallucinationer. Visuella hallucinationer är ovanliga vid psykossjukdom och ofta ett tecken på annan patologi eller substanspåverkan.
Vanföreställningar
En vanföreställning är en felaktig övertygelse som bygger på avvikande slutsatser om verkligheten. En person med vanföreställningar håller sig envist kvar vid sina avvikande slutsatser trots att motsatsen är bevisad. Vanföreställningarna ses även som orimliga i varje religiös och kulturell gemenskap, som personen kan tänkas tillhöra.
Tankestörningar
Tankestörningar delas in i störningar av tankeförloppet (såsom tankestopp, tanketrängsel) och störningar av tankeinnehållet (såsom tankepåsättning, det vill säga upplevelse av främmande, utifrån kommande tankar och vanföreställningar, se avsnitt Vanföreställningar). Känslolivet kan också påverka och ligga bakom avvikande tal och beteende.
Desorganiserat tal och beteende
Ett desorganiserat tal och beteende innebär att personen har ett beteende och/eller kommunikation som är svår för mottagaren att förstå och tolka. Till exempel kan det för talet variera från lindrigt med viss uppluckring i associationer till svårt desorganiserat tal med helt obegriplig ordsallad.
Hos många patienter med schizofreni kan man efter den akuta fasen se en utarmning av känslolivet följt av en passivitet och liknöjdhet i vardagen. Man talar om affektstörning, viljestörning och inåtvändhet, liksom anhedoni, framför allt i form av svårigheter att känna förväntan inför lustfyllda upplevelser
(11). Dessa problem kopplas delvis till kognitiva symtom, läs mer i avsnittet Kognitiva symtom nedan.
Hos psykospatienter ser man ofta brister i så kallade exekutiva funktioner det vill säga förmågor som normalt möjliggör att:
- initiera aktiviteter
- vidmakthålla uppmärksamhet
- planera
- stävja olämpliga impulser.
Dessa funktioner är huvudsakligen lokaliserade i hjärnans frontallober. Man har kunnat påvisa att personer med schizofreni har volymreduktion på ett flertal ställen i hjärnan, inte minst i cortex
(12).
Det är vanligt att patienten med psykossjukdom drabbas av depression. I schizoaffektiv psykos samt affektiv psykos ingår periodvis vanliga depressiva symtom med nedstämdhet, ångest och ringhetsideer. Ibland uppvisar patienten även maniska/hypomana symtom med grandiositet, tankeflykt och upprymdhet. Det händer att nedstämdhet eller grandiositet når psykotisk valör, så kallade stämningskongruenta vanföreställningar.
Till följd av kognitiva och negativa symtom behöver patienter i varierande grad stöd i den dagliga strukturen kring hygien och matrutiner. Patienterna har även behov av sysselsättning i anpassad form. Vissa patienter behöver högre omhändertagandenivå såsom gruppboende.
Utlösande faktorer
Orsaken till ett psykotiskt skov går inte alltid att identifiera, men man har identifierat en lång rad riskfaktorer för att insjukna i psykos. Exempel på riskfaktorer är:
-
droger
(6) (7) -
intoxikation och abstinens
-
graviditet/förlossning (postpartumpsykos)
-
sömnbrist
-
emotionell stress.
Diagnoser
Det mest centrala symtomet är psykos. Psykosen innefattar hallucinationer och vanföreställningar. Psykosen är en del av de positiva symtomen, där man även kan inkludera desorganiserat tal och desorganiserat beteende. De negativa symtomen är affektiv avflackning, utarmat tal (utarmade tankar), viljelöshet/initiativlöshet, bristande intresse för sociala relationer och bristande uppmärksamhet.
En diagnos är grunden för en rationell planering av både behandling och rehabilitering. Diagnostiken av psykossjukdomar kan vara svår och ska grundas på samtal med både patient och närstående och om möjligt andra berörda personer. Diagnosen bör också omprövas regelbundet då det förekommer att diagnosen är felaktig eller otillräcklig. Detta gäller i synnerhet vid tidig debut. Nedan beskrivs en förenklad form av diagnoser enligt DSM-5
(13).
Man baserar kriterierna för en schizofrenidiagnos på följande symtom:
- vanföreställningar
- hallucinationer
- desorganiserat tal
- desorganiserat eller katatont beteende
- negativa symtom.
För att kunna ställa diagnosen schizofreni måste följande gälla:
-
Patienten ska ha uppvisat minst två av symtomen i–v under minst en månad och under större delen av denna tid. Minst ett av dessa två symtom ska vara något av symtomen i–iii.
-
Patienten ska samtidigt med detta ha uppvisat social eller yrkesmässig dysfunktion under minst 6 månader.
-
Man ska också ha uteslutit att symtombilden är relaterad till affektivt syndrom, kroppslig sjukdom, drogmissbruk eller läkemedelsbiverkning.
Om patienten har en autismspektrumstörning eller språkstörning adderar man enbart schizofrenidiagnos om det förekommer vanföreställningar eller hallucinationer utöver övriga kriterier för schizofreni.
Vid schizofreniformt syndrom är kriterierna för schizofreni uppfyllda under minst en månad, men varaktigheten av funktionsnedsättningen är kortare än 6 månader.
Följande är prognostiskt gynnsamma faktorer vid insjuknande i psykossjukdom, inklusive schizofreni:
- akut eller stressutlöst debut
- affektiva symtom
- god premorbid funktionsnivå
- frånvaro av negativa symtom
- högre ålder vid insjuknande.
Sjukdomsförlopp
Schizofreni kan ha mycket olika förlopp och svårighetsgrad. Förloppet är ofta långdraget. Såväl personlighet som allmän kognition påverkas i varierande grad. Majoriteten av patienterna återfår tyvärr inte sin ursprungliga funktionsförmåga. Tidig diagnostik och effektivast möjliga behandling anses kunna ge ett gynnsammare sjukdomsförlopp
(14). Klinikern bör vara särskilt uppmärksam på om det föreligger ärftlighet för psykossjukdom och samtidigt en tydligt försämrad vardagsfunktion.
Akut fas
Den akuta fasen präglas av positiva symtom, vilka ofta svarar bra på antipsykotisk medicinering. De negativa och kognitiva symtomen påverkas ofta i mindre grad och/eller långsammare av antipsykotisk medicinering.
Stabil fas
Stabiliseringsfasen påbörjas hos patienten när effektiva åtgärder har satts in och får effekt. I det skedet är det övergripande målet att uppnå remission, det vill säga en maximalt återställd funktion. Möjligheten att uppnå remission förutsätter i allmänhet att vårdplaneringen och behandlingens genomförande inbegriper flera vårdaktörer samt patientens nätverk och närstående.
När de positiva symtomen helt avklingat kvarstår oftast negativa och kognitiva symtom och en varierande grad av funktionsnedsättning, vilket vårdaktörer inte bör nöja sig med. Även arbetsförmågan är i allmänhet nedsatt. Uthållighet krävs för att patienten ska få en optimal återhämtning med möjlighet till ett självständigt och aktivt liv. Den stabila fasen präglas av symtomkontroll som man upprätthåller genom uppföljning med monitorering och återfallsförebyggande program.
Det väsentliga målet i stabil fas är att uppnå och upprätthålla remission (stabil remissionsfas), vilket i korthet innebär att vara återställd eller ha mycket lindriga symtom och besvär. I det här skedet är det också viktigt att justera den farmakologiska behandlingen till minsta effektiva dos för att minimera biverkningar som kan påverka behandlingsföljsamheten och rehabiliteringsprocessen negativt.
Schizofreni leder till försämrad somatisk hälsa
En väsentlig men ofta förbisedd aspekt på prognosen är en försämrad somatisk hälsa vid schizofreni
(9). Den förväntade livslängden är 12–15 år kortare än för övrig befolkning och skillnaden kan öka om man inte vidtar förebyggande åtgärder
(15). Den förhöjda dödligheten beror till en mindre del på självmord men främst beror den på:
-
somatisk sjukdom på grund av sämre tillgång till vanlig sjukvård
-
ökad anhopning av kardiovaskulära riskfaktorer såsom dålig kosthållning, stillasittande, fetma och rökning med mera
(16).
För mer omfattande resonemang avseende sjukdomsprocessens olika faser och relevanta behandlingsmål hänvisas till:
Vanföreställningssyndrom innebär att patienten har en eller flera vanföreställningar under minst en månad utan att kriterierna för schizofreni någonsin varit uppfyllda. Man ska ha uteslutit att symtombilden i första hand är relaterad till drogmissbruk, läkemedelsbiverkning, kroppslig sjukdom eller att den kan förklaras bättre med någon annan form av psykisk ohälsa såsom dysmorfofobi eller tvångssyndrom. Patienten har inte heller någon påtaglig funktionspåverkan.
Schizoaffektivt syndrom innebär att patienten haft en depression och/eller mani tillsammans med symtom på schizofreni under en stor del av sjukdomens totala förlopp. Någon gång under sjukdomsförloppet har det förekommit en period av två veckor eller längre med hallucinationer eller vanföreställningar utan samtidig förstämningsepisod.
Kortvarig psykos pågår under högst en månad och att patienten har minst ett av följande psykossymtom:
- vanföreställningar
- hallucinationer
- desorganiserat tal
- desorganiserat eller katatont beteende.
Autism är ett medfött tillstånd som kännetecknas av brister i social kommunikation och begränsade intressen. Den bristande sociala kommunikationen samt exekutiva svårigheter påminner om negativa och kognitiva symtom vid schizofreni med flack mimik och oförmåga att läsa av andras intentioner eller underliggande känslor. Oförmågan att anpassa sig till förändringar, svårigheter att ta in nya fakta som strider mot de idéer man redan har (bristande kognitiv flexibilitet) kan påminna om vanföreställningar. Det konkreta tänkandet kan även få konsekvenser vid anamnestagning; till exempel kan man få ett jakande svar på en fråga som ”Hör du röster?” utifrån att personen inte är döv. I kliniken kan man ibland se överlapp mellan schizofreni och autism
(17).
Svårigheten att sätta en tydlig diagnos förstärker vikten av att utvärdera behandling och säkerställa att patientens symtom och funktion faktiskt förbättrats.
Konfusion är ett tillfälligt tillstånd som kännetecknas av oförmåga att vidmakthålla, fokusera och skifta uppmärksamhet. Om en person är förvirrad behöver somatiska orsaker uteslutas. Förvirringen kan påminna om psykos utifrån att personen tappat greppet om verkligheten. Skillnaden är att vid psykos är personen ofta klar och tydlig men uttrycker idéer som är verklighetsfrämmande.
Demens är ett progredierande tillstånd som kännetecknas av att minnet och den exekutiva förmågan försämras. Brist på insikt och det försämrade minnet kan leda till att personen blir misstänksam mot omgivningen. Det kan påminna om både de positiva och negativa symtomen vid psykossjukdom, men debuterar sent i livet. En avgörande skillnad är att man vid demens kan se förändringar i patientens hjärna över tid. Det är ovanligt att äldre personer nydebuterar med psykossjukdom.
Substansrelaterad psykos uppkommer i samband med intag av substans eller som abstinenssymtom. Tillståndet kan behöva behandlas akut med antipsykotiskt läkemedel. Amotivationssyndrom vid cannabisberoende kan ge en bild som påminner om negativa symtom.
Dissociativt syndrom innebär att patienten befinner sig i ett tillstånd präglat av minnes/medvetande- samt perceptionsstörningar utan koppling till psykos eller epilepsi. Det innefattar ibland synhallucinos eller rösthallucinos med negativt eller imperativt (befallande) innehåll men med bibehållen verklighetsuppfattning Tillståndet åtföljs ofta av derealisation (overklighetskänslor) men vanligtvis ej av vanföreställningar. Dissociativt syndrom förekommer vanligtvis vid posttraumatisk stress eller emotionellt instabilt personlighetssyndrom
(18).
Bipolär sjukdom är ett affektivt, episodiskt syndrom med maniska/hypomana samt depressiva skov. Psykotiska, vanligtvis stämningskongruenta, symtom kan förekomma. Sjukdomen innehåller inga negativa symtom.
Tidigare ingick tillståndet katatoni i kategorin kataton schizofreni men efter att man sett syndromet även vid bipolär sjukdom och autism har det numera en egen diagnos i DSM-5. Tillståndet kan inkludera:
- avvikande motoriska beteenden
- negativism
- mutism
- matvägran.
Katatoni kan även vara ett inslag vid så kallat malignt neuroleptikasyndrom (se sidan Biverkningar).