Behandling
Vitaminer, mineraler och spårämnen har unika näringsmässiga effekter. De bör också betraktas som andra farmakologiska substanser som ibland kan ge biverkningar vid höga doser.
Substitution vid bristtillstånd
Substitution med vitaminer/mineraler ska inte ske på rutin. Behovet bör bedömas individuellt baserat på eventuell sjukdom, läkemedelsbehandling, kostintag och nutritionsstatus.
Lågenergiförbrukare
- Multivitaminer, doser enligt Nordiska näringsrekommendationer (NNR) 2023 (se tabell 1).
Menstruerande kvinnor
- Järn
- Folsyra om önskan att bli gravid
Gravida
- Folsyra
- Kalcium
- Järn
- Vitamin D
Ammande
- Kalcium
Småbarn
- Vitamin D
Äldre
- Kalcium
- Vitamin D
Veganer
- Vitamin D
- Vitamin B12
- Eventuellt järn, zink och selen
Personer med alkoholmissbruk
- Multivitaminer
- Extra B-vitaminer, speciellt tiamin
Vid mag-tarmsjukdomar
- Individuellt, vitamin B12 rutinmässigt vid distal ileumresektion
Vid njursjukdomar
- Individuellt. Risk för ackumulering av fettlösliga vitaminer samt mineraler och spårämnen.
Dosering
Tabell 1 visar rekommenderat genomsnittligt dagligt intag för vuxna av vitaminer, mineraler och vissa spårämnen, enligt Nordiska näringsrekommendationer (NNR) 2023.
Enligt nordiska näringsrekommendationer (NNR) 2023.
Angiven mängd avser det som ska konsumeras, det vill säga hänsyn måste tas till förluster vid beredning och tillagning.
| Vitamin/mineral/spårämne | Män | Kvinnor |
|---|---|---|
| Vitamin A (RE)a | 700 | 800 |
| Vitamin D (μg)b | 10 | 10 |
| Vitamin E (alfa-TE)c | 9 | 8 |
| Vitamin K (μg) | 60 | 50 |
| Tiamin (mg) | 1,1 | 0,9 |
| Riboflavin (mg) | 1,6 | 1,6 |
| Niacin (NE)d | 18 | 14 |
| Pantotensyra (mg) | 5 | 5 |
| Vitamin B6 (mg) | 1,8 | 1,6 |
| Biotin (μg) | 40 | 40 |
| Folsyra (μg)e | 330 | 330 |
| Vitamin B12 (μg) | 4 | 4 |
| Vitamin C (mg) | 110 | 95 |
| Kalcium (mg) | 950 | 950 |
| Fosfor (mg) | 420 | 420 |
| Magnesium (mg) | 350 | 300 |
| Natrium (g) | 2,3 | 2,3 |
| Kalium (g) | 3,5 | 3,5 |
| Järn (mg)f, g, h, i | 9 | 15 |
| Zink (mg)j | 13 | 10 |
| Jod (μg) | 350 | 350 |
| Selen (μg) | 90 | 75 |
| Koppar (μg) | 900 | 900 |
| Mangan (μg) | 3 | 3 |
| Molybden (μg) | 65 | 65 |
| Fluor (mg) | 3,7 | 3,2 |
| Kolin (mg) | 400 | 400 |
-
a. RE=retinolekvalenter. 1 RE=1 ug retinol=12 ug betakaroten
-
b Äldre personer över 60 år med liten eller ingen solexposition, samt alla över 75 år rekommenderas ett intag på 20 ug vitamin D dagligen, vilket kräver tillskott utöver kosten.
-
c. Alfa-TE=alfa-tokoferolekvivalenter. 1 alfa-TE=1 mg RRR-alfa-tokoferol.
-
d. NE=niacinekvivalenter. 1 NE=1 mg niacin=60 mg tryptofan.
-
e. Kvinnor som önskar bli gravida rekommenderas ett intag av 400 ug folat per dag.
-
f. Måltidens sammansättning spelar stor roll för utnyttjandet av järn i kosten. Tillgängligheten ökar om kosten innehåller rikligt med vitamin C, kött eller fisk, medan den minskar vid samtidigt intag av polyfenoler eller fytinsyra.
-
g. Järnförluster via menstruationsblödningar varierar mycket mellan olika kvinnor. Kosten bör ge 12–15 mg järn/dag och vara sammansatt så att järnet utnyttjas optimalt. Vissa kvinnor behöver mer järn än kosten kan ge.
-
h. För kvinnor som inte menstruerar är rekommendationen 9 mg/dag.
-
i. Järnbalans under graviditet förutsätter järndepåer på cirka 500 mg. Fysiologiska behovet av järn under den senare delen av graviditeten kan inte tillgodoses enbart via kosten och supplementering är därför nödvändig om depåerna är otillräckliga.
-
j. Zinkutnyttjandet påverkas negativt av kostens innehåll av fytinsyra och positivt av animaliskt protein. För personer som enbart intar vegetarisk cerealiebaserad kost rekommenderas 25–30 % högre intag.
Vitaminernas dos-effektkurva
Alla vitaminer följer i princip samma kurva som illustreras i vitaminernas dos-effektkurva (schematiskt), figur 1. Observera att för vissa vitaminer och mineraler, som retinol och selen, är det terapeutiska intervallet smalt.
För vitaminer varierar effekten med dosen som för andra droger och läkemedel. Vid mycket låga doser under längre tid kan vitaminbristsjukdomar utvecklas. Vid låga doser kan ibland vitaminhalter i kroppen vara lägre än normal utan att det ger bristsymtom. I ett visst rekommenderat intervall är nutritionseffekten optimal och utan bieffekter. Vid högre doser än rekommenderat kan även andra effekter än de nutritionella uppträda. Vid mycket höga doser kan vissa vitaminer även orsaka förgiftning, vilket främst gäller vitamin A och vitamin D.
Figuren visar vitaminernas schematisk dos-effektkurva där x-axeln anger dos och y-axeln anger effekt.
Risk för bristsjukdomar
Risken för bristsjukdomar är allra högst när dosen av vitaminer är lika med noll. Lutningen på linjen under denna del av kurvan är mer eller mindre stabil på 45 grader uppåt vid ökande doser. Den högsta dosen vitaminer som innebär risk för bristsjukdomar tangerar gränsvärdet för dosen vid risk för subklinisk brist.
Risk för subklinisk brist
Risken för subklinisk brist är allra högst vid den dos på kurvan som tangerar det övre gränsvärdet för den dos som kan ge bristsjukdomar. Lutningen på linjen för dos-effektkurvan ligger stabilt på 45 grader uppåt vid ökande doser. Den högsta dosen vitaminer som fortfarande innebär en subklinisk risk tangerar gränsvärdet för den lägsta dosen för optimal nutritionell effekt.
Optimal nutritionell effekt
Den lägsta dosen vitaminer som ändå ger optimal nutritionell effekt tangerar det övre gränsvärdet för den dos som innebär risk för subklinisk brist. Redan vid det nedre gränsvärdet för optimal nutritionell effekt övergår linjen från att ha en stabil lutning på 45 grader uppåt vid ökande doser till att snabbt planas ut och bli horisontell. Doserna kan öka relativt mycket samtidigt som linjen fortsätter att vara horisontell, men plötsligt vid en särskild dos övergår linjen snabbt från att vara horisontell till att få en lutning på ungefär 45 grader uppåt vid ökande doser. Ungefär halvvägs mot en 45-gradig lutning ligger det övre gränsvärdet för den dos som fortfarande ger en optimal nutritionell effekt. Detta övre gränsvärde tangerar det lägsta gränsvärdet för farmakologisk effekt.
Farmakologisk effekt
Den lägsta dosen vitaminer som ger en farmakologisk effekt tangerar det övre gränsvärdet för den dos som ger optimal nutritionell effekt. Lutningen på linjen för dos-effektkurvan övergår snabbt till en stabil 45-gradig lutning uppåt vid ökande doser, vilket är den lutning som linjen har till och med det övre gränsvärdet för den dos som ger farmakologisk effekt. Detta övre gränsvärde tangerar det lägsta gränsvärdet för toxisk effekt.
Toxisk effekt
Den lägsta dosen vitaminer som ger en toxisk effekt tangerar det övre gränsvärdet för den dosering som ger farmakologisk effekt. Lutningen på linjen för dos-effektkurvan har vid toxisk effekt en stabil 45-gradig lutning uppåt vid ökande doser.
Toxiska symtom
Man bör betrakta vitaminer, mineraler och spårämnen som andra farmakologiska substanser, som ibland kan ge biverkningar vid höga doser.
Enligt Nordiska näringsrekommendationer (NNR) 2023
(3).
Gränsvärdena gäller vid kontinuerlig tillförsel under lång tid till friska vuxna. Gränserna är satta för att inte överstigas, annat än vid bristsjukdomar. För fluor finns dock även rekommendationer för barn.
Gränsvärde (vuxna):
- 3 000 μg/dag
- 1 500 μg/dag
Intag av vitamin A över 3 000 μg/dag hos gravida kan möjligen vara förenad med en ökad risk för fosterskador. Det är osäkert om övre gränsvärden som tagits fram för den normala, friska befolkningen i tillräcklig mån tar hänsyn till den möjliga risken för frakturer bland vissa sårbara grupper. Postmenopausala kvinnor, som löper en större risk för osteoporos och benfrakturer, bör därför begränsa sitt intag till 1 500 μg/dag.
Symtom:
- illamående
- matleda
- kräkningar
- huvudvärk
- muntorrhet
- muskelsvaghet
- leverskador
- fosterskador
- benskörhet
Gränsvärde (vuxna):
- 100 mikrog/dag
Symtom:
- hyperkalcemi
- nefrokalcinos
- ökad kalciumutsöndring i urin
- njursvikt
I form av supplementering och berikning.
Gränsvärde (vuxna):
- 300 alfa-TE (300 mg)/dag
Symtom:
- illamående
- diarré
- flatulens
- ökad blödningsbenägenhet
Gränsvärde (vuxna):
- 500 mg/dag
Symtom:
- inga symtom
I form av supplementering och berikning.
Gränsvärde (vuxna):
- 10 mg/dag
Symtom:
- ansiktsrodnad
I form av supplementering och berikning.
Gränsvärde (vuxna):
- 900 mg/dag
Symtom:
- leverskador
I form av supplementering och berikning.
Gränsvärde (vuxna):
- 25 mg/dag
Symtom:
- neurologiska skador
I form av supplementering och berikning.
Gränsvärde (vuxna):
- 1 000 mikrog/dag
Symtom:
- kan maskera B12-brist
Gränsvärde (vuxna):
- 100 mikrog/dag
Symtom:
- inga symtom
Gränsvärde (vuxna):
- 1 000 mg/dag
Symtom:
- njursten
- diarré
Gränsvärde (vuxna):
- 2,5 g/dag
Symtom:
- hyperkalcemi
- njursten
- njurskador
Gränsvärde (vuxna):
- 70 mg/kg kroppsvikt/dag
Symtom:
- förkalkningar
- hypokalcemi
- kramper
Gränsvärde (vuxna):
- inget gränsvärde angivet
Detta innebär inte att toxicitet saknas. Exempel är hypermagnesemi vid uremi eller kopparinlagring vid Wilsons sjukdom.
Symtom:
- diarré
- rytmrubbningar
- blodtrycksfall
- CNS-påverkan
Gränsvärde (vuxna):
- Natrium i form av salt bör vara högst 2,3 g/dag (vilket motsvarar 5,8 g koksalt).
För natrium är ett gränsvärde svårt att definiera beroende på individuell känslighet och olika blodtrycksnivåer.
Symtom:
- hypertoni
I form av supplementering (vid supplementering bör man kontrollera serum kalium) och berikning.
Gränsvärde (vuxna):
- 3,7 g/dag
Symtom:
- rytmrubbningar
- buksmärtor
- illamående
- kräkningar
Gränsvärde (vuxna):
- 25 mg/dag
10 mg utöver järnintag från födan, till personer utan järnbrist. Anger totalintaget inklusive kostens järn hos personer utan järnbrist. Vid järnbrist används betydligt högre doser. 1 enhet erytrocytkoncentrat till infusion motsvarar cirka 225 mg järn.
Symtom:
- diarré
- kräkning (akut)
- leverskada
Gränsvärde (vuxna):
- 25 mg/dag
Symtom:
- illamående
- huvudvärk
- yrsel
- hämmar kopparberoende enzymer
Gränsvärde (vuxna):
- 600 mikrog/dag
Symtom:
- hyper-/hypotyreos
- struma
Gränsvärde (vuxna):
- 5 mikrog/kg kroppsvikt/dag
Symtom:
- nagel- och hårförändringar
- leverskador
Gränsvärde (vuxna):
- 5 mg/dag
Symtom:
- diarré
- huvudvärk
- yrsel
Gränsvärde:
- 5 mg/kg kroppsvikt/dag (personer över 12 år)
- 0,75 mg/dag (barn 0–6 år)
- 1,0 mg /dag (barn 6–12 år)
Symtom:
- Akuta:
- buksmärtor
- kräkning
- Kroniska:
- skador på tandemalj
- benskörhet
- njursvikt
Överdosering av de fettlösliga vitaminerna
Vitamin A och D och i någon mån vitamin E kan lagras i kroppen. Därför innebär överdosering av dessa vitaminer en risk för toxiska koncentrationer. Vitamin B12 lagras mycket effektivt i levern för flera års behov, men ger inga överdoseringssymtom.
Bristsymtom för de fettlösliga vitaminerna utvecklas långsamt. Vattenlösliga vitaminer finns delvis samlade i kroppsvattnet och förhindrar bristsymtom upp till några månader också utan vitamintillförsel.
Överdosering av de vattenlösliga vitaminerna
Överskott av de flesta vattenlösliga vitaminerna utsöndras med urinen sedan vävnadsmättnad uppnåtts. Stor tillförsel av de vattenlösliga vitaminerna kan i vissa fall ge bieffekter. Information om toxiska symtom av vitaminer, mineraler och spårämnen enligt Nordiska näringsrekommendationer (NNR) 2023 finns i avsnitt Toxiska symtom av vitaminer, mineraler och spårämnen.
Behandling vid brist
Brist på vitaminer och mineraler ska man behandla genom att:
- om möjligt åtgärda orsaken till bristen
- ge adekvat substitution
- följa effekten både kliniskt och med kontroll av serum/plasma värden och ibland urinprov.
Behandling av vitaminbrist är idag mer komplicerad än tidigare. Många läkemedel som tidigare var godkända för behandling av vitaminbrist har inte längre någon godkänd indikation för detta och det krävs numera enskild licens.
Med nuvarande förmånssystem är behandling vid vitaminbrist dessutom ofta förenad med extra kostnader för patienterna, då vitaminpreparat normalt inte ingår i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV):s förmåner, med undantag för vitamintillsatser till parenteral nutrition, samt till barn.
Observera att flera mineraler kan konkurrera om upptaget i tarmen, till exempel:
- järn
- kalcium
- zink
- koppar.
Järnupptaget påverkas även mycket lätt av andra ämnen i maten.
Merparten av järnet i kosten är tvåvärt (ferro)-järn som tas upp till 2–20 % beroende på individens järnstatus mätt till exempel som ferritin. Upptaget av ferrojärn stimuleras av samtidigt intag av kött, fisk, skaldjur och C-vitamin, men hämmas av ämnen som:
- ägg
- te
- kaffe
- kakao
- fytinsyra i fullkorn och kli
- kalcium.
Järn kan också finnas bundet i en hem-ring, som i hemoglobin eller myoglobin, och detta hemjärn upptas till cirka tjugofem procent. Hemjärnupptaget stimuleras av intag av kött, fisk och skaldjur, och hämmas av kalcium.
Multivitaminpreparat med mineraler i doser som inte överstiger Nordiska näringsrekommendationer (NNR) 2023
(3)kan vara indicerat vid generell malnutrition med lågt intag av såväl energigivande näringsämnen som vitaminer, mineraler och spårämnen. Här är det viktigt att patienten har kontakt med vården och dietist.
Om patienten har drabbats av specifika brister på enstaka vitaminer eller mineraler bör man inrikta behandlingen på dessa vitaminer eller mineraler. Initialt kan doseringen vara betydligt över de dagligt rekommenderade doserna.
Om patienten har ett otillfredsställande eller svårbedömt kostintag, bör dietist konsulteras för individuellt anpassad kostbehandling, och för att få bättre underlag för vidare nutritionsbehandling.
Kosten kan också kompletteras med näringsdrycker serverade som mellanmål. Utbudet av näringsdrycker är mycket stort både vad gäller typer och smaker, varför man bör utnyttja dietisternas kompetens för bästa resultat. Dietister och läkare kan förskriva näringsdrycker och kosttillägg. Bland friska personer som äter en varierad och energimässigt tillräcklig kost har man inte kunnat visa att långvarigt intag av näringsämnen från kosttillskott generellt skulle vara hälsofrämjande eller kunnat kopplas till minskad risk för sjukdomar relaterade till levnadsvanor
(12).
Folsyratillskott före och under graviditet minskar risken för fosterskador i form av neuralrörsdefekter som till exempel ryggmärgsbråck
(10). Folsyraberikning av livsmedel halverar risken för neuralrörsdefekter och riktade tillskott (supplementering) förhindrar 2/3 av alla fall.
I Sverige är antalet barn som föds med neuralrörsdefekter bland de lägsta i världen.
Årligen aborteras dock cirka 80 foster på grund av ryggmärgsbråck, som upptäckts vid ultraljudsundersökningar under graviditeten.
Ett argument emot berikning har varit att denna skulle kunna öka risken för tvillinggraviditeter, vilket ökar risken för graviditetskomplikationer. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU):s slutsats 2007 var att obligatorisk berikning av mjöl inte entydigt kunde rekommenderas och har inte reviderats sedan dess.
Rekommendationer
NNR 2023 rekommenderar alla kvinnor som kan tänkas bli gravida att ta folsyratillskott motsvarande 40 mikrog per dag
(3). Tillskott av folsyra kan effektivt minska nivåerna av homocystein i blodet, men detta har ingen effekt på insjuknande eller överlevnad i hjärt-kärlsjukdom
(13).
Antioxidanter
I vår kost finns tusentals ämnen utöver våra vanliga näringsämnen. De flesta av dessa tusentals ämnen bildas av växter för att de själva ska skydda sig mot:
- växtätare
- svampar
- bakterier
- virus.
Många av dessa ämnen är antioxidanter som karotenoider och flavonoider, vilka kan spåras i blodet i låga koncentrationer.
All aerob metabolism innebär oxidation och all oxidation ger också upphov till reaktiva syreradikaler (ROS). ROS bildas också när immunförsvaret aktiveras för att skydda oss mot olika inkräktare såsom bakterier. Kvävemonoxid (NO) är en reaktiv syreradikal som vidgar blodkärlen, vilket kan förstärka effekterna av immunsvaret. För optimal hälsa krävs balans mellan oxidativa och anti-oxidativa system i kroppen. Som skydd finns därför kroppsegna (endogena) antioxidanter, som bilirubin, koenzym Q10 och urinsyra, och även exogena antioxidanter som askorbinsyra, karoten och α-tokoferol.
Oxidativa processer kräver syre, men också metalljoner. Plasmaproteiner som transferrin och ceruloplasmin verkar därför som antioxidanter genom att binda järn- respektive kopparjoner mycket starkt. Även albumin anses vara en antioxidant. I cellerna finns även många metalloenzymer med bland annat selen och mangan vilka alla motverkar de skadliga effekterna av ROS. Värden för specifika antioxidanter utöver den vanliga rekommendationen för vitamin C, vitamin E, β-karoten, och selenium kan idag inte anges
(14).
Frukt, grönt och rotfrukter – antioxidanter och andra ämnen
Frukt, grönt och rotfrukter innehåller antioxidanter och är rika på vatten. De innehåller också andra näringsämnen såsom vitamin C, vitamin E, vitamin K, folsyra och kalium, och bidrar även med fibrer. Frukt och grönt bidrar mycket till matens totala antioxidativa kapacitet (dTAC). Koncentrationen i plasma av TAC anses vara en fungerande markör för intaget av antioxidanter.
Antioxidanter kan också fungera som oxidanter under vissa förhållanden. För de flesta antioxidanter gäller att de under vissa förhållanden, vid hög koncentration eller i närvaro av andra oxidativa ämnen, tvärtom kan fungera som oxidanter. Ett bra exempel på detta är askorbinsyra som tillsammans med järn- respektive kopparjoner ger en starkt oxiderande miljö. Detta understryker att det troligen är viktigare med balansen mellan flera samverkande ämnen än med halterna av enskilda ämnen för att bevara en hälsosam redoxförmåga.