Bakgrund
Brist på vissa vitaminer ger specifika symtom, medan brist på andra vitaminer inte ger några kliniska besvär. Brist på mineraler och spårämnen kan påverka reglering av många processer i kroppen.
Kliniska synpunkter på vitaminer, mineraler och spårämnen
Vitaminer
Totalt finns det 13 olika vitaminer. Medan brist på vissa vitaminer aldrig ger några kliniska besvär kan brist på andra vitaminer ge specifika symtom. I faktaruta 5 listas olika grupper eller tillstånd där det finns risk för brist på specifika vitaminer, mineraler och spårämnen och där man således kan överväga substitution.
Kliniskt viktigast är brist på tiamin (B1) och övriga B-vitaminer hos storkonsumenter av alkohol. Brist på B12 är också vanligt hos äldre trots adekvat intag.
I de nordiska länderna är människors intag av vitamin D från kosten generellt sett lågt, i genomsnitt 4,3–13 mikrogram/dag. Upp till hälften av D-vitaminet i serum bildas vid solexponering under sommaren. Individer som inte exponerar huden för sol eller som är sjuka kommer att ha låga D-vitaminnivåer i serum, mätt som 25-OH-vitamin D, om de inte kompenserar med D-vitamininnehållande kost eller extra tillskott.
Svensk husmanskost är fattig på vitamin D, förutom i fet fisk och berikade livsmedel. Halterna i serum av 25-OH-vitamin D är högst i september och lägst i april, hos alla som vistas ute under sommaren.
Flera läkemedel påverkar halten vitamin D. Halter <10-12 nmol/l anses spegla svår brist med risk för rakit/osteomalaci, medan halter <25-30 nmol/l betraktas som brist. Koncentrationer >50 nmol/l anses tillräckliga
(3).
Substitution med vitaminer/mineraler ska inte ske på rutin. Behovet bör bedömas individuellt baserat på eventuell:
- sjukdom
- läkemedelsbehandling
- kostintag
- nutritionsstatus.
Flera läkemedel hämmar upptaget, ökar metabolismen eller utsöndring av vitaminer, mineraler och spårämnen, vilket kan leda till brist. Exempel på läkemedel som påverkar upptag och omsättning av näringsämnen, finns i faktaruta 2.
Fettmalabsorption
Individer med fettmalabsorption kan få brist på de fettlösliga vitaminerna A, D, E och K. Eftersom intaget av vitamin A som retinol är relativt högt i Sverige och Norden är brist utan fettmalabsorption ovanligt. På befolkningsnivå är intaget av vitamin A snarast för högt, vilket har satts i samband med sämre bentäthet och därmed ökad risk för frakturer
(4). Globalt sett är däremot brist på vitamin A ett stort problem som orsakar:
-
ökad barnadödlighet på grund av ökad mottaglighet för infektioner
-
försämrat mörkerseende och i slutänden blindhet på grund av ett försämrat svar på ljus mot näthinnan.
Antikoagulationsterapi och B-vitaminer
Antikoagulationsterapi med warfarin (anti-vitamin K-behandling, AVK) inducerar farmakologiskt vitamin K-brist. Eftersom substitution av vitamin K vid AVK direkt motverkar syftet med behandlingen ska inte sådan substitution ske. Modern antikoagulation, med direktverkande perorala antikoagulantia (DOAK, även förkortat NOAK) och låg-molekylärt heparin (LWMH eller LMH) påverkar ej vitamin K. Mer information om AVK finns i kapitel Venös tromboembolism.
Brist på B-vitaminer, utom tiamin (vitamin B1) och vitamin B12, är mycket ovanligt, men vid extremt selektiv kosthållning kan sådan brist förekomma. I Sverige finns två sådana fall beskrivna, där brist på niacin har lett till pellagra med pigmenterade eksem
(5).
Mineraler
Mineralerna kalcium, fosfor, svavel, kalium, natrium, klor och magnesium behövs för reglering av många processer i kroppen, såsom:
- nervimpulser
- muskelimpulser
- upprätthållande av styrkan i skelettet
- reglering av blodtrycket.
Förekomst och intag av följande mineraler:
-
Kalcium: Kalcium finns i riklig mängd i mejeriprodukter och intaget av sådana produkter i Norden är bland de högsta i världen.
-
Fosfor och svavel: Ingår i flera aminosyror, varför intaget oftast är oproblematiskt då proteinintaget är rikligt via vanlig husmanskost.
-
Kalium: Finns framför allt i frukt och grönt och brist uppkommer främst vid lågt intag av både energi och andra näringsämnen, eller vid behandling med diuretika.
-
Natrium och klor: Intaget av natrium och klor i form av koksalt är mångdubbelt högre än behovet.
-
Magnesium: Finns främst i fullkornsprodukter och brist ses vanligen endast vid diuretikabehandling, eller vid malabsorption på grund av ökade förluster vid tarmsjukdom.
Spårämnen
Spårämnen är de mineraler som behövs i mindre mängder (<100 mg/dag) och som har klara biokemiska funktioner i kroppen. Viktiga spårämnen är:
- järn
- zink
- koppar
- selen
- jod
- kobolt
- molybden.
De flesta spårämnen ingår som aktiv del i olika metalloenzymer.
Kliniskt betydelsefullt i Sverige är brist på järn på grund av fysiologiska förluster via menstruation eller ökat behov vid graviditet. Globalt sett är järnbrist den vanligaste bristsjukdomen. Järnbrist är globalt sett ofta orsakad av lågt intag via kosten på grund av selektivt intag eller dålig tillgänglighet på järnrik föda, eller orsakad av ökade förluster på grund av parasitinfektioner som hakmask.
Selenhalten i Sveriges jordar är låg, vilket ger lägre selenintag, men några fall med bristtillstånd har inte beskrivits. Med ökad tillgång till importerade livsmedel som vete ökar också intaget av selen.
Intaget av jod kommer främst från mejeriprodukter, havsfisk, men även från kött. Jodbrist är globalt sett ett stort problem som kan orsaka intellektuell funktionsnedsättning på grund av underfunktion av sköldkörteln, och struma. Om den gravida kvinnan har grav jodbrist kan det påverka barnet intrauterint. Sedan snart 90 år tillbaka berikas därför konsumtionssalt i Sverige med jod.
Riskgrupper
Sjukdomar, läkemedelsbehandling, kirurgi och strålning kan öka risken för brist på vitaminer, mineraler och spårämnen. Under särskilt riskabla perioder i livet, såsom barndom, ungdomstid och ålderdom, är risken för bristtillstånd också förhöjd.
Obehandlad celiaki
Individer med obehandlad celiaki (glutenintolerans) drabbas ibland av generell malabsorption, det vill säga en nedsatt förmåga att ta upp näring, vitaminer och mineraler. Främst ser man specifik brist på järn, folsyra och/eller vitamin B12 hos dessa individer.
Crohns sjukdom och ulcerös kolit
Individer med Crohns sjukdom i tunntarmen drabbas av samma brister som individer med obehandlad celiaki, medan ulcerös kolit sällan ger några specifika brister.
Atrofisk gastrit
Individer med atrofisk gastrit (nedsatt produktion av magsaft) har:
-
nedsatt proteinnedbrytning, vilket ger lätt B12-brist
-
bristande produktion av ”intrinsic factor” (IF), vilket kan leda till grav B12-brist med perniciös anemi, det vill säga en ovanlig blodbrist som förr var obotlig.
Pankreasinsufficiens
Individer med pankreasinsufficiens har en minskad förmåga att ta upp fett, och därmed energi, liksom fettlösliga vitaminer, vilket kan orsaka brist. Ökad mängd fett i tarmen binder kalcium och magnesium, så att upptaget av dessa mineraler minskar, vilket kan leda till brist.
Operativa ingrepp i mag-tarmkanalen kan ge varierande grad av tarmsvikt. Graden av tarmsvikt beror på den kvarvarande tarmens längd liksom vilken del som finns kvar.
I normala fall tar kroppen upp nära hundra procent av det vi äter, med undantag för kostfiber och en del fetter
(6).
Upptaget av näringsämnen är mest aktivt i duodenum (tolvfingertarmen) och jejunum (mellantarmen). Ileum (nedre delen av tunntarmen) utgör främst en reserv. Den sista metern av tunntarmen har två viktiga funktioner:
-
ett specifikt upptag av vitamin B12 via IF
-
upptag av gallsyror från levern för att upprätthålla cirkulationen av gallsyror via det enterohepatiska kretsloppet. Brist på gallsyror kan i sin tur ge fettmalabsorption.
Efter fetmakirurgi minskar absorptionen av järn, kalcium och vitamin D. Därför rekommenderar man substitution av dessa.
Strålbehandling av tumörer i buken, speciellt i lilla bäckenet, kan långt senare leda till skrumpning av tarmslemhinnan med risk för malabsorption.
Många läkemedel påverkar individens upptag, omsättning eller utsöndring av vitaminer, mineraler och spårämnen. Vanliga läkemedel som diuretika kan öka utsöndringen av natrium, vilket eftersträvas vid läkemedelsbehandlingen, men behandlingen ökar också utsöndringen av kalium, kalcium, magnesium och zink.
Omvänt kan angiotensinkonverterande enzym (ACE)-hämmare och aldosteronantagonister leda till retention av kalium.
Kortikosteroider minskar absorptionen av fettlösliga vitaminer och karotenoider. Antidepressiva läkemedel kan öka antidiuretiskt hormon (ADH)-sekretionen och ge vätskeretention med hyponatremi utan natriumbrist. Exempel på läkemedel med effekt på upptag och omsättning av näringsämnen finns i faktaruta 2.
Vitamin A
- Minskad absorption av vitamin A
- Neomycin
- Resiner
Vitamin D
- Minskad absorption av vitamin D
- Resiner
Niacin (vitamin B3)
- Antagonist till niacin
-
Isoniazid
-
- Ökad syntes av niacin
- Östrogen
Vitamin B6 (pyridoxin)
- Läkemedel som bildar komplex med vitamin B6.
- L-dopa
- Penicillamin
- Isoniazid
Folat (folsyra)
- Antagonister till folat
- Fenytoin
- Fentiaziner
- Tricykliska antidepressiva
- Metotrexat
-
Trimetoprim
- Minskad absorption av folat
- Isoniazid
- sulfasalazin
- metformin
- kolestyramin
Vitamin B12 (kobalamin)
- Minskad absorption av vitamin B12 (kobolamin)
- Protonpumpshämmare
- H2-blockerare
- Fenytoin
- Neomycin
- Kolestyramin
- Para Amino Bensoesyra (PAS)
- Metformin
Vitamin D
- Ökad omsättning av vitamin D via enzyminduktion i levern
- Antiepileptika
-
Kortikosteroider
- Minskad absorption av vitamin D
- Kolestyramin
Vitamin E
- Minskad absorption av vitamin E
- Isoniazid
Vitamin K (fytomenadion)
- Antagonister till vitamin K
- Warfarin
-
Bredspektrumantibiotika
- Minskad absorption av vitamin K
- Resiner
Fosfor
- Minskad absorption av fosfor
- Antacida
Jod
- Minskat upptag av jod i tyreoidea
- Sulfonureider
- Litium
Järn
- Minskad absorption av järn
- Antacida
- Tetracykliner
-
Fosfater
- Ökad absorption av järn
- Askorbinsyra
Kalcium
- Minskad absorption och ökad njurutsöndring av kalcium
- Tetracykliner
- Antiepileptika
- Glukokortikoider
- Diuretika
Kalium
- Minskad njurutsöndring av kalium
- ACE-hämmare (angiotensinkonvertashämmare)
- ARB (angiotensinreceptorblockerare)
- Aldosteronantagonister
Zink, magnesium, natrium, kalium
- Ökad njurutsöndring av zink, magnesium, natrium och kalium
- Diuretika
Alkohol är energirikt och kan därför stå för en stor del av energiintaget hos högkonsumenter av alkohol. Därmed minskar intaget av övriga livsmedel, samtidigt som alkoholen kan påverka upptag, omsättning och utsöndring av vitaminer, mineraler och spårämnen. Detta kan leda till både generell malnutrition med ökad infektionskänslighet med nedsatt sårläkning, liksom specifika brister på B-vitaminer (framför allt tiamin och folsyra) och mineraler som magnesium och zink.
Tobaksrökning innebär ökad oxidativ stress, vilket ökar omsättningen av antioxidanten askorbinsyra, vitamin C. För att bibehålla samma serumhalter av askorbinsyra behöver rökare inta cirka femtio procent mer än icke-rökare.
K-vitamin behövs för att koagulationen ska fungera. Nyfödda har inte en utvecklad bakterieflora i tarmen som kan bilda vitamin K. Alla nyfödda i Sverige får därför vitamin K i form av en intramuskulär injektion för att förebygga tidigt eller sent debuterande K-vitaminbrist.
Man rekommenderar att barn upp till 2 års ålder får ett dagligt tillskott av vitamin D, 10 mikrog (400 IE), vilket motsvarar 5 D-droppar, med start inom en veckas ålder. Det bör i första hand vara D-vitaminläkemedel (droppar i olja eller vatten) som ska användas. Dessa finns receptfritt på apotek. Det kan vara en fördel att fortsätta med motsvarande tillskott för barn upp till 5 år under vinterhalvåret.
Man rekommenderar fortsatt D-vitamintillskott året om för barn som är över 2 år, har mörk hudfärg och som dessutom:
- inte vistas utomhus i solen
- inte får berikade produkter
- inte äter fisk.
Spädbarn med lägre födelsevikt (2–2,5 kg) bör sannolikt få ett järntillskott upp till 6 månaders ålder på grund av den stora expansionen av blodvolymen. Svenska studier har visat att när sådana barn fick ett tillskott av järn upp till 6 månaders ålder resulterade det i
(7):
- förbättrat järnstatus
- förbättrat hjärnstatus
- minskad prevalens av anemi
- minskad prevalens av beteendeförändringar i förskolan.
Under pubertetens tillväxtspurt ökar behovet av vitaminer, mineraler och spårämnen. Brist uppstår dock sällan eftersom ungdomarna samtidigt får ett ökat energibehov, och därmed också ett ökat näringsintag.
Undantagen är:
-
kalciumbrist, framför allt bland flickor med ett lågt intag av mejeriprodukter
-
järnbrist hos flickor med rikliga menstruationer.
Man bör därför kontrollera blod-, och järnstatus på vida indikationer hos tonårsflickor.
Graviditet
Under graviditeten ökar behovet av vissa näringsämnen mer än energibehovet, vilket leder till större krav på näringsinnehållet i kosten, med ökad näringstäthet, det vill säga näring per energienhet. De näringsämnen som kan bli aktuella att tillföra utöver kosten är främst järn, folsyra och D-vitamin.
Under graviditetens sista tre månader är järnbehovet mer än vad som kan täckas via normalt kostintag. Järnbehovet är cirka 30 mg/dag, vilket kräver cirka 500 mg järn lagrat i benmärgen för att inte depåerna ska tömmas helt. Så mycket järn har endast var 20:e kvinna, varför i praktiken järntillskott rekommenderas till alla. Man bör iaktta försiktighet under graviditeten vid intag av lever som kan innehålla mycket retinol, vilket misstänks kunna orsaka fosterskador (se avsnitt Toxiska symtom av vitaminer, mineraler och spårämnen).
Amning
Vid amning ökar energibehovet i nivå med behovet av vitaminer, mineraler och spårämnen. Därför är behovet av extra tillskott lägre än under graviditet. Behovet av vitamin A är något högre, vilket sällan är något problem, och så länge kvinnan inte menstruerar är behovet av järn ofta lägre.
Kvinnor i fertil ålder förlorar olika mängd blod, och därmed järn, under menstruationerna. P-piller minskar ofta blodförlusterna, medan spiral utan hormontillskott, eller förekomst av myom ofta ökar dessa. De kvinnor som förlorar mycket blod/järn behöver ofta järntillskott, antingen kontinuerligt eller i lindrigare fall i samband med menstruationerna.
All motion och idrott ökar energiomsättningen varför intaget av näringsämnen också ökar. Det är oftast lättare att tillgodose behovet av vitaminer, mineraler och spårämnen hos idrottare och motionärer än hos inaktiva under förutsättning att kostintaget inte begränsas av att idrottaren aktivt försöker hålla sig inom en särskild viktklass. I viktindelade idrotter kan långvarigt lågt kostintag öka risken för näringsbrist. Störst risk löper kvinnliga idrottare som relativt ofta har låga järndepåer. Om dessa dessutom ska pressas ner i vikt på grund av viktklassning ökar även risken för sämre bentäthet.
Individer som har ett lågt energiintag kan inte tillgodose behovet av alla näringsämnen via kosten. Individer med långvarigt lågt energiintag bör därför komplettera kosten med multivitaminpreparat (vitaminer och mineraler som kosttillskott). Fertila kvinnor med långvarigt lågt energiintag bör även komplettera kosten med järn. Här är det viktigt att individerna etablerar kontakt med vården så att näringsintaget är adekvat.
Jämfört med yngre har äldre individer en:
-
något lägre energiomsättning
-
lägre fysisk aktivitet
-
mångdubbelt större risk att drabbas av sjukdomar
-
ökad risk för interaktioner med näringsupptaget vid läkemedelsbehandling.
Äldre riskerar därför brist på vitaminer, mineraler och spårämnen. I högre åldrar minskar även hudens förmåga att bilda vitamin D vid solexponering. Rekommendationen är därför att alla över 60 år får tillskott av 20 mikrog vitamin D per dag då kostintaget ofta är lågt, även intaget av berikade mejeriprodukter, margarin och vegetabiliska oljor
(8).
Många äldre har också brist på vitamin B12, trots ett tillfredställande intag från husmanskost. Detta kan bero på en med åldern sjunkande saltsyrasekretion vilket minskar förmågan att ta upp vitamin B12 ur födan. Prevalensen atrofisk gastrit är också högre hos äldre, varvid produktionen av IF minskar, och förvärrar en redan dålig B12-absorption.