Febril urinvägsinfektion (UVI) eller pyelonefrit
Febril UVI är en potentiellt allvarlig sjukdom och ska alltid föranleda antibiotikabehandling. Sjukdomens svårighetsgrad samt risken för resistenta bakterier är båda viktiga faktorer som påverkar valet av behandling.
Typiska symtom vid febril UVI är att patienten snabbt insjuknar i hög feber, frossa, illamående och kräkningar, flanksmärta eller dunkömhet över njurloger. Hos äldre är vanligt förekommande symtom akut konfusion eller att benen inte bär. Vattenkastningsbesvär saknas hos en tredjedel av kvinnorna vilket stödjer att akut cystit sällan föregår pyelonefrit hos kvinnor. Att prostata oftast är involverad hos män kan förklara att vissa patienter saknar flanksmärta och stötömhet över njurloger
(5). Hos ungefär 20–30 % av patienterna med febril UVI förekommer en positiv blododling, men bakteremin säger inget väsentligt om hur svårt sjuk patienten är.
Handläggning av febril UVI hos kvinnor och män
Febril UVI är en potentiellt allvarlig sjukdom och ska alltid behandlas med antibiotika. Ta prov för urinodling innan behandlingen påbörjas, om patienten söker sjukhus ska även blododling tas.
Två viktiga omständigheter ska beaktas vid bedömning och val av antibiotika:
-
Sjukdomens allvarlighetsgrad: En febril UVI kan snabbt övergå i en urosepsis eller septisk chock. Överväg intravenös behandling och inneliggande vård vid tecken på allvarlig infektion såsom exempelvis blodtrycksfall, konfusion, ökad andningsfrekvens eller att benen inte bär. Ökad risk för allvarligt förlopp löper främst män, äldre och multisjuka, samt gravida.
-
Risken för resistenta bakterier: Den orsakande bakteriens resistens mot ciprofloxacin varierar med patientens ålder och kön och är mycket ojämnt fördelad. Förekomsten är högst hos män och ökar från 20 år med stigande ålder. Frekvensen ciprofloxacinresistenta bakterier hos både kvinnor och män ökar vid kända avvikelser i urinvägarna, förekomst av kateter och vid upprepade urinvägsinfektioner i anamnesen. Sannolikheten för att infektionen orsakas av sekundärpatogener som exempelvis Pseudomonas aeruginosa är också ökad hos dessa grupper.
Ciprofloxacin
Ciprofloxacin är den kinolon som har bäst gramnegativ effekt. Den har hög aktivitet mot E. coli, Klebsiella spp. och Proteus spp, liksom Pseudomonas spp., men dålig aktivitet mot enterokocker och stafylokocker. Ciprofloxacin eliminerar bakterierna från urinvägarna men även från tarm och vaginalflora vilket minskar risken för recidiv. Biotillgängligheten är hög för ciprofloxacin, uppemot 80 %. Det innebär att peroral behandling är mycket effektiv, förutsatt att patienten har normalt upptag från tarmen och inte har kräkningar och diarréer.
Ciprofloxacin är peroralt förstahandsmedel för behandling av febril UVI hos både kvinnor och män, men resistensen mot ciprofloxacin ökar och varierar kraftigt med ålder och kön. Den höga resistensen mot ciprofloxacin hos män över 20 år, i synnerhet vid tidigare urinvägsbesvär, måste beaktas vid val av empirisk antibiotikabehandling av febril UVI.
Ciprofloxacin ökar risken för bindvävsrelaterade biverkningar som senrupturer, men även aortadissektion och hjärtklaffsinsufficiens. Försiktighet rekommenderas framför allt till:
- äldre patienter
- patienter med njurproblem
- transplanterade patienter
- patienter som behandlas med systemiska kortikosteroider.
Dessa patienter har en högre risk för senskador orsakade av kinoloner.
Använd alltid den högre dosen 750 mg x 2 vid behandling av infektioner orsakade av Pseudomonas spp.
Dosering av ciprofloxacin vid febril UVI är 500 mg x 2 i sju dagar till kvinnor och 500 mg x 2 i 14 dagar till män.
Kinoloner ska inte användas vid okomplicerad akut cystit.
Trimetoprim-sulfametoxazol (Tmp-Sx)
Trimetoprim har i kombination med sulfametoxazol en baktericid effekt via blockad av bakteriernas folsyrasyntes i två steg. Trimetoprim penetrerar väl in i prostata vilket inte sulfametoxazol gör. Vetenskapligt stöd för trimetoprim ensamt vid febril UVI är begränsat då inga studier gjorts på denna indikation. Trimetoprim-sulfametoxazol är därför det rekommenderade läkemedlet.
Trimetoprim har hög aktivitet mot vildtypen av Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus spp, Salmonella spp, Shigella spp, samt mot stafylokocker och streptokocker. Resistens mot trimetoprim innebär som regel resistens även mot Tmp-Sx och eftersom resistens hos Enterobacterales är så vanlig utgör Tmp-Sx ett andrahandsmedel vid febril UVI.
Dosering av trimetoprim-sulfa vid uppföljande peroral behandling av febril UVI är 160 mg/800 mg x 2 i 10 dagar till kvinnor och 160 mg/800 mg x 2 i 14 dagar till män.
Cefixim
Cefixim tillhör tredje generationens cefalosporiner. S. saprophyticus är resistent liksom enterokocker, men effekten är god mot E. coli, Klebsiella spp. och Proteus mirabilis. Cefixim kan användas efter initial intravenös terapi för peroral behandling av febril UVI. Cefixim finns för närvarande tillgängligt endast via licens.
Dosering av cefixim: 200 mg x 2 eller 400 mg x 1 i tio dagar till kvinnor, 200 mg x 2 eller 400 mg x 1 i 14 dagar till män.
Ceftibuten
Ceftibuten tillhör tredje generationens cefalosporiner och har liknande antimikrobiellt spektrum som cefixim med god effekt på E. coli, Klebsiella spp. och P. mirabilis, men ingen effekt på S. saprophyticus eller enterokocker.
Ceftibuten utgjorde tidigare ett förstahandsalternativ för behandling av febril UVI hos barn och gravida kvinnor men läkemedlet tillverkas inte längre. Det finns numera endast tillgängligt via licens. Förhoppningsvis kan tillverkningen komma att återupptas framöver och läkemedlet åter bli tillgängligt för den svenska marknaden.
Dosering av ceftibuten: 400 mg x 1 i tio dagar till kvinnor, 400 mg x 1 i 14 dagar till män.
Cefotaxim
Cefotaxim tillhör betalaktamerna och är en tredje generationens cefalosporin med god baktericid effekt på aeroba grampositiva bakterier. Det har även god effekt mot en majoritet av de gramnegativa bakterier som orsakar UVI, såsom Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus spp, Salmonella spp, Shigella spp, samt mot stafylokocker och streptokocker. Läkemedlet saknar aktivitet mot enterokocker, Pseudomonas aeruginosa och ESBL. Cefotaxim utgör förstahandspreparat vid diagnosen febril UVI.
Cefalosporinresistens kan uppstå̊ under pågående behandling av infektioner orsakade av Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella och Providencia, varför alternativa antibiotika bör väljas.
Doseringen av cefotaxim vid febril UVI är 1 g x 3 intravenöst. Öka dosen till 2 g x 3 med en eventuell extrados vid sepsis.
Ceftriaxon
Ceftriaxon är en betalaktam tillhörande tredje generationens cefalosporiner med liknande antibakteriellt spektrum som cefotaxim. Läkemedlet har lång halveringstid som möjliggör dosering en gång per dygn vilket ibland utnyttjas vid parenteral behandling i öppenvård.
Cefalosporinresistens kan uppstå̊ under pågående behandling av infektioner orsakade av Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella och Providencia, varför alternativa antibiotika bör väljas.
Dosering av ceftriaxon vid febril UVI är 1–2 g x 1 intravenöst.
Piperacillin-tazobactam
Kombinationen av penicillin och betalaktamashämmare i piperacillin-tazobactam utgör förstahandsläkemedel vid vårdrelaterad UVI och ett alternativt förstahandsläkemedel vid samhällsförvärvad UVI. Piperacillin-tazobactam har god effekt mot grampositiva såväl som gramnegativa bakterier, inklusive Pseudomonas aeruginosa, enterokocker och de i Sverige vanligast förekommande ESBL-typerna (ESBL-A). Läkemedlet har även effekt på anaeroba bakterier.
Dosera piperacillin-tazobactam 4 g x 3 intravenöst och öka dosen till 4 g x 4 med en eventuell extrados vid sepsis. Använd också den högre dosen vid behandling av infektioner orsakade av Pseudomonas eller cefalosporinresistenta stammar.
Ciprofloxacin
Intravenöst ciprofloxacin kan bli aktuellt vid svår sjukdom hos en individ med känd betalaktamallergi. Beakta dock den höga förekomsten av ciprofloxacinresistens och komplettera i dessa fall empirisk ciprofloxacinbehandling med exempelvis en aminoglykosid. För antibakteriellt spektrum och biverkningsprofil se avsnittet om peroralt ciprofloxacin.
Dosering vid intravenös behandling med ciprofloxacin är 400 mg x 2. Vid behov av högdos ges 400 mg x 3.
Aminoglykosider – amikacin, gentamicin, tobramycin
Aminoglykosiderna har en snabb, koncentrationsberoende baktericid effekt på Enterobacterales, Acinetobacter och stafylokocker. Läkemedlen har främst en plats som empirisk terapi vid febril UVI och samtidig betalaktamallergi, eller som tilläggsbehandling vid septisk chock. En viktig potentiell risk med aminoglykosider utgörs av irreversibel hörselskada varför de inte längre används rutinmässigt.
Vid misstanke om infektion orsakad av ESBL-producerande bakterier bör amikacin väljas i första hand då resistensnivån är betydligt lägre för amikacin i jämförelse med övriga aminoglykosider.
Kontakta infektionsklinik för hjälp med dosering av aminoglykosider.
Antibiotikaval vid febril UVI
Det enda direkt tillgängliga perorala läkemedlet för empirisk behandling av febril UVI är idag ciprofloxacin. Doseringen är densamma till kvinnor och män, 500 mg x 2, men behandlingstiden är 7 dagar till kvinnor och 14 dagar till män.
Cefalosporinerna ceftibuten och cefixim är endast tillgängliga via licensförskrivning, men kan också användas för empirisk behandling av febril UVI, främst till kvinnor. Recidivrisken vid behandling med ceftibuten och cefixim är också högre jämfört med ciprofloxacin eller trimetoprim-sulfametoxazol, som tidigare var ett alternativ för empirisk behandling. Resistensnivån för trimetoprim-sulfametoxazol har dock legat stabilt på omkring tjugo procent i många år. Därför är det inte aktuellt med empirisk behandling med trimetoprim-sulfametoxazol innan man har fått odlingssvar med resistensensbestämning.
Sammantaget innebär detta att en tidigare frisk ung kvinna med febril UVI utan problem kan behandlas empiriskt i hemmet med peroralt ciprofloxacin, förutsatt att symtombilden så medger. En äldre man med känd prostataproblematik eller tidigare UVI kan däremot behöva intravenös antibiotikabehandling tills hans allmäntillstånd bättras och/eller det finns ett odlingssvar med resistensbestämning.
Samtliga patienter med febril UVI efter prostatabiopsi ska läggas in på sjukhus.
Överväg att ge en första intravenös dos antibiotika inför transporten om det är lång resväg till sjukhus, utöver eventuell cirkulationsstabiliserande vätskebehandling. I dessa fall är det av yttersta vikt att säkra odlingar från urin och blod innan antibiotika ges och att skicka proven tillsammans med patienten till sjukhuset för analys.
Behandling vid sjukhusvård samt behandlingstidens längd
På sjukhus ska lämpliga odlingar tas (som regel minst blododling och urinodling) och behandlingen startar vanligen med intravenöst cefotaxim 1 g x 3, alternativt piperacillin-tazobactam 4 g x 3. Det gäller i synnerhet vid vårdrelaterad infektion som kateter-associerad UVI. Om patienten kan ta peroral behandling är ciprofloxacin ett alternativ om risken för resistens bedöms vara låg.
Om patienten har terapisvikt trots adekvat antibiotika bör akut radiologisk utredning göras för att utesluta avstängd pyelit eller njurabscess. Så snart patienten stabiliserats och odlingssvar föreligger kan man övergå till peroral behandling.
Rekommenderad behandlingstid för kvinnor som fått ciprofloxacin är 7 dagar
(6). Om annat antibiotikum används rekommenderas 10 dagars behandling. För män verkar det krävas något längre behandlingstid för att undvika oacceptabelt hög recidivfrekvens. Evidens saknas för kortare behandlingstid än 14 dagar
(7).
Om patienten har kateterassocierad febril UVI ska katetern bytas och urinodling tas från den nya katetern. Sju till tio dagars behandling är tillräckligt för både män och kvinnor vid kateterassocierad febril UVI.
Komplikationer
Det är inte ovanligt att en febril UVI utvecklas till sepsis eller septisk chock. Svår infektion är vanligare hos män än hos kvinnor och i synnerhet efter prostatabiopsi.
Uppföljning är aktuellt vid makroskopisk hematuri, om patienten har haft terapisvikt eller om urinodling påvisat en stenbildande bakterie. Om patienten har terapisvikt eller stenbildande bakterie bör kontrollodling göras cirka två veckor efter avslutad behandling, se Bakterier som kan bilda urinvägsstenar – Faktaruta 1. Vid förnyat fynd av stenbildande bakterie görs vidare utredning för att utesluta urinvägskonkrement.