Recidiverande akut cystit
Ta alltid urinodling vid misstanke om recidiverande akut cystit. Profylaktisk behandling kan vara aktuellt att prova under en period, om eventuella bakomliggande orsaker till recidiven har eliminerats.
Ta alltid urinodling vid recidiverande akut cystit för att bekräfta diagnosen och utesluta resistensutveckling.
Notera att urinblåsecancer predisponerar för återkommande akuta cystiter och makroskopisk hematuri alltid skall föranleda remiss för vidare utredning.
Förekomst av urinvägskonkrement är en ovanlig orsak till recidiverande urinvägsinfektion men bör övervägas vid upprepade infektioner med stenbildande bakterier (se Bakterier som kan bilda urinvägsstenar - Faktaruta 1).
Profylaktisk antibiotikabehandling av recidiverande akut cystit hos kvinnor och män
För kvinnor, män och barn kan det vara aktuellt att prova profylaktisk behandling under en period, om eventuella bakomliggande orsaker till recidiven har eliminerats. För vuxna ges då dosen 50 mg nitrofurantoin eller 100 mg trimetoprim till natten under 6 månaders tid. Observera att pivmecillinam inte är aktuellt som långtidsprofylax utifrån risk för karnitinpåverkan. Antibiotikaprofylaxen bör avslutas och utvärderas efter 6 månader.
Recidiverande cystit är mycket vanligt hos i övrigt friska kvinnor. Trots att tillståndet är ofarligt kan det för en del vara svårt handikappande och medföra en kraftig försämring av livskvaliteten.
Recidiverande cystit föreligger vid minst två episoder av akut cystit de senaste sex månaderna, alternativt tre episoder det senaste året. Uppemot en tredjedel av kvinnor med akut cystit får en symtomgivande reinfektion inom ett halvår. Återkommande cystiter leder till ett stort lidande för många kvinnor. E. coli är fortsatt den vanligaste orsakande bakterien men andelen sekundärpatogener ökar.
Faktorer som tidigare akut cystit, låg ålder vid första UVI, frekventa samlag, ny partner, bruk av spermiedödande medel, diabetes och överdriven underlivshygien är associerade med en ökad risk för återfall i UVI. Tillstånd som cystocele, residualurin och östrogenbristassocierad slemhinneatrofi ökar risken för postmenopausala kvinnor.
Utredning
Det är väl dokumenterat att kvinnor med recidiverande cystit vanligen har normala urinvägar. Någon specifik utredningsgång finns inte utan utredningen utformas utifrån anamnes och symtom. Före menopaus räcker det att utesluta sexuellt överförbar infektion om inte andra riskfaktorer framkommer som exempelvis tecken på vulvovaginit, eller avvikande miktionsmönster som bör föranleda en urodynamisk utredning. För postmenopausala kvinnor bör ett ultraljud (så kallad bladderscan) ingå i utredningen för att utesluta residualurin. Utöver detta bör differentialdiagnostiken främst inriktas mot östrogenbristsyndrom, interstitiell cystit och överaktiv blåsa. Undantaget är vid upprepade febrila UVI:er då undersökning av urinvägsanatomin kan vara befogat.
Behandling
Behandling av den enskilda cystiten är densamma som vid akut cystit.
Profylaktiska åtgärder vid recidiverande cystit hos kvinnor
Rekommendera kvinnan att prova ofarliga åtgärder som post-coital blåstömning och ökat vattenintag (minst 1,5 L per dygn), liksom lokal östrogenbehandling vid postmenopausal slemhinneatrofi. Överväg att ge kvinnor med mycket täta recidiv ett antibiotikarecept att ha i reserv, då självdiagnostik har hög träffsäkerhet enligt studier.
Postcoital antibiotikaprofylax är mycket effektivt och antibiotikasparande vid samlagsrelaterade recidiv. Efter samlag tas en tablett (en tablett per dygn räcker oaktat antal samlag) av något av dessa alternativ:
- nitrofurantoin 50 mg
- pivmecillinam 200 mg
- trimetoprim 100 mg.
Även om vetenskapligt stöd är motstridigt eller saknas för flera populära huskurer som exempelvis tranbärsjuice och probiotika, finns inget som hindrar den enskilda kvinnan från att prova.
Inte heller metenaminhippurat (exempel Hiprex) har något stöd i vetenskapliga studier vilket är viktigt att känna till. En del läkare skriver ändå ut metenaminhippurat på försök och i de fallen är det viktigt att utvärdera effekten efter en tid och att sätta ut läkemedlet igen om patienten trots behandlingen utvecklar symtom på akut cystit.
Hos män är kronisk bakteriell prostatit den vanligaste orsaken till recidiverande cystit. Bakterierna finns i biofilmer och förkalkningar i prostata och är då mycket svåra att eradikera med antibiotika. Orsaken till att bakterierna ibland aktiveras och frigörs ur biofilmen för att därefter ge upphov till urinvägsinfektion eller sepsis är okänt. Urinvägskonkrement och funktionella avvikelser kan också orsaka återkommande UVI.
Utredning
Utredning vid upprepade recidiv och anamnes på försämrat urinavflöde omfattar urinvägsutredning med ultraljudsbestämning av residualurin (så kallad bladder scan), IPSS (International Prostatic Symptom Score), miktionslista och mätning av urinflöde. Datortomografi av urinvägarna är aktuellt vid recidiv med stenbildande bakterier (se Bakterier som kan bilda urinvägsstenar – Faktaruta 1).
Behandling
Även vid recidiverande cystit är målet en hög antibiotikakoncentration i urinen för att uppnå symtomfrihet. Behandlingen är därför densamma som vid akut cystit.
Blåsdysfunktion är en riskfaktor för recidiverande cystit hos barn. Utredning omfattar därför en bedömning av miktionsmönster, residualurin och flödeskurva vid återkommande recidiv. Förstoppning förekommer också oftare hos barn med blåsdysfunktion. Barnklinker ansvarar som regel för dessa utredningar.
Ge råd till föräldrarna om regelbunden vattenkastning och att undvika förstoppning.