Antibiotika för behandling av akut cystit
Pivmecillinam och nitrofurantoin är förstahandsläkemedel vid akut cystit. Behandling med andra antibiotika kan ibland vara aktuellt.
De två förstahandsläkemedlen för behandling av akut cystit är pivmecillinam och nitrofurantoin. Båda har god effekt på de vanligaste bakterierna som orsakar akut cystit och även mot många Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)-producerande stammar. Därför kan förstahandsläkemedlen användas empiriskt vid akut cystit. Se Fördelning av antibiotikaresistens hos Escherichia coli (E. coli) i odlingar från blod och urin – Tabell 1 för fördelning av antibiotikaresistens bland E. coli från blod- och urinodling bland kvinnor och män från öppen- och slutenvård
(2).
Antibiotikaresistens hos E. coli
- Data från Swedres-Svarm 2023 (2) .
- Blodisolat, % resistenta (antal isolat=10 730)
- Urinisolat, % resistenta (antal isolat=227 259)
- NA: ej applicerbart
| Antibiotika | Blodisolat | Urinisolat |
|---|---|---|
| Ampicillin | NA | 28.9 |
| Cefadroxil | NA | 6.9 |
| Cefotaxim | 7.6 | NA |
| Ceftazidim | 6.8 | NA |
| Ciprofloxacin | 14.7 | 11.2 |
| Gentamicin | 6.4 | NA |
| Tobramycin | 5.5 | NA |
| Mecillinam | NA | 3.8 |
| Meropenem | 0.0 | NA |
| Nitrofurantoin | NA | 1.2 |
| Piperacillin-tazobactam | 6.2a | NA |
| Trimetoprim | NA | 19.3 |
| Trimetoprim-sulfametoxazol | 19.7 | NA |
| Kombinerad resistens mot Cefotaxim/ceftazidim + Gentamicin/tobramycin | 2.6 | NA |
| Kombinerad resistens mot både Piperacillin-tazobactam + Gentamicin/tobramycin | 1.6 | NA |
a Andelen resistens mot piperacillin-tazobactam presenteras baserat på nuvarande brytpunkter och historiska data har omräknats (NordicAST breakpoint table v 12.0).
Perorala antibiotika för behandling av akut cystit
Nedan följer, i bokstavsordning, en översikt över rekommenderade perorala antibiotika för behandling av akut cystit, deras respektive verkningsmekanismer och antimikrobiellt spektrum.
Samtliga doseringsangivelser nedan avser patienter med normal njurfunktion.
Amoxicillin är förstahandsval för behandling av Enterococcus faecalis. Bland gramnegativa bakterier är resistensen hög, över 30 %, men om bakterien visar sig vara känslig vid resistensbestämning är den behandlingsbar.
Dosering av amoxicillin vid cystit: 500 mg x 3 i fem dagar till kvinnor, sju dagar till män.
Amoxicillin-klavulansyra blir i sällsynta fall aktuellt för uppföljande behandling efter initial intravenös terapi av febril UVI orsakad av ESBL E. coli eller P. mirabilis. I dessa fall gäller dock en annan brytpunkt vid resistensbestämning än den för akut cystit. Kontakta det mikrobiologiska laboratoriet för korrekt resistensbestämning.
Dosering efter initial intravenös terapi: Amoxicillin-klavulansyra 875 mg/125 mg i 10–14 dagar.
Cefadroxil är en första generationens cefalosporin med främst grampositiv effekt, även om den saknar effekt på enterokocker. Effekten på S. saprophyticus är god men aktiviteten mot Enterobacterales (gramnegativa, stavformiga tarmbakterier) är låg. Då cefadroxil ger höga urinkoncentrationer kan även E. coli vara behandlingsbar trots detta. Cefadroxil är endast aktuellt för behandling av akut cystit.
Fosfomycin har god effekt mot de flesta E. coli men sämre effekt mot Klebsiella och Proteus.
Läkemedlet är aktuellt vid akut cystit orsakad av ESBL-producerande E. coli med resistens mot övriga perorala antibiotika. Användning vid febril UVI är inte aktuellt då fosfomycin peroralt inte ger tillräckligt höga koncentrationer i vävnad.
Läkemedlet finns för närvarande endast tillgängligt via licens.
Dosering av fosfomycin vid akut cystit orsakad av ESBL-bildande bakterier hos både kvinnor och män är 3 g x 1 som engångsdos, alternativt 3 g givet dag 1, 3 och 5.
Effekten av nitrofurantoin är mycket god på E. coli, S. saprophyticus och Enterococcus faecalis men otillräcklig på arter av Klebsiella och Proteus. Resistens mot nitrofurantoin är fortsatt låg, i urinodlingar cirka en procent för E. coli och bara något högre för ESBL E. coli
(2).
Nitrofurantoin ger höga koncentrationer i urin men inga terapeutiska koncentrationer i vävnad varför det endast kan användas för behandling av akut cystit. Tunntarmen absorberar läkemedlet helt, vilket medför liten påverkan på tarmfloran och låg risk för resistensutveckling. Om patienten har nedsatt njurfunktion, med en glomerulär filtrationshastighet (GFR) <40 ml/min, bör nitrofurantoin ej användas på grund av osäker effekt och ökad risk för biverkningar. Risken för svåra biverkningar som lungfibros är mycket låg vid korta kurer och vid de doser som normalt används vid profylaktisk behandling.
Dosering av nitrofurantoin vid akut cystit är 50 mg x 3 i fem dagar till kvinnor, sju dagar till män.
Aktiviteten är god mot E. coli, Klebsiella spp och Proteus mirabilis och tillräcklig även mot S. saprophyticus på grund av de höga urinkoncentrationerna. Resistens mot pivmecillinam är fortsatt låg, cirka fyra procent för E. coli i urinodling (2023)
(2). Trots att pivmecillinam är en betalaktam är omkring 95 procent av ESBL E. coli ändå känsliga. Den ekologiska påverkan på tarmfloran är låg.
Kroppen omvandlar pivmecillinam till den aktiva komponenten mecillinam, vilken uppnår mycket höga koncentrationer i urin. Normaldosering ger inte upphov till terapeutiska koncentrationer i vävnad. De resistensbesked som svenska laboratorier ger gäller endast akut cystit-behandling och går inte att extrapolera till att gälla även febril UVI. Vetenskapligt stöd saknas för behandling med högdos pivmecillinam vid febril UVI.
Pivalinsyra som avspjälkas genom hydrolys av pivmecillinam har en karnitinsänkande effekt. Detta saknar klinisk betydelse vid korttidsbehandling av akut cystit eller vid postcoital profylax, men gör pivmecillinam olämpligt som långtidsprofylax.
Dosering av pivmecillinam vid akut cystit är 200 mg x 3 i fem dagar till kvinnor och 200 mg x 3 i sju dagar till män.
Kvinnor under 50 år kan även få dosen 400 mg x 2 i tre dagar, men den dosen ger sämre klinisk utläkning hos postmenopausala kvinnor.
Trimetoprim blockerar bakteriers syntes av folsyra med god bakteriostatisk effekt på vildtypen av de vanligaste bakterierna som orsakar akut cystit, såsom E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis och S. saprophyticus. Effekten på enterokocker påverkas av hur mycket folsyra individen utsöndrar i urinen och är därför inte möjlig att förutsäga. Trimetoprim penetrerar väl in i prostata. Lång halveringstid möjliggör kortare behandlingstid än för andra urinvägspreparat då koncentrationen i urinen kvarstår 3 till 5 dygn efter sista dosen.
Använd trimetoprim för behandling av akut cystit endast efter odlingssvar eftersom resistensen är omfattande. Resistens mot läkemedlet selekteras lätt fram och är vanlig. Resistensnivån ligger sedan många år stadigt på omkring tjugo procent i urinodlingar. Tillägg av sulfametoxazol har ingen effekt vid påvisad trimetoprimresistens. Resistenta stammar ligger kvar i tarmfloran under lång tid. Därför bör man vid recidiv välja ett annat preparat.
Dosering av trimetoprim vid akut cystit är 160 mg x 2 i 3 dagar till kvinnor och 160 mg x 2 i sju dagar till män.