Akut cystit hos olika patientgrupper

Akut cystit är en klinisk diagnos. Enbart anamnes räcker som underlag för beslut om behandling vid minst två nytillkomna besvär av sveda, täta trängningar och frekventa vattenkastningar, samtidigt med avsaknad av vaginala symtom.

Utredning

Urinsticka tillför sällan någonting till utredningen då sensitiviteten för akut cystit är hög men specificiteten mycket låg, vilket medför en omfattande risk för överdiagnostik. Nitrittest identifierar förvisso nitrit-bildande bakterier i urinblåsan men kan inte urskilja om asymtomatisk bakteriuri (ABU) eller infektion föreligger. Inte alla bakterier som orsakar urinvägsinfektion (UVI) bildar heller nitrit. Leukocytesterastest påvisar vita blodkroppar i urinen men även detta är svårtolkat då de frisätts vid många inflammatoriska tillstånd. En helt blank urinsticka utesluter inte heller en pågående urinvägsinfektion.

Urinodling är endast nödvändig vid:

• terapisvikt
• recidiverande infektion
• misstanke om resistenta bakterier
• eller vid graviditet.

Överväg främst sexuellt överförbara infektioner som differentialdiagnos vid cystit hos kvinnor.

Behandling

Besvären är ofta spontant övergående. Därför medför det inte någon betydande risk för patienten att avvakta eller avstå behandling om besvären är lindriga till måttliga. Smärtstillande läkemedel och rikligt vätskeintag kan för många patienter vara tillräcklig behandling. Förskriv antibiotika direkt vid svåra besvär, alternativt ge patienten ett recept att hämta ut några dagar senare om besvären inte går över eller förvärras.

Förstahandsläkemedel är nitrofurantoin 50 mg x 3 i fem dygn eller pivmecillinam 200 mg x 3 i fem dygn, alternativt 400 mg x 2 i tre dygn för kvinnor premenopausalt. Behandla postmenopausala kvinnor i fem dygn med den lägre dosen för bättre klinisk utläkning.

Komplikationer

Akut cystit övergår sällan i en pyelonefrit/febril UVI. Den vanligaste komplikationen är recidiverande cystit, se avsnitt Recidiverande cystit hos kvinnor. 

För gravida innebär asymtomatisk bakteriuri (ABU), liksom akut cystit, en ökad risk för utveckling av febril UVI. Behandla därför alltid båda tillstånden under graviditet. Den ökade risken beror på fysiologiska, mekaniska och immunologiska förändringar under graviditeten. Förändringarna ger upphov till hydronefros, hydrouretär och ökad blåskapacitet med förlångsammad urinpassage. I takt med att livmodern växer utövar den dessutom en mekanisk kompression på framför allt höger uretär.

Enda undantaget från regeln om antibiotika­behandling vid ABU under graviditet är ABU med grupp B-streptokocker där endast profylax i samband med förlossningen är aktuellt och då för att skydda barnet.

Utredning

Ta alltid en urinodling vid akut cystit under graviditet, samt uppföljande kontrollodling efter avslutad behandling.

Behandling

Samma förstahandsläkemedel och dosering är aktuella vid cystit under graviditet som till icke-gravida kvinnor, det vill säga pivmecillinam eller nitrofurantoin.

Komplikationer

Både ABU och akut cystit är associerade med ökad risk för utveckling av febril UVI under graviditet. 

Akut cystit är betydligt mindre vanligt hos män än kvinnor. Däremot är icke-infektiösa orsaker till nedre urinvägssymtom vanliga hos äldre män där 80 % över 80 års ålder har LUTS‍-‍besvär (Lower Urinary Tract Symptoms) 

. LUTS ger irritativa och obstruktiva besvär av kronisk karaktär med lagringssymtom och tömningssvårigheter såsom:

• täta trängningar
• ökad miktionsfrekvens
• täta vattenkastningar nattetid
• startsvårigheter
• svag stråle
• urinretention
• urininkontinens.

Utredning

Nytillkommen lokal smärta och miktionsbesvär utan feber eller flanksmärta ger misstanke om diagnosen akut cystit. Symtomen liknar LUTS och mer resistenta sekundärpatogener är vanligare som orsak. Ta därför alltid urinprov för odling vid akut cystit hos män.

Behandling

Målsättningen vid behandling är en hög koncentration av antibiotika i urinen för att uppnå symtomfrihet. Förstahandsläkemedel är nitrofurantoin 50 mg x 3 i sju dygn, alternativt pivmecillinam 200 mg x 3 i sju dygn.

Komplikationer

Det förekommer att en akut cystit föregår febril UVI eller urosepsis. Frågan om huruvida prostata alltid samtidigt är infekterad vid akut cystit hos män är fortsatt omdebatterad.

Hos de minsta barnen är diagnosen akut cystit både ovanlig och svår att ställa, varför barnläkare bör handlägga all UVI hos barn under två år. Frekvensen av akut cystit ökar med åldern och från skolåldern är akut cystit den vanligaste manifestationen av UVI hos barn. Det vanligaste symtomet är smärta men täta trängningar och plötsliga svårigheter att hålla tätt är också vanligt, liksom buksmärta. Normalt antal vattenkastningar är 4‍–‍8 gånger per dygn.

Utredning

Eftersom andra tillstånd kan ge symtom liknande UVI hos barn är inspektion av yttre genitalia viktigt för att utesluta till exempel sår, vulvit och labiasynekier.

Leukocytesterastest kan ge viss vägledning då pyuri nästan alltid förekommer trots att blåstiden ofta är kort. Kort blåstid medför att nitrittest ofta är negativt. Tänk på att inte ta stickan från påse eller blöja utan från kastat prov, tappad urin eller blåspunktion.

Ta alltid urinodling vid misstanke om UVI hos barn. Kontrollera barnets temperatur för att utesluta feber, även C‍-‍reaktivt protein (CRP) kan bidra till nivådiagnostiken som kan vara svår hos små barn.

Behandling

Ge empirisk behandling omgående om symtomen är typiska och urinstickan stödjer diagnosen. Invänta först svar på urinodling om symtomatologin är mer diffus.

Liksom hos vuxna är förstahandsvalet vid akut cystit hos barn nitrofurantoin två doser per dag i fem dagar, från en månads ålder, alternativt pivmecillinam tre doser per dag i fem dagar, från fem års ålder. Barnets ålder och vikt styr doseringen.

Komplikationer

Överväg vidare utredning vid täta recidiv, se avsnittet om febril urinvägsinfektion (UVI) hos barn. Syftet med utredningen är främst att tidigt identifiera barn med avvikande urinvägsanatomi.

Förekomsten av ABU ökar med stigande ålder och samsjuklighet. Hos äldre är förekomsten av ABU mycket hög. LUTS‍-‍besvär (Lower Urinary Tract Symptoms) är också mycket vanligt före­komm­ande hos äldre män och kvinnor, vilket tillsammans med ABU medför differentialdiagnostiska svårigheter. Ibland förvärras dessa diagnostiska svårigheter av sviktande kognitiv funktion eller demens.

Utredning

Nytillkomna eller plötsligt förvärrande urinvägs­symtom indikerar akut cystit. Akut cystit orsakar inte ospecifika symtom som oro, förvirring och trötthet. Starkt illaluktande urin ska inte heller föranleda provtagning, odling eller antibiotikabehandling.

Behandling

Behandling av akut cystit hos äldre är densamma som för andra vuxna. Förstahandspreparat är pivmecillinam eller nitrofurantion. Kom ihåg att nitrofurantoin inte ska användas vid nedsatt njurfunktion med glomerulär filtrationshastighet (GFR) <40 ml/min. Det beror på osäkerhet avseende effekt och en ökad risk för biverkningar.

Kateterfri vård är alltid eftersträvansvärd. Kvar­liggande kateter (KAD) medför en ökad risk för febril urinvägsinfektion.

Bakterier koloniserar samtliga urinkatetrar och därmed även urinblåsan inom kort tid efter katetersättning. Detta innebär att urinstickor helt saknar diagnostiskt värde hos kateterbärare. Har katetern suttit länge är floran ofta polymikrobiell med högre andel sekundärpatoger och resistenta bakterier. Katetern medför även en mekanisk påverkan och ger en lokal inflammation som kan ge sveda, träningar och urinläckage utan att infektion föreligger.

Utredning

Om patienten inte har feber och enbart har symtom från nedre urinvägarna är kateterbyte ofta tillräcklig åtgärd.

Ta urinodling från en ny kateter om behandling bedöms aktuell. Invänta effekt av kateterbyte samt odlingssvar och resistensbesked innan behandling påbörjas vid enbart cystitsymtom.

Behandling

Byt alltid kateter under pågående behandling, om den inte kan dras eller har bytts i samband med insjuknandet, för att undvika recidiv.

Doseringen vid kateterassocierad febril UVI är densamma som för alla vuxna. Sju till tio dagars behandling är tillräcklig för både kvinnor och män 

. Ompröva alltid indikationen för KAD.

Erbjud antibiotikaprofylax vid kommande kateter­byten till patienter som drabbats av febril UVI i samband med byte av KAD.

Komplikationer

Akut stopp i KAD är ett vanligt utlösande symtom vid febril UVI. Byt omgående katetern vid stopp och bedöm graden av urinretention. Akut post­renal njurskada kan uppstå vid uttalad urin­retention efter stopp i KAD.