Behandling av LUTS
Behandlingsarsenalen vid lower urinary tract symptoms (LUTS) är stor och omfattar allt från psykologisk intervention och livsstilsförändringar till medicinska och kirurgiska alternativ.
Initial behandling vid besvärande LUTS
Patienten kan i den initiala behandlingen vid besvärande LUTS prova ett flertal icke-farmakologiska och icke-kirurgiska åtgärder:
-
Kaffe, te, alkohol kan förvärra symtomen och patienten bör få rådet att avstå från detta under en period för att se om symtomen förbättras.
-
Hög urineringsfrekvens tillsammans med hög dygnsurinvolym talar för att patienten intar för mycket vätska per dag, eventuellt också på fel tider. Rådet blir då att minska vätskeintaget, eventuellt bara på kvällen om urineringsfrekvensen nattetid är hög.
-
Patienter med hög urineringsfrekvens tillsammans med små urinvolymer vid varje portion/tömning, har kanske låtit sin urinblåsa ta över tömningskontrollen. Dessa patienter behöver träna på att stå emot sina trängningar (blåsträning).
-
Män med efterdropp kan rekommenderas att efter urinering tömma urinröret genom massage i distal riktning från perineum och framåt genom tryck. Detta skall göras innan man går ifrån toaletten.
-
Män som upplever sig urinera bäst stående ska inte avrådas från detta. Flera studier har visat att cirka hälften av alla män tömmer sin urinblåsa bäst stående medan den andra hälften tömmer sin urinblåsa bäst sittande.
-
För att tömma sin urinblåsa så bra som möjligt behöver en del män tömma i portioner med ett litet mellanrum mellan tömningarna, så kallad “dubbelmiktion”. Det kan i vissa fall vara ett tecken på sjukdom (exempelvis obstruktion) så det kan vara bra att kontrollera residualurinen och konsultera en urolog för ställningstagande till utredning i dessa fall.
-
Ren intermittent kateterisering (RIK) är en metod som patienter med känsla av ofullständig tömning och residualurin kan ha nytta av. Metoden hjälper patienten att tömma urinblåsan helt, i syfte att minska symtomen och risken för komplikationer till residualurinen.
Antikolinergika används för att “lugna ner” urinblåsan och lindra besvären vid trängningar och hög frekvens, exempelvis vid överaktiv urinblåsa.
Antikolinergika verkar framför allt på blåsans M3-receptorer som blockeras. Dessa receptorer finns dock i många andra organ och det är därför vanligt med biverkningar som muntorrhet, förstoppning och förvirring. Behandling med antikolinergika bör man undvika eller pröva med försiktighet hos personer äldre än 75 år och hos dem med kognitiv svikt. En bieffekt på urinvägarnas funktion är att blåsan försvagas vilket kan leda till ökad residualurinmängd. Man måste tänka på detta och vara frikostig med residualurinmätningar vid misstanke, så att inte patienten drabbas av urinretention med överflödesinkontinens. Studier har visat att följsamheten vid långvarig behandling inte är högre än cirka 20–25 % efter 6–12 månader.
Beta-3-receptorer sitter också i urinblåsans vägg och vid stimulering blir blåsan “lugnare”. Detta betyder att behandlingen dämpar trängningar, så läkemedlet kan också användas vid överaktiv urinblåsa med trängningar och hög frekvens. Beta-3-receptorn finns ju också i kärl och hjärta, vilket kan leda till biverkningar i form av höjt blodtryck och ökad hjärtfrekvens. Om effekten av singelbehandling uteblir kan man prova en kombination av läkemedlet och antikolinergika.
Alfa-1-receptorblockerare verkar genom att blockera effekten av receptorer som finns i mycket stort antal på glattmuskelcellerna i urinblåsans botten, blåshalsen och i prostata. Blockeringen leder till en “avslappning” av glattmuskelcellerna vilket leder till lättare avflöde från urinblåsan. Indikationen är symtom av benign prostatahyperplasi (BPH) enligt produktresumé.
Alfa-1-receptorblockerare kan också användas vid kronisk smärta från prostata (gammal diagnos: kronisk prostatit, idag: bäckenbottensmärtsyndrom) för att “slappna av” en spänd prostata. Dock finns alfa-1-receptorer på glattmuskelceller även i andra organ, exempelvis blodkärlen, vilket leder till biverkningar i form av sänkt blodtryck. Kontrollera blodtrycket på patienterna, som ofta är äldre, innan behandling och ge information om detta.
5-alfa-reduktashämmare minskar det nämnda enzymets omvandling av testosteron till dihydrotestosteron (DHT), vilket är mycket mer potent än “vanligt” testosteron.
Behandling med 5-alfa-reduktashämmare krymper prostata upp till cirka trettio procent. Indikationen är därför LUTS sekundärt till en prostataförstoring. Förstoringen ska vara betydande, över cirka 40 kubikcentimeter, eftersom läkemedlet inte har så stor effekt vid lätt förstorad prostata.
En nackdel med 5-alfa-reduktashämmare är att det tar minst ett halvår tills symtomen lindras påtagligt. Det kan därför vara motiverat att kombinera med alfareceptorblockerare de första 6–12 månaderna. En fördel med 5-alfa-reduktashämmare är att de, till skillnad från de andra farmakologiska behandlingarna för symtomgivande BPH, minskar risken för framtida urinstopp och behov av prostatakirurgi. Omkring fem procent drabbas av minskad sexuell lust och erektil dysfunktion.
Fosfodiesteras-5-hämmare (PDE-5-hämmare) ökar kväveoxidnivån och leder till relaxation av glattmuskelceller. Dessa läkemedel är kända för helt andra ändamål, såsom behandling vid erektil dysfunktion samt pulmonell hypertension, men har visat sig ha goda effekter även på LUTS sekundärt till prostataförstoring.
Allmän kärldilatation kan leda till någon av de vanliga biverkningarna huvudvärk, hudrodnad och nästäppa. PDE-5-hämmare ingår inte i högkostnadsskyddet (januari 2025).
ADH-analoger ökar återresorbtionen av primärurin i njurarna och minskar därmed urinvolymen. De har indikationen nokturi (ökad urineringsfrekvens nattetid) förenad med nattlig polyuri. Nattlig polyuri föreligger då mer än 30 % av dygnsvolymen töms nattetid.
Det finns dock många orsaker till nattlig polyuri som man måste beakta innan man sätter in behandling med ADH-analog, exempelvis hjärtsvikt och att patienten helt enkelt dricker mycket på kvällen innan man lägger sig.
Behandlingen ska kombineras med vätskekarens från 1 timme före till 8 timmar efter administrering, annars kan allvarlig hyponatremi uppstå. Hög ålder och behandling med bland annat antidepressiva och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) ökar risken för hyponatremi.
Botulinumtoxin är ett invasivt medicinskt alternativ vid trängningssyndrom, exempelvis terapiresistent överaktiv urinblåsa och neurogena blåsrubbningar. Behandlingen sker genom injektioner i blåsslemhinnan via cystoskop i dosen 100–300 E. Eftersom urinblåsan delvis blir “förlamad” måste patienten vara beredd på att kunna tömma sin urinblåsa själv med hjälp av ren intermittent kateterisering. Behandlingen är mycket effektiv mot symtomen och effekten sitter vanligen kvar i 4–9 månader. Därefter måste man ge en påfyllnadsbehandling.
Indikationer
Verkningsmekanismer och indikationer
- Alfareceptorblockerare
-
Symtomgivande BPH
-
- 5-alfa-reduktas-hämmare
-
Symtomgivande BPH >40 cm3
-
- PDE5-hämmare
-
Symtomgivande BPH
-
- ADH-analog
-
Nattlig polyuri
-
- Antikolinergika
-
Överaktiv urinblåsa
-
- Beta-3-stimulerare
-
Överaktiv urinblåsa
-
- Botulinumtoxin
-
Överaktiv urinblåsa när antikolinergika inte har effekt eller tolereras
-
Kirurgiska behandlingsmetoder
Som behandling för symtomgivande prostataförstoring anser man fortfarande att transuretral resektion är den referensmetod som nyare alternativ ska mätas emot.
Även om kirurgiska behandlingar har utmanats av alla olika medicinska alternativ och nyare minimal-invasiva metoder så står sig kirurgisk behandling fortfarande stark när det gäller resultatet av behandlingen. Tanken med kirurgin är att öppna upp avflödesförhållandena så att symtomen minskar eller försvinner.
Om prostatan endast är lätt förstorad brukar prostatavävnaden egentligen inte sitta i vägen. Istället är det prostatabasen och blåshalsen som är problemet genom att de obstruerar. I detta läge räcker det ofta med en delning av blåshalsen genom en eller två incisioner där trängseln är som störst. En sådan åtgärd kallas för transuretral incision av prostata (TUIP).
Om prostatakörteln är måttligt förstorad (cirka 40–80 kubikcentimeter) brukar transuretral resektion av prostata (TURP) vara den bästa kirurgiska metoden. Om prostata är mycket förstorad (>80–100 kubikcentimeter) väljer man ofta en så kallad adenomenukleation med öppen eller robotassisterad laparoskopisk kirurgi. Samtliga kirurgiska metoder uppvisar goda resultat.
Flera nyare metoder är på väg att delvis ersätta och komplettera ovanstående metoder, såsom laser, ånga, radiovågor, frysning, mikrovågor, embolisering med mera. Alla dessa nyare metoder har fördelen att man ofta kan genomföra dem helt inom öppenvården.
I extrema fall, där inga av ovanstående metoder räcker till, kan man överväga en urinavledning genom att skapa en så kallad urostomi. Detta innebär en stomi på magen med vidhängande påse för urininsamling.