Sjukdomar i pung

Bakgrund

Hydrocele är en ökad mängd genomlysbar vätska i tunica vaginalis som omsluter testikeln. Det är ett ofarligt tillstånd och ofta utan besvärande symtom. Viktigt att utesluta testikelmalignitet som bakomliggande orsak.

Symtom

Oftast utan besvärande symtom. Symtom som kan förekomma är:

• tyngdkänsla
• smärta
• kosmetiskt otillfredsställande.

Utredning

Utredningen omfattar:

• noggrann palpation
• genomlysning
• eventuellt ultraljudsundersökning.

Differentialdiagnos

Tänkbara differentialdiagnoser är:

• bakomliggande malignitet
• spermatocele
• epididymalcysta.

Behandling

Om patienten är besvärsfri behövs ingen behandling. Besvärande symtom vid hydrocele kan behandlas med punktion och tömning med nål, helst mjuk sådan som exempelvis venflon. Det finns en stor risk för recidiv.

I samband med tömningen kan man injicera något skleroserande ämne, till exempel etoxysklerol. Observera att det här finns en risk för påverkan på fertiliteten. Fortfarande stor risk för recidiv.

Vid besvär som motiverar patienten till invasiv behandling skickas remiss till urolog för ställningstagande till operation eller sklerosering.

Komplikationer

Infektioner och blödningar är kända komplikationer.

Uppföljning

Om patienten inte har några besvär behövs ingen uppföljning.

Bakgrund

Bitestikelcysta är ett sjukdomstillstånd som innebär att patienten har vätskefyllda cystor i direkt anslutning till de spermieinnehållande bitestiklarna. Bitestikelcystor är också genomlysbara förändringar men de är oftast så små att det kan vara svårt att se detta fenomen med ficklampa. Tillståndet är ofarligt.

Symtom

Oftast finns inga symtom. I sällsynta fall kan patienten drabbas av smärta som kan vara uttalad.

Utredning

Ultraljud säkerställer diagnosen samt utesluter andra orsaker såsom malignitet.

Behandling

Oftast är ingen behandling indicerad. Kirurgisk excision kan vara nödvändig vid stora besvär.

Komplikationer

Inga kända komplikationer finns.

Uppföljning

Ingen uppföljning behövs.

Bakgrund

Blödning i pungen är nästan alltid orsakad av trauma, till exempel bollspel eller kampidrotter. Blödning innanför tunika vaginalis leder till en lokaliserad svullnad vid testikeln. Blödningen kan komma både från testikeln vid kapselruptur samt från något av sädessträngens alla kärl. Testikelcancer kan ge spontan blödning, men detta är sällsynt.

Symtom

Symtom vid hematocele är snabbt påkommen svullnad i pungen samt smärta.

Utredning

Hematocele är icke genomlysbara med ficklampa. Utredningen omfattar för övrigt undersökning med ultraljud för att leta efter kapselruptur. Om tydligt trauma saknas bör ultraljud ändå utföras för att utesluta testikelcancer.

Behandling

Mindre blödningar utan kapselruptur kan handläggas konservativt. Större blödningar och alla kapselrupturer ska behandlas kirurgiskt. Kapselruptur ska sutureras.

Komplikationer

Stora skador på testiklarna kan leda till ischemi och i slutänden testikelatrofi.

Uppföljning

Uppföljning bör ske tills behandlingsresultatet har stabiliserats, vilket kan ta månader.

Bakgrund

Det venösa avflödet från testiklarna och bitestiklarna går via plexus pampiniformis lokaliserat i sädessträngen. På vänster sida dräneras större delen ända uppe i njurvenen vilket leder till en tryckökning längst ner i pungen. Detta i sin tur leder till vidgning och förlängning av venerna i området vilket innebär att ett åderbråck har bildats.

På höger sida sker dräneringen vanligen längre ned och direkt in i iliakavenen, vilket leder till lägre tryck i pungen och det är förklaringen till att åderbråck i pungen är mycket vanligare på vänster sida.

Tillståndet är ofarligt men kan påverka bildningen av spermier. Snabbt tilltagande varikocele kan vara orsakade av venöst hinder intraabdominellt, exempelvis njurcancer eller annan cancer i buken.

Symtom

Oftast har inte patienten några symtom.

Symtom som kan förekomma vid åderbråck i pungen:

• tyngdkänsla
• smärta (sällan förekommande)
• infertilitet.

När man undersöker patienten stående finner man mjuka, vidgade och slingriga vener ovan och bakom testikeln. Palpatoriskt kan man jämföra de vidgade venerna med daggmaskar. Ofta är den närliggande testikeln aningen mindre än den andra sidans testikel.

Utredning

Vanligtvis delar man in åderbråck i en 3‍-‍gradig skala:

• Grad 1: Syns inte vid inspektion men kan palperas.
• Grad 2: Syns inte vid inspektion men blir synliga vid krystning/‌valsalva.
• Grad 3: Synliga hela tiden.

Ultraljud verifierar diagnosen och utesluter annat. Datortomografi av buken bör genomföras vid snabbt tilltagande varikocele.

Behandling

De allra flesta åderbråck i pungen behöver ingen behandling då de sällan ger några symtom. Infertilitet med nedsatta spermaprover är indikation för behandling. Smärta och tyngdkänsla är relativa indikationer för behandling. Kosmetiska skäl kan också föreligga.

Behandlingen är radiologisk med hjälp av coiling, embolisering eller sklerosering, alternativt kirurgisk. Kirurgin går ut på att stänga av blodflödet i venerna vilket får åderbråcket att gå tillbaka samtidigt som avflödet tar nya vägar i nya kärl. Det är då också lätt att förstå att recidivrisken är relativt hög, särskilt vid utövande av aktiviteter där buktrycket kraftigt ökas såsom exempelvis vid kroppsbyggande träning.

Komplikationer

Varikocele kan påverka spermiebildningen.

Uppföljning

I de allra flesta fall behöver patienter ingen uppföljning efter avslutad behandling.

Akut smärta i pungen är ett av de vanligaste urologiska symtomen på en akutmottagning. Alla läkare måste kunna bedöma och handlägga dessa patienter. De vanligaste diagnoserna vid akut skrotum är testikeltorsion, appendixtorsion och epididymit.

Bakgrund

Vridning av testikelns upphängning leder till problem med blodförsörjningen och syrebrist i testikeln. Först påverkas det venösa avflödet vilket tillsammans med fortsatt arteriellt inflöde leder till en tilltagande svullnad och smärta i testikeln.

Då trycket ökat innanför den strama testikelkapseln stängs även det arteriella flödet av och syrebristen tilltar. Patienten får ett “kompartment-syndrom” innanför testikelns kapsel. Risken är mycket stor för permanenta skador på testikelns funktioner om blodflödet inte återställs inom 4‍–‍6 timmar. Testikeltorsion kan uppkomma i alla åldrar men är vanligast hos nyfödda och i tonåren.

Symtom

Symtom vid testikeltorsion är en akut, ofta mycket svår, smärta i pungen. Den drabbade testikeln är typiskt svullen, uppdragen och extremt palpationskänslig.

Utredning

I typiska fall finns ingen tid för utredning utan patienten behöver omgående operation. Som diagnostisk hjälp kan man använda den så kallade “Twist‍-‍score”-skalan. Om man vid diagnostiseringen är osäker kan man använda ultraljud men det får aldrig försena en nödvändig operation.

Behandling

Behandlingen är omedelbar operation där man roterar tillbaka testikeln. Testikeln ska också sys fast så att vridningen aldrig mer kan inträffa. Om man har geografiskt långt till operation kan man prova manuell tillbakavridning. I två tredjedelar av fallen har testikeln vridits inåt, vilket gör att man kan prova en utåtrotation som behandlingsmetod.

Komplikationer

Uttalad ischemi i testikeln leder ofta till borttagande av hela testikeln. Efter den kirurgiska åtgärden för torsionen kan den fastsydda testikeln i enstaka fall drabbas av atrofi och skrumpning. Det finns också en risk för kronisk återkommande smärta som då inte bör bero på en ny torsion.

Uppföljning

Efter att patienten har behandlats behövs i normalfallet ingen uppföljning.

Bakgrund

På testikelns yta förekommer ofta små polypliknande förändringar kallade appendix. De kan vara lokaliserade både på testikel, bitestikel och sädessträng. En av dessa kallas Morgagnis hydatid och är en embryologisk rest. Dessa förändringar har smal bas, vilket gör att de kan rotera och bli ischemiska. Incidensen är vanligast i 5‍–‍10‍-‍årsåldern.

Symtom

Symtom vid appendixtorsion är akut smärta i pungen. I typiska fall finner man en svullen ömmande struktur på ytan av testikeln vid undersökning. Om huden är tunn kan man ofta se en blå missfärgning i området, det så kallade “blue‍-‍dot‍-‍sign".

Utredning

Eventuellt är ultraljud aktuellt vid utredning av appendixtorsion.

Behandling

Vid minsta osäkerhet på diagnosen ska man handlägga patienten som en testikeltorsion, det vill säga med akut operation. Är man säker på diagnosen kan tillståndet både behandlas kirurgiskt med excision av den ischemiska appendix och konservativt med smärtstillande. Smärtan går över av sig själv på cirka två dagar vid konservativ behandling.

Komplikationer

Det finns inga komplikationer vid appendixtorsion.

Uppföljning

Uppföljning är inte nödvändig efter behandling av appendixtorsion.

Bakgrund

Inflammation i bitestiklarna är oftast bakteriellt orsakad och kräver antibiotikabehandling. Bakterierna kan komma både via blodet och via urinvägar/‌könsorgan. Riskfaktorer är kateterbehandlingar av olika slag samt klamydiainfektion.

Symtom

Symtom vid bitestikelinflammation är:

• successivt stigande smärta under flera timmar till några dygn
• tilltagande feber
• svullen mycket smärtsam bitestikel.

Till slut griper infektionen och inflammationen över på den närliggande testikeln och tillståndet kan då kallas för epididymitorkit. Huden på den drabbade sidan svullnar, rodnar och blir värmeökad.

Utredning

Efter noggrann anamnes och undersökning brukar diagnosen vara ganska klar. Urinstickan kan visa vita blodkroppar och bakterier. C‍-‍reaktivt protein (CRP) och klamydiatest ingår också i utredningen.

Behandling

Behandlingen vid bitestikelinflammation är antibiotikabehandling i 14 dagar, ibland längre. Välj antibiotika efter lokala rekommendationer och anvisningar. Det är viktigt att valet har hög vävnadspenetration. Beredskap för inläggning behövs då den drabbade patienten kan vara svårt allmänpåverkad och i vissa fall septisk. I sällsynta fall måste man komplettera den medicinska behandlingen med kirurgisk behandling på grund av abscessbildning och otillräcklig antibiotikaeffekt.

Komplikationer

Uttalad svårbehandlad infektion kan leda till abscessbildning och atrofi.

Uppföljning

Man bör kontrollera alla patienter som har drabbats av epididymit tills de har läkt och är fria från besvär.

Bakgrund

Inflammation i testiklarna är oftast virusorsakad och kräver då enbart symtomatisk behandling, inte antibiotika. Tillståndet inträffar oftast i barnaåldern vid en banal luftvägsburen virusinfektion. Förr i tiden var påssjukeviruset en vanlig orsak men detta virus är mycket ovanligt idag tack vare vaccinationsprogrammet i Sverige med MPR‍-‍vaccin (mässling, påssjuka och röda hund). Påssjukeorsakad inflammation i testiklarna orsakade ofta infertilitet.

Symtom

Symtom vid testikelinflammation är smärta i ena eller båda testiklarna. Ofta föreligger samtidig luftvägsinfektion och feber. Vid undersökning är den drabbade testikeln ömmande och ibland lite svullen.

Utredning

Noggrann undersökning ingår i utredningen. Vid minsta misstanke på testikeltorsion ska man handlägga patienten som det. Eventuellt ultraljud eftersom man då ser ökad cirkulation i den drabbade testikeln.

Behandling

Behandlingen är symtomatisk. Handlägg som testikeltorsion om man inte kan utesluta denna diagnos vid undersökningen.

Komplikationer

En komplikation är testikelatrofi, vilket kan påverka både testosteronproduktion och fertilitet.

Uppföljning

Alla patienter med orkit bör följas till läkning och besvärsfrihet.

Information om långvarigt smärttillstånd i pungen finns i avsnitt PSPS på sidan Akut smärta och tillstånd med kronisk/‌långvarig smärta i bäcken­regionen.

Bakgrund

Knöl i pungen leder till välgrundad misstanke om testikelcancer och ska handläggas enligt standardiserat vårdförlopp testikelcancer 

. Incidensen av testikelcancer i Sverige ligger idag (januari 2025) på cirka 400 nya fall per år och är vanligast i 20‍–‍40‍-‍årsåldern.

Man måste utreda alla patienter med nyupptäckt knölighet i pungen. Sjukdomen är ofta aggressiv och kräver snabb handläggning och behandling varvid sjukdomen också har en mycket bra prognos. Riskfaktorer är ärftlighet, retinerade testiklar (kryptorkism) och infertilitet. Hos män med bitestikelinflammation alternativt vattenbråck bör testiklarna frikännas från förändringar. Testikelcancer delas in i seminom respektive icke-seminom.

Symtom

Nyupptäckt eller tillväxande testikel eller knöl i pungen. Sällan smärta.

Differentialdiagnoser

Icke-maligna orsaker till knöl i pungen är bland annat hydrocele, varicocele och spermatocele.

Utredning

Alla patienter med misstänkta förändringar i testiklarna bör man undersöka med ultraljud.

Tumörmarkörerna är:

• alfafetoprotein (AFP)
• humant choriongonadotropin (hCG)
• laktatdehydrogenas (LD)
• placenta alkaliskt fosfatas (PLAP).

Metastasutredning görs med datortomografi av thorax och buk. Drabbade patienter får ofta möjlighet att frysa in spermier innan igångsättning av behandling.

Behandling

Behandlingen består i att man snarast möjligt opererar patienten och avlägsnar den drabbade testikeln, bitestikel samt sädessträng (orkidektomi). Alla män erbjuds testikelprotes. Ofta får patienten kompletterande kemoterapi och ibland radioterapi. Man gör också testikelbiopsi på den icke-drabbade sidan för att se om det finns förstadier till cancer.

Ibland ser man mikroförkalkningar vid ultraljudsundersökning av testiklar. Ett stort antal mikroförkalkningar innebär en ökad risk för maligna förändringar vid samtidig infertilitet, testikelretention eller onormalt liten testikel. Rekommendationen är då biopsi av den drabbade testikeln för att utesluta förstadier till testikelcancer.

Uppföljning

Samtliga patienter med testikelcancer följs upp enligt standardiserat vårdförlopp testikelcancer 

.

Bakgrund

Hypogonadism innebär att den drabbade mannen uppvisar symtom på otillräcklig androgenproduktion från testiklarna. Testosteronnivåerna i kroppen är noggrant reglerad från hypotalamus via hypofysens framlob och hormonet luteiniserande hormon (LH).

Hypotalamus känner hela tiden av så att kroppen har rätt nivåer av androgener i blodet. Brist på androgen kan bero på bristande produktion i testiklarna, så kallad primär hypogonadism, alternativt bristande produktion av LH från hypofysen, så kallad sekundär hypogonadism. Prevalensen av testosteronbrist ökar med stigande ålder och kallas då “Late onset hypogonadism” (LOH). Incidensen av symtomatisk hypogonadism ligger kring 5 % per år hos män i åldrarna 40‍–‍70 år.

Följande kan orsaka sekundär testosteronbrist, både genom central och perifer testikulär påverkan:

• övervikt
• typ 2-diabetes mellitus
• metabola syndromet
• njursvikt
• cancer
• kronisk smärtbehandling
• genetiska rubbningar (till exempel Klinefelters syndrom)
• hjärt- och lungsjukdom.

Eftersom testosteron verkar genom androgenreceptorer kan symtom också uppstå vid bristande funktion i receptorn, så kallad nedsatt androgenkänslighet. Produktionen av testosteron är högst på morgonen, vilket gör att provtagning alltid ska göras på morgonen.

Symtom

Typiska symtom vid testosteronbrist kan delas in i allmänna, sexuella och psykologiska.

Utredning

Anamnes och status. Längd och vikt ger body mass index (BMI). Bedöm yttre och inre genitalier för att få en allmänbedömning av androgenstatus. Mät bukomfång och kontrollera blodtryck.

Testosteronhalten i blodet ska mätas på fastande mage på morgonen, då testosteronet är högst på morgonen och dessutom påverkas av matintag.

Mät:

• blodstatus
• follikelstimulerande hormon (FSH)
• luteiniserande hormon (LH)
• sex hormone binding globulin (SHBG)
• prolaktin.

Differentialdiagnostiskt rekommenderas också kontroll av ämnesomsättning, njurfunktion, leverfunktion och blodfetter.

Innan man eventuellt sätter in behandling ska man verifiera ett lågt testosteronvärde, det vill säga minst två prov ska vara låga för att det ska finnas skäl att sätta in testosteronbehandling. Före behandling ska också prostata ha bedömts med både palpation och prostataspecifikt antigen (PSA).

Behandling

Behandling med testosteron gör inte någon säker nytta vid testosteronnivåer över 12 nmol/L.

Om värdena ligger inom referensområdets nedre del 8‍–‍12 nmol/L, kan testosteronbehandling vara av värde och minska symtombilden. Om värdena ligger under 8 nmol/L brukar det vara av stort värde att sätta in behandling.

Allmänna råd ges till alla patienter, såsom råd om:

• viktnedgång
• motion
• kostråd
• rökstopp
• minskat alkoholintag.

Behandling med testosteron kan göras på många olika sätt. Vanligast är lokal behandling på huden alternativt intramuskulära injektioner. Gelbehandling är den enklaste och mest fysiologiska (högst testosteronnivå på morgonen) behandlingsmetoden som dessutom kan skötas av patienten själv genom att administrera testosterongelen på huden enligt instruktion. Gel ska appliceras dagligen varje morgon. Injektionsbehandling med testosteron kräver hjälp av injektionskunnig personal vilket lämpligen är en distriktssköterska på patientens vårdcentral. Vid den vanligaste formen av injektionsbehandling med testosteron får patienten injektioner var 12:e vecka.

I båda fallen kan dock doseringen justeras beroende på behandlingseffekt och laboratoriepåverkan (hemoglobin (Hb), erytrocyt­volymfraktion (EVF)).

Regelbundna kontroller av patienten är nödvändigt vid testosteronbehandling. Kontrollerna ska omfatta:

• allmänstatus
• blodstatus (framför allt hemoglobin (Hb) och erytocyt­volymfraktion (EVF)), sexualhormonbindande globulin (SHBG)
• testosteronnivå.

Idag har man kommit fram till att testosteron med säkerhet inte orsakar prostatacancer men det är möjligt att testosteron kan påskynda tillväxten av en befintlig obehandlad prostatacancer.

Patienter med samtidig barnönskan ska inte behandlas med testosteron då tillförsel av externt testosteron har en negativ påverkan på testiklarnas egen funktion med risk för sterilitet. I dessa fall får patienten behandlas med gonadotropiner istället. Remittera dessa fall till endokrinologisk eller andrologisk specialistklinik.

Uppföljning

Alla patienter med behandling av hypogonadism måste följas regelbundet med provtagning och allmän kontroll.