Sjukdomar i penis

Bakgrund

Alla pojkar föds med trång förhud (fysiologisk fimosis). Under de första 5‍–‍10 åren försvinner dock förhudsträngseln helt av sig själv utan någon form av behandling, och i skolåldern har bara 5‍–‍10 % kvar förträngningen. Den kan dock fortfarande gå tillbaka helt av sig själv så man kan avvakta med behandling om pojken inte upplever några besvär. Besvär som kan uppkomma är infektion under förhuden eller återkommande urinvägsinfektioner. Om detta inträffar bör man behandla förhudsförträngningen.

Trauma mot förhuden kan leda till ärrbildning som i sin tur övergår i en förhudsförträngning. Hudsjukdomen lichen sclerosus et atrophicus (LS) eller balanitis sclerotica obliterans (BXO) kan förvärra förträngningen ytterligare men kan också vara den huvudsakliga orsaken till förträngningen. Förhudsförträngning kan också leda till sprickbildning vid erektion, vilket ytterligare förvärrar tillståndet.

Symtom

Trång förhud kan leda till:

• erektionssmärta
• urineringsbesvär
• duschande stråle
• förhudsuppblåsning (ballonering) vid urinering.

Förträngningen kan också leda till urinvägsinfektion, parafimosis och balanit.

Utredning

Klinisk undersökning.

Behandling

Ett icke-kirurgiskt alternativ är att prova en stark grupp III- eller IV‍-‍steroid salva/kräm på drabbade områden, dagligen i en till två månader. Upp emot hälften av alla patienter blir botade av denna behandling. Kirurgiska alternativ är dorsalklipp och omskärelse. Dorsalklippet är ett litet enkelt ingrepp jämfört med omskärelse då man avlägsnar all trång förhud. Resultatet blir enklare rengöring samt minskad risk för både infektioner och peniscancer.

LS och BXO är en vanlig orsak till trång förhud hos vuxna. Om det finns anledning att misstänka BXO bör man ta en stansbiopsi från huden för att kunna klargöra diagnos och remiss i första hand till hudläkare. Två möjliga behandlingsalternativ finns för LS och BXO: lokal behandling med starkt kortison (kräm/salva) eller kirurgisk excision genom omskärelse.

Komplikationer

Parafimosis

Parafimosis är en komplikation som kan uppstå om den trånga förhuden dras tillbaka upp på penisskaftet, exempelvis vid rengöring av ollonet, och lämnas kvar på denna position. Då uppstår ett hinder för återflöde av vävnadsvätska, vilket kan drabba förhuden distalt om hindret svullnar successivt upp mer och mer av ödemet som bildas. Det är viktigt att ta hand om detta snabbt så att inga komplikationer till svullnaden uppstår, till exempel nekroser. Tillståndet behandlas enklast genom kompression i 5‍–‍10 minuter så att svullnaden försvinner varvid förhuden åter placeras i sitt normalläge över ollonet. Den trånga förhuden kan man ofta åtgärda i ett senare skede.

Balanit/balanopostit

Inflammation under förhuden på ollonet (så kallad balanit) alternativt ollonet och förhuden (så kallad balanopostit) kan uppstå vid svårigheter att hålla rent under den trånga förhuden. Detta kan inträffa i alla åldrar och behandling sker enklast med spolning och sköljning under förhuden med vanligt vatten. Hos små barn kan man göra detta i badkaret genom att rikta duschstrålen genom den trånga öppningen. Spolningen kan också göras med hjälp av en liten spruta med rundad spets (luerlock) som riktas in genom öppningen. Antibiotika är inte indicerat. Den trånga förhuden kan ofta åtgärdas i ett senare skede.

Peniscancer

Trång förhud leder ofta till svårigheter att hålla rent i underlivet under förhuden. Det i sin tur kan leda till kronisk inflammation och härbärgerande av infektiösa agens som virus av olika slag. Det är välkänt att humant papillomvirus (HPV) i förhuden kan leda till peniscancer. Om patienten har svårläkta sårigheter och förändringar på penis (efter mer än 2‍–‍4 veckors behandling) bör man snarast ta biopsi för att utesluta peniscancer och/eller remittera enligt standardiserat vårdförlopp 

.

Bakgrund

Den fibrösa strängen på penis undersida invid urinrörsöppningen kallas frenulum. Om den är kort kan det leda till att hela ollonet tippar nedåt vid erektion. Strängen blir då ansträngd och kan leda till smärta och bristning. Eftersom det går en liten artär just i denna sträng kan artären vid bristning orsaka en signifikant blödning. Detta gör att patienten söker vård. 

Symtom

Symtom vid kort frenulum är:

• smärta vid erektion
• kosmetiska besvär
• bristning.

Utredning

Klinisk undersökning.

Behandling

Om det uppstår en bristning har ofta problemet löst sig själv och blir bra utan någon ytterligare behandling. Alternativet är att göra en så kallad frenulumplastik där man förlänger det trånga området.

Komplikationer

En komplikation vid kort frenulum är akut blödning vid bristning. Blödningen är sällan allvarlig men leder ofta till ett sjukhusbesök.

Bakgrund

Mondors sjukdom innebär trombos i en ytlig ven i penis. Tillståndet kan inträffa i alla åldrar.

Symtom

Symtomen vid Mondors sjukdom är långsträckt palpabel utfyllnad i en av penis ytliga vener. Lokalisationen är oftast på penisryggen eller i förhuden men kan inträffa var som helst. Ömhet, värmeökning och smärta förekommer ibland men inte alltid.

Utredning

Klinisk undersökning.

Behandling

Ingen behandling behövs. I vissa fall kan massage över området och insmörjning med mjukgörande salva som exempelvis Hirudoid-salva (glukosaminoglykan­polysulfat) påskynda läkningsprocessen och ha en lindrande effekt, men vilken mjukgörande salva eller kräm som helst fungerar bra för detta ändamål. Symtomen försvinner av sig själv efter några veckor.

Komplikationer

En komplikation vid Mondors sjukdom är rodnad och inflammation i huden med palpabel “maskliknande” svullnad under huden (= den trombotiserade venen).

Uppföljning

Eftersom Mondors sjukdom är ett ofarligt tillstånd kan man efter genomgången sjukdom ge patienten lugnande besked.

Bakgrund

Hypospadi föreligger då urinröret inte mynnar längst ut på penis ollon utan istället utmynnar någonstans på vägen ut på undersidan (ventralt) på penis i sömmen (raphe). Hypospadi är en av de vanligaste missbildningarna och drabbar 1/300 pojkar. Tillståndet ska egentligen upptäckas och eventuellt åtgärdas redan i småbarnsåren. Beroende på lokalisationen av öppningen kallas hypospadin för glandulär, coronar, penil alternativt den mest uttalade som är skrotal.

Symtom

Symtomen beror på hur uttalad hypospadin är. Svag stråle om urinrörsöppningen är trång (meatusstenos). Psykologiska besvär om patienten tycker sig vara missbildad. Ökad risk för urinvägsinfektioner.

Utredning

Klinisk undersökning.

Behandling

Behandlingen vid tidig upptäckt består av plastikkirurgisk åtgärd i barndomen. Alla patienter med hypospadi bör få träffa en specialist för bedömning.

Bakgrund

Trång öppning för urinröret på penis innebär att man har meatusstenos. Detta kan leda till olika grader av tömningsbesvär. Orsaker kan vara trauma av olika slag samt hudsjukdomar såsom exempelvis lichen sclerosus et atrophicus.

Symtom

Symtom vid meatusstenos är:

• svårigheter att sätta igång tömningen av urinblåsan
• krystmiktion
• svag stråle
• duschande stråle
• portionsvis tömning av urinblåsan
• efterdropp
• känsla av ofullständig tömning av urinblåsa, inkluderande residualurin.

I uttalade fall får patienten sekundär påverkan på urinblåsa och risk för komplikationer på grund av höga tryck i urinblåsan vid tömning.

Utredning

Utredningen omfattar:

• klinisk undersökning
• anamnes, tillsammans med:
  • International Prostate Symptom Score (IPSS)
  • urintömningsdagbok (miktionslista)
• Residualurinmätning.

Behandling

Plastikoperation på urinrörsöppningen.

Komplikationer

Att under lång tid drabbas av denna obstruktiva åkomma kan leda till sekundära besvär från urinblåsan med residualurin och komplikationer som hör till det.

Uppföljning

Alla patienter med symtomgivande meatusstenos bör bli remitterade till urolog.

Bakgrund

Indurationer (ärrbildningar/‌plack) kan bildas i svällkropparnas hinna, tunica albuginea. Orsakerna är inte helt klarlagda men det finns en genetisk komponent och mycket talar för att trauma orsakar ärrbildningarna. Dessa områden förblir stela vid erektion och penis kommer då att vika sig åt det håll som ärrbildningarna sitter. Förekomsten av denna sjukdom är inte helt klar på grund av ett stort mörkertal men man uppskattar att mellan 10‍–‍20 % av alla män drabbas. Sjukdomen delas in i ett akut skede och ett kroniskt stabilt skede som brukar inträffa 6‍–‍12 månader efter debut.

Symtom

Symtom vid Peyronies sjukdom:

• penisförkortning

• penisdeviation, vanligast är uppåtdeviation

• palpabla plack (knöligheter) och stelhet i svällkropparna

• indragningar och timglasdefekter vid erektion

• erektil dysfunktion

• psykologiska symtom som nedstämdhet.

Tilltagande penisdeviation och smärta i ärrbildningarna talar för sjukdom i aktivt skede vilket ofta varar i 6‍–‍12 månader.

Utredning

Utredning vid Peyronies sjukdom omfattar:

• anamnes

• noggrann palpation av penis

• noggrann beskrivning av fynden, gärna efter att patienten visat bilder på penis i erigerat läge

• remiss till urolog.

Behandling

Rekommendationen vid aktivitet och smärta i placken är icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och paracetamol i första hand. Tyvärr finns idag ingen medicinsk botande behandling för denna sjukdom. Den injektionsbehandling med kollagenas som fanns för några år sedan är inte längre tillgänglig i Sverige.

Studier har visat att traktion (penissträckning) tillsammans med kollagenas kan ha bra effekt i vissa fall. Traktion kan provas men det är en jobbig behandlingsmetod för patienten.

Kirurgi kan vara aktuellt vid stabil sjukdom. Rekommendationen vid deviationer mindre än 50‍–‍60 grader och erektil dysfunktion är förkortningsoperation i första hand.

Idag rekommenderar man olika sorters förlängningsplastiker vid större deviationer och bevarad erektionsförmåga.

Nyare metoder som idag är under utvärdering är exempelvis:

• stötvågsbehandling
• radiovågsbehandling
• injektion av stamceller och blodplättar
• injektion av kalciumblockerare.

Det är idag oklart vilken roll dessa metoder kommer att spela vid denna sjukdom i framtiden.

Komplikationer

En komplikation vid Peyronies sjukdom är uttalad penisdeviation, vilken omöjliggör sexuell aktivitet. Timglasindragningar av penis form leder till ostadighet och vinglighet i penis vilket också ofta försvårar sexuell aktivitet.

Uppföljning

Först när sjukdomen stabiliserats kan man ta ett beslut om behandling enligt rekommendationerna i avsnitt Behandling, ovan.

Bakgrund

De flesta män upplever erektil dysfunktion någon gång i livet. Definitionen av ED är idag att man upplever sin erektion otillräcklig för ett tillfredställandet sexualliv. Orsakerna till ED är många och de kan grupperas i:

• hormonella
• strukturella/‌anatomiska
• neurogena
• kardiovaskulära
• läkemedels- och drogorsakade
• psykogena.

Symtom

Erektion otillräcklig för ett tillfredställande sexualliv.

Utredning

Utredning vid erektil dysfunktion omfattar noggrann anamnes som inkluderar:

• nattliga/‌morgonerektioner
• motionsvanor
• hjärtanamnes
• kartläggning av patientens användning av läkemedel och droger (exempelvis rökning och alkohol). 

I utredningen ingår också mätning av patientens:

• längd
• vikt (body mass index, BMI)
• blodtryck
• testosteronnivå
• blodfetter.

Behandling

I behandlingen ingår en omställning av patientens levnadsvanor (såsom att sluta röka och dricka alkohol, gå ner i vikt, motionera) samt en genomgång av patientens läkemedelsanvändning.

Därefter kan man prova läkemedelsbehandling med någon av följande fosfodiesteras­hämmare (PDE‍-‍5-hämmare):

• sildenafil
• tadalafil
• vardenafil
• avanafil.

De olika läkemedlen har lite olika profiler och biverkningar så här kan man pröva sig fram i samråd med patienten. De vanligaste biverkningarna är:

• huvudvärk
• nästäppa
• sura uppstötningar
• hudrodnad
• muskelvärk
• ögonsymtom.

När patienten har tagit sin PDE‍-‍5‍-‍hämmare vid några tillfällen brukar biverkningarna avta för att i bästa fall slutligen helt försvinna.

PDE-5-hämmare får aldrig tas tillsammans med nitroglycerinläkemedel. För att läkemedlen ska ha effekt måste patienten känna lust och vilja till att ha sexuell aktivitet.

I nästa steg kan man prova någon av de intrauretrala läkemedlen med alprostadil i form av uretralstift eller kräm. De intrauretrala läkemedlen petar patienten in i/droppas in i urinröret där det diffunderar ut i svällkropparna och vidgar artärerna så att man får erektion. Bäst effekt får patienten vid lätt massage över området där läkemedlet har applicerats. Dessa läkemedel kan vid behov kombineras med PDE‍-‍5‍-‍hämmarna. De intrauretrala läkemedlen ger erektion oavsett om individen har lust eller inte.

Om ovanstående behandling inte fungerar kan man prova injektioner. Injektionsteknik kan patienten lära sig på urolog- och andrologkliniker alternativt få kunskap om via den medföljande bipacksedeln. De alternativ som finns är alprostadil samt en kombination av fentolamin/‌aviptadil. Läkemedlen verkar på helt olika sätt och kan också vid behov kombineras både med perorala preparat och med varandra. Konsultera i så fall en urolog eller androlog. Injektionspreparaten kan ge erektion även vid bristande lust.

Om injektioner inte fungerar finns indikation för penisimplantat. I sådana fall kan man skriva remiss till en urologklinik som utför dessa ingrepp. Urologkliniken gör då ytterligare bedömning av behovet hos patienten att få ett penisimplantat.

Evidensen för nyare behandlingsmetoder såsom exempelvis stötvågsbehandling är fortfarande svaga och kan därför inte rekommenderas i nuläget.