Akut smärta och tillstånd med kronisk/långvarig smärta i bäckenregionen
Inflammation och smärta i prostata och bäckenbottenområdet orsakar stort lidande. Några kända smärttillstånd är akut bakteriell prostatit, kronisk bakteriell prostatit, långvarigt primärt smärttillstånd i prostata/bäckenbotten (PPPS), långvarigt primärt smärttillstånd i urinblåsan (PBPS) och långvarigt primärt smärttillstånd i skrotum (PSPS).
Om smärtan är akut är det viktigt att snabbt utreda orsaken. Infektioner är exempel på orsaker som kräver snabb utredning och korrekt behandling.
Smärta som varit konstant eller återkommande under 3–6 månader utan känd orsak/patologi bör man idag klassificera som kronisk primärt bäckensmärtsyndrom (CPPPS: chronic primary pelvic pain syndrome). I de fall då smärtan kan lokaliseras till ett organ i området kan organnamnet läggas till i diagnosen, se avsnitt Olika smärttillstånd i manliga genitalia och nedre urinvägar nedan.
I samband med smärtanamnesen bör man försöka särskilja följande två olika sorters smärttyper:
- Visceral smärta, som exempelvis:
- ökar vid sträckning/dragning
- är svårlokaliserad
- har autonoma tecken såsom illamående och svettning
- ger hyperalgesi
-
ger spridning i kringområdet.
- Somatisk smärta, som exempelvis:
- utlöses av mekaniskt stimulus
- är specifikt lokaliserad
- sällan medför symtom med autonoma tecken
- inte ger spridning i kringområdet.
Förutom en utförlig smärtanamnes bör man så långt det går ta anamnes och utreda de eventuella symtom som patienten upplever, såsom urologiska, psykologiska, organspecifika, infektiösa, neurologiska, muskulära och sexuella symtom.
Olika smärttillstånd i manliga genitalia och nedre urinvägar
Bakgrund
Akut bakteriell prostatit är en ovanlig men allvarlig infektion som framför allt drabbar män i åldern 20 till 40 år och män över 60. Bakterierna kommer oftast via urinröret upp till prostata, men kan också komma efter prostatabiopsier då de kommer från rektum. Riskfaktorer är urinvägsinfektion/cystit, oskyddat sex, framför allt analsex, trång förhud, kateteranvändning, och instrumentering av urinvägarna. I 65–85 % av fallen är Escherichia coli (E. coli) orsaken.
Symtom
Symtomen vid akut bakteriell prostatit är initialt samma som vid urinvägsinfektion. Täta trängningar och dysuri (smärta vid urinering). Därefter tilltagande feber och allmänpåverkan. Perineal smärta. Ofta urinretention. Frossa och sepsis i senare skeden.
Utredning
Utredningen omfattar anamnes och statusundersökning av genitalier och urinvägar inklusive bukstatus. I 60–80 % av fallen är prostata kraftigt öm, svullen och sumpig/degig på grund av ödem sekundärt till inflammationen. Observera risken för samtidig sepsis.
Provtagning
- Blodstatus
- C-reaktivt protein (CRP)
- Urinsticka
- Urin och blododling
- Kontrollera mängden residualurin då den kan vara förhöjd på grund av prostatasvullnad och blåshalskramp.
Provtagning av prostataspecifik antigen (PSA) hos patienter med febril urinvägsinfektion visar att 90 % av patienterna har förhöjda värden. PSA kan nå mycket höga falska värden vid bakteriell prostatit. Det kan ta mycket lång tid innan individens PSA återgått till det “normala” värdet (månader till halvår).
Behandling
Riktad antibiotikabehandling, i svåra fall parenteral behandling och inläggning. Antibiotikavalet bör ha hög vävnadspenetration. Vid behov suprapubisk kateter.
Komplikationer
Sepsis kan uppstå vid akut bakteriell prostatit.
Bakgrund
Kvarvarande bakterier i prostata kan leda till återkommande urinvägsinfektioner med samma agens. Total symtomfrihet mellan behandlingsperioderna. Vanliga agens är:
- Escherichia coli (E. coli)
- Pseudomonas
- Proteus
- Klebsiella
- Enterobacter.
Andra kända orsaker är agens såsom:
- Corynebacterium
- Ureaplasma
- Mycoplasma
- Candida.
Symtom
Symtom vid kronisk bakteriell prostatit är återkommande episoder med smärta. Återkommande akuta cystiter är inte ovanliga.
Utredning
Utredningen vid kronisk bakteriell prostatit är densamma som vid akut bakteriell prostatit, ovan. Uteslut även uretrastriktur hos yngre män.
Behandling
Antibiotika med hög vävnadspenetration, helst efter odlingssvar. Ofta rekommenderas 4–6 veckors behandling, men evidensen för att så lång behandling behövs är låg. Om patienten har ofta återkommande infektioner kan man prova långtidsbehandling med låg dos smalspektrumantibiotika enligt odlingssvar i perioder om 3–6 månader.
Överväg TURP (transuretral resektion av prostata) vid terapiresistens.
Bakgrund
Förekomsten av PPPS ökar med åldern och drabbar 2–14 % av alla män. Prevalensen ökar med stigande ålder och är vanligast i 50–60 års ålder. Riskfaktorer innefattar genetiska, psykologiska, traumatiska, endokrina och okända faktorer. Man vet att infektioner inte orsakar PPPS. Ingen annan uppenbar etiologisk patologi finns för smärttillståndet.
Samtidiga symtom är vanligt, såsom kognitiva-, beteendemässiga-, emotionella-, och sexuella symtom samt andra smärtsyndrom som fibromyalgi, kroniskt trötthetssyndrom, irritabel tjocktarm och spänningshuvudvärk.
Symtom
Symtomen vid PPPS är:
- långvarig ihållande eller återkommande episodisk smärta i bäckenbotten på eller kring prostata, verifierad med upprepad palpation, under en period på minst 3–6 månader
- smärta med få eller inga besvärsfria perioder/intervall
- ökad smärtsensibilitet
- bäckenbottenmuskulaturkramp
- sexuell dysfunktion.
Utredning
Utredningen av PPPS omfattar anamnes och undersökning av genitalier och urinvägar. Infektiös orsak bör uteslutas. Smärta och triggerpunkter kan förekomma vid palpation av prostata och bäckenbottenmuskulatur. Standardfrågemallar kan underlätta, såsom International Prostate Symptom Score (IPSS), National Institute of Health – Chronic prostatitis symptom index (NIH-CPSI) alternativt genitourinary problem index (GUPI).
Utredningen omfattar också:
- Urinsticka och upprepade odlingar.
- Beroende på anamnes och statusfynd kan utredningen behöva kompletteras med exempelvis ultraljud skrotum och transrektalt.
- Datortomografi (DT) buk och nedre urinvägar.
- Magnetresonanstomografi (MRT) av bäckenbotten, genitalier och eventuellt rygg.
Överväg remiss till urolog vid svåra symtom. Urolog kan komplettera med fysiologisk funktionsundersökning av urinvägar (urodynamik), cystoskopi och värdering av prostataspecifikt antigen (PSA).
Behandling
Antibiotika
Antibiotika är inte en behandlingsmetod vid primära långvariga smärtsyndrom i urinvägar och genitalier. Det kan dock vara svårt att utesluta differentialdiagnosen kronisk bakteriell prostatit, se avsnitt Kronisk bakteriell prostatit för information om behandling av detta tillstånd ovan.
Alfa-1-receptorblockerare
European Association of Urology (EAU), guidelines 2024, rekommenderar alfa-1-blockerare för patienter med en duration av smärttillståndet under 1 år. Teoretiskt kan man tänka sig att en blockering av receptorerna har en avslappnande effekt på prostata och blåshals. Behandlingen kan framför allt provas hos patienter med LUTS (lower urinary tract symptoms) och kan ges i kombination med andra behandlingsalternativ.
Antiinflammatorisk behandling
Antiinflammatorisk behandling med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) kan prövas i kombination med andra behandlingar, till exempel paracetamol och/eller alfa-1-receptorblockerare.
5-alfa-reduktashämmare
5-alfa-reduktashämmare (finasterid, dutasterid) har i vissa fall visat sig effektiva.
Medicinering mot neuropatisk smärta
Tricykliska läkemedel, såsom amitriptylin, pregabalin och duloxetin kan ha effekt hos vissa patienter. Kombinera gärna med andra farmakologiska behandlingsalternativ vid PPPS.
Fytoterapi
Pollenextrakt har i studier visat sig ha positiv effekt på smärta, LUTS och sexuella symtom
(4).
Pentosanpolysulfat
Det finns svag evidens för att pentosanpolysulfat peroralt kan lindra smärttillståndet i vissa fall.
Konservativa behandlingsmetoder
Beroende på patientens symtombild kan man prova konservativa behandlingsmetoder såsom:
- bäckenbottenträning
- akupunktur
- träning
- biofeedback
- stresshantering.
Bakgrund
PBPS är ett tillstånd av smärta över urinblåsan utan fynd av bakterier eller annan patologi, under en period av minst 3–6 månader. Det är vanligt att patienten har samtidiga symtom, såsom kognitiva-, beteendemässiga-, emotionella- och sexuella symtom och andra smärtsyndrom, såsom:
- fibromyalgi
- kroniskt trötthetssyndrom
- irritabel tjocktarm
- spänningshuvudvärk.
Prevalensen är 0,02–20 %. Tillståndet är vanligare hos kvinnor än hos män.
Symtom
Symtom vid PBPS är kronisk eller återkommande smärta över urinblåsan som förvärras vid blåsfyllnad samt ökad urineringsfrekvens dagtid och/eller nattetid.
Utredning
Utredningen omfattar:
-
Anamnes och status över urinvägar och genitalier.
-
Urinsticka och eventuellt odling vid misstanke på infektion.
-
Remiss till urolog för uteslutande av andra orsaker och diagnoser. Urologen kan komplettera utredningen med cystoskopi, biopsier och funktionsundersökningar av urinblåsan.
Behandling
Patienten bör undvika diet som patienten märker förvärrar symtombilden.
Man kan prova läkemedelsbehandling med:
- tricykliska läkemedel (amitriptylin)
- peroral pentosanpolysulfat
- intravesikal hyaluronsyra
- intravesikal kondroitinsulfat.
Ofta kan man kombinera läkemedelsbehandlingen med psykologisk-, fysisk- och beteendeträning. Rekonstruktiv kirurgi är sistahandsalternativ.
Bakgrund
PSPS är smärta i pungen utan fynd av bakterier eller annan känd patologi. Samtidiga urineringsbesvär (LUTS), sexuella-, kognitiva-, beteende- eller emotionella besvär, är vanligt.
Om smärtlokalisationen är specifik kan terminologin specificeras, till exempel:
- epididymis
- testikel
- post-vasektomi.
Andra orsaker till PSPS kan vara:
- smärta efter ljumskbråcksoperation eller andra operationer
- distal uretärsten
- ljumskbråck
- trauma
- muskuloskeletala orsaker till exempel ryggen
- neurogent
- kärlaneurysm
- inflammationer av olika slag (både infektiösa och icke-infektiösa).
Symtom
Symtom vid PSPS är kronisk eller återkommande/cyklisk värk i pungen under en längre period än 3–6 månader. Smärtan kan vara lokaliserad till specifikt organ eller struktur i pungen, exempelvis testiklar, bitestiklar, varicocelen/åderbråck eller mer diffust ensidigt eller dubbelsidigt.
Utredning
Utredningen omfattar:
- anamnes
- statusundersökning över buk, ljumskar, urinorgan och genitalier
- ultraljud.
Behandling
Smärtbehandling med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och/eller paracetamol. Stor försiktighet med beroendeframkallande analgetika. Prova eventuellt läkemedel mot neurogen smärta, till exempel gabapentin. Bäckenbottenträning. Remittera gärna patienter med svåra symtom till urolog för bedömning av andra behandlingsalternativ. Svag evidens finns för att funikeldenervering fungerar i utvalda fall
(5).