Utredning

Primärvården kan inleda utredningen av njursjukdomar, men tidig kontakt och diskussion med njurmedicinare är ofta nödvändig. Det är av yttersta vikt att man gör en adekvat utredning av en nyupptäckt njursjukdom.

I första hand ska man utesluta postrenal obstruktion och prerenala orsaker, som dehydrering. Den kliniska bilden vid njursvikt är mycket varierande. En snabbt förlöpande glomerulonefrit med risk för terminal njursvikt kan således ha ett initialt smygande symtomfattigt förlopp, medan en akut måttlig försämring av en kronisk njursvikt kan ge dramatiska symtom.

Följande talar för akut njurskada respektive kronisk njursjukdom:

• Akut njurskada:
  • akut insjuknande
  • normalt hemoglobinvärde (Hb)
  • normalstora eller svullna njurar

  • oliguri/anuri.

• Kronisk njursjukdom:
  • smygande debut
  • anemi
  • normala urinmängder
  • små njurar (undantag amyloidos, diabetesnefropati, cystnjuresjukdom).

Akut försämring av kronisk njursvikt är vanligt och orsakas av till exempel:

• hypovolemi/‌hypotension

• avflödeshinder

• nefrotoxiska läkemedel (bland annat icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), angiotensin converting enzyme (ACE)-hämmare, röntgenkontrastmedel)

• aktivering av grundsjukdomen (glomerulonefrit, systemisk lupus erytematosus (SLE), vaskulit).

Akut handläggning är därför nödvändigt för de flesta patienter med nyupptäckt njursvikt och kontakt med njurmedicinenhet bör ske omgående för omhändertagande av patienten.

Akut remittering är även indicerad vid misstanke om primär eller sekundär extrakapillär glomerulonefrit och vid malign hypertoni med njurpåverkan. Patienter med nefrotiskt syndrom och massiva ödem behöver oftast läggas in akut för urvätskning och utredning.

Hematuri

Asymtomatisk njursjukdom upptäcks ofta vid hälsokontroll eller rutinmässig kontroll av blodtryck, urinprov (till exempel urinsticka för att påvisa albuminuri och hematuri) eller eGFR. Om en kontroll visar att de patologiska fynden kvarstår vid ny provtagning, kan primärvården påbörja en initial utredning enligt faktaruta 7, såvida det inte är nödvändigt med en akut remiss till njurmedicinenhet.

Vid makroskopisk hematuri bör oftast den urologiska utredningen (urincytologi, cystoskopi, datortomografi, U‍-‍odling) genomföras innan nefrolog kontaktas. Urologisk utredning är inte nödvändig vid fynd av isolerad mikroskopisk hematuri, det vill säga när ingen samtidig albuminuri eller något patologiskt sedimentfynd föreligger. Man måste dock kontrollera att det inte finns några andra tecken på njursjukdom, såsom kreatininstegring, förhöjda inflammationsmarkörer och hypertoni.

En stor andel av barn och unga vuxna med persisterande mikroskopisk hematuri har en glomerulär sjukdom, oftast IgA‍-‍nefropati eller ”thin membrane disease”. Populationsstudier visar att risken för njurfunktionspåverkan är ökad. Därför bör man regelbundet och med glesa intervall (vartannat till vart tredje år) kontrollera patienterna med urinsticka, eGFR och blodtryck 

. Barn med hematuri bör remitteras till barnnjurmedicin.

Albuminuri/‌proteinuri

De flesta länder använder numera albuminuri i stället för total proteinuri, då albuminuri är lättare att bestämma. Övergående albuminuri vid till exempel feber eller efter kraftig fysisk ansträngning är relativt vanligt, men man bör följa upp tillståndet tills patienten lämnat ett par negativa kontrollprover.

Ortostatisk proteinuri, som förekommer hos ungdomar, utesluts enklast med hjälp av ett stickprov på morgonurinen. U‍-‍albumin/‌kreatininkvoten ska då vara <3 mg/mmol. Patienter med persisterande mikroalbuminuri (U‍-‍albumin/‌kreatininkvot 3‍–‍30 mg/mmol) bör ha regelbunden uppföljning. Regelbunden utredning är särskilt viktig hos unga patienter för att utesluta progress och för att få kunskap om att inte andra tecken på njursjukdom tillkommer.

Mikroalbuminuri är en riskfaktor för njursjukdom och kardiovaskulär sjukdom framför allt hos diabetes- och hypertonipatienter, men även på en mer generell nivå hos äldre. Primärvården följer upp majoriteten av de äldre patienterna.  Även medelålders patienter med låggradig albuminuri (U‍-‍albumin/‌kreatininkvoten 3‍–‍30 mg/mmol) har ofta god prognos och kan följas upp av primärvården.

För att klarlägga genesen ska man i regel utreda persisterande albuminuri (U‍-‍albumin/‌kreatininkvot >30 mg/mmol) med, eller utan, hematuri. Njurbiopsi för diagnos och prognos är indicerad främst hos barn och unga vuxna.

Komplett­erande utredning utifrån klinisk bild

Den basala utredningen av njursvikt framgår av faktaruta 7. Den kliniska bilden är avgörande för vilka kompletterande utredningar som är indicerade (se faktaruta 8). Genesen till njursvikten är många gånger uppenbar, till exempel vid dehydrering eller postrenal obstruktion, vilket medför att ytterligare utredning inte är indicerad. Vilka fall som ska remitteras till njurmedicinare varierar beroende på de lokala resurserna. Äldre patienter med mild, långsamt progredierande kronisk njursvikt (GFR >30 mL/min/1,73 m²) och U‍-‍albumin/‌kreatininkvot <70 mg/mmol kan oftast skötas inom primärvården.

Utredningsgång och kriterier för remiss till nefrolog beskrivs i Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom 

.