Symtomgivande kronisk njursvikt
Behandlingen av symtomgivande kronisk njursvikt är alltid likartad, oberoende av bakomliggande orsak. Att bevara livsuppehållande njurfunktion så länge som möjligt och att behandla de uremiska manifestationerna är en viktig del av behandlingen.
Utveckling av uremiskt syndrom
Avancerad njursvikt kan vara asymtomatisk, men oftast sker utvecklingen av det uremiska syndromet successivt vid sjunkande GFR under 45 mL/min/1,73 m2 (se faktaruta 9).
Vätskebalansrubbningar
- Dehydrering–lungödem
- Hypotoni–hypertensiv kris
Kardiella effekter
- Perikardit
- Arytmi
- Synkope
- Kardiomyopati
- Vänsterkammarhypertrofi
- Accelererad arterioskleros
Hematologi/immunologi
- Anemi
- Blödningsbenägenhet
- Infektionsbenägenhet
Neurologi
- Trötthet
- Klåda
- Nedsatt vakenhet
- Sömnstörning
- Restless legs
- Neuropati
- Psykos
- Koma
- Krampanfall
Gastroenterologi
- Anorexi
- Illamående
- Kräkningar
- Diarré
- Pankreatit
- Gastrointestinal blödning
Metabola rubbningar
- Acidos
- Hypokalcemi
- Hyperfosfatemi
- Hyperkalemi
- Störningar i kolhydrat-, lipid- och aminosyrametabolismen
Endokrina rubbningar
- Sekundär hyperparatyreoidism
- Gonadinsufficiens
De mer allvarliga symtomen kommer oftast under 20 mL/min/1,73 m2. P-urea används som mått på grad av ansamling av metaboliter vid uremi och påverkas av:
- njurfunktion
- hydreringsgrad
- proteinintag
- proteinkatabolism.
P-urea är däremot en dålig markör för njurfunktion. Även en stor blödning i tarmkanalen ger ureastegring. Urea i sig är atoxiskt. I det asymtomatiska stadiet är det vanligt med hypertoni, måttlig anemi och begynnande rubbningar i kalcium-fosfatbalansen. De första uremiska symtomen är ofta trötthet, anorexi och klåda. Obehandlad, terminal njursvikt kan leda till akuta livshotande kardiella och neurologiska komplikationer.
Omhändertagandet av patienter med symtomgivande, kronisk njursvikt (CKD-stadium 4–5) är likartat oavsett orsak, även om den kliniska bilden vid det uremiska syndromet varierar mycket (se faktaruta 9). Behandlingen bör inriktas på att bevara livsuppehållande njurfunktion så länge som möjligt och att behandla de uremiska manifestationerna (se faktaruta 10).
Det finns vid kronisk njursvikt dessutom en uttalad risk för kardiovaskulära komplikationer och en markant överdödlighet i hjärtsjukdomar. Principen för behandling av kardiovaskulär sjukdom vid njursvikt skiljer sig inte från den gängse vid normal njurfunktion, förutom att läkemedelsbehandlingen ska anpassas efter njurfunktion och eventuell dialysbehandling.
Vid avancerad njursvikt behöver blodtrycks- och diuretikabehandlingen modifieras, även om målblodtrycket är oförändrat <130/80 mm Hg. Om GFR <30 mL/min/1,73 m2 är rekommendationen att i första hand ge loopdiuretika och det går att ge furosemid i höga doser, upp till 1000 mg/dag.
Om diuretikaresistensen är uttalad kan man kombinera metolazon med höga doser furosemid.
ACE-hämmare och ARB ska användas med försiktighet. Ofta behöver man sänka doserna av dessa läkemedel, eftersom de sänker filtrationstrycket i glomeruli mer än andra antihypertensiva. Patienter med njursvikt bör få information om att de vid dehydreringsepisoder (främst akuta gastroenteriter med kräkningar) behöver göra ett tillfälligt uppehåll i behandlingen av ACE-hämmare och ARB. I de flesta fall är det dock viktigt att inte helt sätta ut ACE-hämmare och ARB, utan sträva efter att återgå till tidigare dos, om möjligt. 7–10 dagar efter nyinsättning och dosökning av ACE-hämmare och ARB ska kreatinin och/eller eGFR samt kalium kontrolleras. Initialt kan man se en viss negativ effekt på njurfunktionen. En försämring upp till 30 % är acceptabelt eftersom den långsiktiga nyttan av behandlingen anses större.
Vätskebalans
Miskning av saltintaget (2–5 g/dag), diuretikabehandling (furosemid 80–1000 mg/dag)
Hypertoni
Vätskebalanskontroll, ACE-hämmare, ARB, kalciumantagonister, betablockerare
Hyperkalemi
Minskat intag av kaliumrika födoämnen, eventuellt jonbytare peroralt (natriumpolystyrensulfat)
Metabolisk acidos
Natriumbikarbonat 2–8 g/dag
Hyperfosfatemi
Minskat intag av fosfat med kosten (mjölk, ost, livsmedel med tillsatt fosfat), fosfatbindare (sevelamer, kalciumkarbonat 1 g/dag, lantanum, antacida)
Hypokalcemi
Kalciumsalter, D-vitamin (initialt vitamin D3, senare kalcitriol alternativt alfakalcidol)
Uremisymtom
Proteinreducerad kost (protein 0,6 g/kg kroppsvikt/dag, energi 35–40 kcal/kg kroppsvikt/dag)
Anemi
Erytropoesstimulerande läkemedel, järnbehandling
Läkemedelsbehandling
Undvikande av nefrotoxiska läkemedel, dosering av läkemedel med hänsyn till njurfunktionen beakta interaktioner
De viktigaste preventiva åtgärderna mot hyperkalemi är:
-
dietrådgivning om kaliumrestriktion (40–50 mmol/dag)
-
korrigering av metabol acidos
- eventuellt regelbundet intag av:
- natriumpolystyrensulfonat 15 g/dag
- patiromer 8,4–25 g/dag
- natrium zirconium cyclosilicate 5–10 g/dag.
Det är av största vikt att man är försiktig med läkemedel som kan ge hyperkalemi. Undvik kaliumsparande diuretika. Beakta också risken för hyperkalemi vid behandling med ACE-hämmare, ARB och icke-selektiva betablockerare. Behandlingsmål <5,5 mmol/l. Åtgärder vid hyperkalemi, se faktaruta 11.
Redistribution
Effekt inom 15–30 minuter
Åtgärd:
-
Insulin samt glukos intravenöst, 10 E snabbinsulin/50 g glukos under 2–4 timmar. Följ blodsocker 1 gång/timme.
-
Salbutamol 10–15 mg i inhalator under 10–15 minuter. Försiktighet vid arytmirisk.
-
Om patienten har uttalad metabol acidos (standardbikarbonat/koldioxid <15 mmol/l) har natriumbikarbonat effekt på hyperkalemi. 200–500 ml natriumbikarbonatlösning, 50 mg/ml, ges under 1–4 timmar. Kontrollera standardbikarbonat/koldioxid efter 4–8 timmar.
Bortförskaffande
Effekt inom 60–120 minuter
Åtgärd:
- Natriumpolystyrensulfonat 15–45 g peroralt eller som lavemang. Natriumzirkoniumcyklosilikat 10–30 g.
Hemodialysbehandling
Effekt inom några minuter efter dialysstart
Åtgärd:
- Indicerat vid livshotande eller vid terapiresistent hyperkalemi.
Metabol acidos uppstår vanligen i CKD-stadium 4–5 och kan bidra till uremiska symtom i form av sjukdomskänsla och muskelkramper. Tillståndet kan på längre sikt bidra till:
- hjärt-kärlsjuklighet
- malnutrition
- nedbrytning av muskelmassa
- osteoporos.
Måttlig acidos (standardbikarbonat/totalkolsyra 16–22 mmol/l) behandlas med natriumbikarbonat 1–8 g peroralt/dag, fördelat på 1–3 dostillfällen/dag. Vid uttalad grav acidos ges infusion med natriumbikarbonatlösning, 50 mg/mL, 200–400 mL intravenöst under 1–3 timmar med åtföljande kontroll av standardbikarbonat/koldioxid och kalium. Målet är normalisering. Om patienten har kronisk lungsjukdom med CO2-retentionstendens behöver man vidta försiktighet, eftersom ett sådant tillstånd kan försämras av behandling med natriumbikarbonat.
Redan i CKD3 finns en tendens till fosfatretention, D-vitaminbrist och nedsatt kalciumabsorption, något som utan förebyggande behandling leder till en kompensatoriskt ökad sekretion av bisköldkörtelhormon (PTH), så kallad sekundär hyperparatyroidism. Tillståndet är i regel asymtomatiskt, men ger på sikt ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och osteoporos, och senare renal osteodystrofi.
Initialt ger man behandling med små doser kalcium och D-vitamin för att bibehålla normala kalcium-, fosfat- och PTH-värden. Överbehandling med kalcium och D-vitamin kan leda till så kallad adynamisk bensjukdom med låg eller obefintlig benomsättning som följd. Man bör därför hålla PTH något över normalvärdet vid avancerad njursvikt.
Om intag av kalcium sker i samband med måltid har kalcium även en fosfatbindande effekt som man kan utnyttja vid behandling av hyperfosfatemi. Det är rekommenderat att undvika kalciumkarbonatdoser över 1 g/dag på grund av den ökade risken för kärlförkalkningar. Om patienten har uttalad hyperfosfatemi eller hyperkalcemi används specifika fosfatbindare, såsom sevelamer eller lanthanum. Cinakalcet är ett kalcimimetikum som vid behandling av sekundär hyperparatyreoidism direkt sänker PTH-nivån genom att öka de kalciumavkännande receptorernas känslighet för extracellulärt kalcium.
Överväg proteinreducerad kost vid GFR <25 mL/min/1,73 m2. Initialt brukar man rekommendera att minska proteinintaget till 0,6 g/kg kroppsvikt/dygn (cirka 40 g protein/dygn). Förutsatt att omkring två tredjedelar av proteinet är av högt biologiskt värde (ägg, kött, fisk) kan patienten vanligtvis upprätthålla kvävebalansen vid detta proteinintag. Rekommendationen är samtidigt intag av B- och C-vitamintillskott. Patienten bör få information om att undvika näringspreparat som innehåller A-vitamin och mineraler på grund av ackumulationsrisk.
Behandling med proteinreducerad kost kan vara ett alternativ till dialysbehandling, men endast om man kan upprätthålla ett gott näringstillstånd. Det är därför viktigt att behandlande läkare och dietist noga följer patientens kostintag och nutritionsstatus. Tyvärr finns ingen enskild parameter som kan fungera som indikator på näringstillståndet. Genom regelbunden fysikalisk undersökning med bedömning av patientens muskelmassa samt uppföljning av kroppsvikt och S-albumin kan man på ett tidigt stadium upptäcka tecken på försämrat nutritionstillstånd. Om man upptäcker sådana tecken måste man noga överväga förutsättningarna för fortsatt kostbehandling.
Risken för anemi ökar med graden av njursvikt och kan ses redan i CKD 3. I CKD 5 (njursvikt) förekommer anemi hos 75 procent av patienterna. Man bör överväga behandling vid renal anemi då Hb sjunkit under 100 g/l men man kan också överväga behandling redan vid högre Hb-värden, till exempel hos yngre och friskare individer. Målet är att uppnå stabila Hb‐värden i intervallet 100–120 g/l. Innan man inleder behandling ska andra behandlingsbara orsaker uteslutas, såsom B12/folatbrist, pågående infektion eller blödning.
S-Ferritin och P-Transferrinmättnad ska bedömas innan man inleder behandling med oralt eller parenteralt järn. Vid otillräcklig effekt kan man påbörja behandling med erytropoesstimulerande läkemedel (ESL). För att förhindra järnbrist och upprätthålla adekvata järnförråd hos patienter med kronisk njursvikt ges järntillskott. Vanligen får patienterna järntillskottet intravenöst, vilket oftast leder till en förbättrad effekt av ESL. I öppenvården är en vanlig regim järn (III)isomaltosid 1 000 eller dextriferron, som man även kan administrera som infusion med en hög dos (500–1 000 mg). Till hemodialyspatienter kan man regelbundet tillföra mindre järndoser i samband med dialysbehandlingarna.
Patienter med renal anemi behandlas med ESL, vilket ger minskade anemisymtom, förbättring av arbetsförmåga och/eller livskvalitet
(16). Följande fem läkemedel är godkända:
- epoetin alfa
- epoetin beta
- epoetin theta
- darbepoetin alfa
- metoxi-polyetylenglykol-epoetin beta.
Dessutom finns biosimilärt epoetin zeta som är godkänt för behandling av renal anemi.
Vanliga epoetindoser är 3 000–6 000 E/vecka (darbepoetin 15–30 mikrog/vecka, metoxi-polyetylenglykol-epoetin beta 50 mikrog/2 veckor) vid initial behandling av renal anemi.
Injektionerna ges 1–3 gånger varje till varannan vecka, företrädesvis subkutant. Intravenös behandling med epoetin medför i medeltal 20 % högre dosbehov – vid intravenös behandling med övriga mer långverkande ESL behöver dosen inte ökas. Målet med behandlingen är oftast stabilt hemoglobin i nivån 100–120 g/l. Inledningsvis i behandlingen bör man kontrollera hemoglobinvärdena minst 1 gång/månad och noggrann blodtryckskontroll är speciellt viktig de första månaderna.
Ett relativt nytt behandlingsalternativ, i per oral form, är hypoxi-inducerbar faktor prolylhydroxylashämmare (HIF-PHI), där roxadustat finns tillgängligt i Sverige. Hypoxia-inducible transciption factors (HIF) fungerar som kroppens främsta sensor för syretryck och reglerar hundratals gener med betydelse för bland annat erytropoes och järnomsättning. Transkriptionsaktiviteten i HIF ökar vid hypoxi vilket leder till ökat genuttryck för erytropoetinreceptorer och erytropoetin i njurar och lever samt ökat enteralt järnupptag. HIF-PHI förhindrar nedbrytning av HIF.