Njurersättande behandling

Påbörja utredning och information kring dialys och njurtransplantation i god tid, så att patienten är väl förberedd när det väl finns indikation för aktiv uremivård. Speciellt hos äldre med multipla komplicerande sjukdomar, är ställningstagandet om huruvida indikation för kronisk dialysbehandling föreligger ett omfattande arbete för den erfarne njurmedicinaren. Flera undersökningar visar nämligen att risken för komplikationer av behandlingen är stor och att effekten på överlevnad är tveksam, jämfört med att fortsätta med konservativ behandling. Senast vid GFR 25 mL/min/1,73 m² bör man göra en första bedömning och informera patienten om vilka behandlingsalternativ som kan bli aktuella.

Njurtrans­plantation

Njurtransplantation är förstahandsbehandling för patienter utan komplicerande sjukdomar som malignitet och måttlig/svår hjärt-kärlsjukdom. Äldre patienter har ofta kontraindikationer och riskerna med den immunhämmande behandlingen är betydligt högre. Cirka 450 njurtransplantationer utförs årligen vid fyra centra i Sverige. Användning av en levande njurdonator sker vid cirka en fjärdedel av dessa transplantationer 

.

Idag använder man flera alternativa immunsuppressiva protokoll. Basbehandling är oftast en kombination av en kalcineurinhämmare (takrolimus), mykofenolsyra och kortikosteroider. Risken för svåra avstötningsreaktioner har avsevärt sjunkit och man har under de senaste åren successivt förbättrat resultaten. Rutinmässigt gör man koncentrationsbestämningar av takrolimus och resultatet från dessa styr doseringen.

Många läkemedel interagerar med de immunhämmande preparaten och man kan behöva justera doserna vid samtidig behandling med interagerande läkemedel. Framför allt vid nyinsättning av läkemedel måste man beakta detta och oftast bör man kontakta behandlande njurmedicinare eller transplantationskirurg.

Dialys­behandling

Dialysbehandling sker antingen som peritonealdialys (PD) eller hemodialys, där peritoneladialys är förstahandsalternativet. Målsättningen är att den välinformerade patienten tillsammans med det njurmedicinska teamet i god tid kan besluta om dialysform och påbörja dialysbehandling i rätt tid.

Peritonealdialys

Patienten sköter PD‍-‍behandlingen själv i hemmet. Dialysen sker över bukhinnan när dialysvätska tappas in i buken via en PD‍-‍kateter. Dialysen är kontinuerlig och patienten har, förutom vid byte av vätska, 1‍–‍2,5 liter vätska i buken hela tiden. Patienten kan antingen byta vätskan manuellt 4 gånger/dygn (CAPD), eller så kan en dialysmaskin sköta vätskebytena nattetid (APD). Den vanligaste komplikationen är peritonit, vilken behandlas med antibiotika, antingen intraperitonealt eller intravenöst.

Hemodialys och hemodiafiltration

Hemodialysbehandling kräver tillgång till blodbanan, antingen via en operativt anlagd arteriovenös fistel på armen eller en tunnelerad central dialyskateter inlagd till vena cava superior via någon av halsvenerna. Dialysbehandlingen tar normalt 4‍–‍6 timmar 3 gånger i veckan och sker oftast på en dialysavdelning, men patienten kan lära sig att sköta hemodialysen i hemmet. Dialysen sker över ett dialysfilter som innehåller ett semipermeabelt membran. Under dialysen dras patienten på överskottsvätska genom ultrafiltration. Hemofiltration innebär att rening av blodet sker genom filtrering av plasmavatten genom ett högpermeabelt membran. Samtidigt infunderas en motsvarande mängd ersättningsvätska till patienten. Idag kombinerar man vanligen hemodialys och hemofiltration, så kallad hemodiafiltration.

Vanliga komplikationer vid hemodiafiltration är blodtrycksfall eller komplikationer relaterade till dialysaccessen, såsom:

• fistelstopp
• fistelblödning
• lokal infektion
• septikemi
• sepsis.

Symtomatisk behandling och palliativ vård

Sömnsvårigheter och restless legs är vanliga uremisymtom och dessa är ofta svårbehandlade. Om patienten har restless legs ska man i första hand behandla eventuell järnbrist. Dopaminagonister (ropinirol eller pramipexol) kan användas om effekten av järnbristbehandling är otillräcklig.

Klåda kan behandlas med mjukgörande krämer, antihistaminer och tillsats av olja vid bad. Neuropatisk smärta förekommer främst hos dialyspatienter med diabetes mellitus. Förstahandsmedel är gabapentin. Gabapentin ska dock undvikas i kombination med opioider 

. 

Vid njursvikt i slutstadiet där dialysbehandling eller transplantation inte bedöms indicerad, ges konservativ medicinsk behandling med läkemedel och kost. I en palliativ situation ger man symtomlindrande behandling och vid behov palliativ sedering. Se även kapitlet Palliativ vård, avsnittet Palliativ sedering.