Utredning
En noggrann anamnes och somatisk undersökning är avgörande vid utredning av huvudvärk. Viktiga moment inkluderar allmäntillstånd och psykiskt status. Varningstecken för sekundär huvudvärk, såsom urakut debut eller neurologiska bortfall, kräver omedelbar utredning.
De flesta huvudvärkspatienter kan få en rimligt säker diagnos om utredningen sker med:
- en noggrann anamnes
- allmänsomatiskt status
- psykiatriskt (eller mentalt) status
- neurologiskt status.
Läs mer i faktaruta 2 om vanliga undersökningsmoment vid huvudvärk.
Ibland måste man komplettera dessa undersökningsmoment med laboratorieundersökning, neuroradiologisk undersökning eller lumbalpunktion.
Även om migrän och huvudvärk av spänningstyp är vanligast måste man alltid överväga symtomatisk, sekundär huvudvärk, se vidare faktaruta 3.
Klinisk undersökning av patient med huvudvärk
Somatisk undersökning
-
Allmäntillstånd: tecken på avtackling, feber
-
Blodtryck
-
Lokaliserad ömhet över skalp- eller nackmuskler, bihålor, käkleder/tänder, temporalartärer etcetera
-
Rörlighet i halskotpelaren, meningism, huvudvärksprovocerande rörelser
-
Enklare laboratoriestatus:
-
blodstatus
-
C-reaktivt protein (CRP)
-
sänkningsreaktionen (SR)
-
elektrolyter
-
kreatinin
-
tyreoideaprover
-
Psykisk status
-
Tal
-
Orientering
-
Minnesförmåga
-
Sinnesstämning
-
Personlighetsförändring
-
Kognitiva defekter
Neurologiskt status
- Kranialnervsfunktioner
- Ögonbottnar (papillödem)
- Synfältsprövning enligt Donder
- Pupiller, ögonlock, ljusreflex
- Ögonmotorik
- Mimik (facialispares)
-
Ansiktssensibilitet
- Motoriska funktioner
- Gång och balans
- Armar uppåt sträck
- Finmotorik
- Liksidig extremitetsstyrka
-
Reflexer, Babinskis tecken
- Sensoriska funktioner och koordination
- Sensibilitet i bål och extremiteter
- Testa koordinationen via följande rörelser:
- finger–näsa
- häl–knä
- alternerande rörelser.
- Urakut debut. Patienten har aldrig haft så svår huvudvärk tidigare
-
Åtgärd: Misstänk subaraknoidalblödning. Utred patienten akut och vidta nödvändiga åtgärder.
-
- Feber med påverkat allmäntillstånd och/eller nackstyvhet
-
Åtgärd: Misstänk meningoencefalit. Utred patienten akut och vidta nödvändiga åtgärder.
-
- Krampanfall, svimning vid debuten
-
Åtgärd: Bakomliggande cerebral eller cerebrovaskulär sjukdom måste uteslutas. Utred patienten akut och vidta nödvändiga åtgärder.
-
- Fokalneurologiska bortfall
-
Åtgärd: Bakomliggande cerebral eller cerebrovaskulär sjukdom måste uteslutas. Utred patienten akut och vidta nödvändiga åtgärder.
-
- Personlighetsförändring
-
Åtgärd: Bakomliggande cerebral eller cerebrovaskulär sjukdom måste uteslutas. Utred patienten akut och vidta nödvändiga åtgärder.
-
- Kräkningar (som inte är del i känd migrän)
-
Åtgärd: Bakomliggande cerebral eller cerebrovaskulär sjukdom måste uteslutas. Utred patienten akut och vidta nödvändiga åtgärder.
-
- Progredierande förlopp med ökad frekvens/intensitet
-
Åtgärd: Bakomliggande cerebral eller cerebrovaskulär sjukdom måste uteslutas. Utred patienten akut och vidta nödvändiga åtgärder.
-
- Graviditet
-
Åtgärd: Bakomliggande cerebral eller cerebrovaskulär sjukdom måste uteslutas. Utred patienten akut och vidta nödvändiga åtgärder.
-
-
Nytillkommen huvudvärk efter 50 års ålder, uppdrivna ömmande tinningartärer, hög SR
-
Åtgärd: Symtomatisk huvudvärk, exempelvis jättecellsarterit, måste uteslutas.
-
Godartade anamnesuppgifter
Följande anamnesuppgifter är godartade:
-
Patienten har upprepade gånger haft likartad huvudvärk.
-
Patienten har haft huvudvärken en längre tid (månader, år) utan fokala statusfynd. Ju längre tid patienten har haft huvudvärken, desto mindre sannolikhet för allvarlig orsak.
-
Anamnesen stämmer med International Headache Societys (IHS) kriterier för:
-
migrän
-
huvudvärk av spänningstyp
-
klusterhuvudvärk (tidigare Hortons huvudvärk).
-
Olika former av primär huvudvärk
Huvudvärk av spänningstyp och migrän tillhör de återkommande och vanliga huvudvärksformer där behandling och diagnostik i huvudsak sker i allmän praxis.
Mer ovanliga former av primär huvudvärk är klusterhuvudvärk (tidigare Hortons huvudvärk), primär ansträngningsutlöst huvudvärk samt primär huggande huvudvärk.
Faktaruta 4 är en differentialdiagnostisk översikt med karakteristika för de vanliga huvudvärksformerna huvudvärk av spänningstyp och migrän samt den mer ovanliga huvudvärksformen klusterhuvudvärk (tidigare Hortons huvudvärk).
Klassifikation enligt IHS 2018.
Spänningshuvudvärk
- Minst 10 attacker
Migrän
- Minst 5 attacker
Klusterhuvuvärk (tidigare Hortons huvudvärk)
- Minst 5 attacker
Spänningshuvudvärk
- Huvudvärk 30 minuter–1 vecka
Migrän
- Attacker 4–72 timmar (vuxen)
- Attacker 2–72 timmar (barn <18 år)
Klusterhuvuvärk (tidigare Hortons huvudvärk)
-
Svår eller mycket svår, unilateral, orbital, supraorbital och/eller temporal smärta, 15 minuter–3 timmar obehandlad
Spänningshuvudvärk
- Minst 2 av följande:
- bilateral
- tryckande, molande
- mild–måttlig intensitet
- inte förvärrad av fysisk aktivitet
Migrän
- Minst 2 av följande:
- unilateral (bilateral hos barn)
- pulserande
- måttlig–svår intensitet
- förvärrad av fysisk aktivitet eller leder till undvikande av fysisk aktivitet
Klusterhuvuvärk (tidigare Hortons huvudvärk)
- Minst 1 av följande:
- ögonrodnad och/eller tårflöde
- nästäppa och/eller rinorré
- ögonlocksödem
- svettning i panna/ansikte
- ptos och/eller mios
- känsla av rastlöshet
Spänningshuvudvärk
- 2 av följande:
- inte illamående/kräkning
- en eller ingendera av ljus- eller ljudkänslighet
Migrän
- 1 av 2:
- illamående och/eller kräkning
- ljus- och ljudkänslighet
Klusterhuvuvärk (tidigare Hortons huvudvärk)
-
Attacker varannan dag, 8 gånger/dygn
Spänningshuvudvärk
- Inte förklarat av annan sjukdom
Migrän
- Inte förklarat av annan sjukdom
Klusterhuvuvärk (tidigare Hortons huvudvärk)
- Inte förklarat av annan sjukdom
Spänningshuvudvärk
-
Lokalisering: Vanligen hela huvudet (”band runt huvudet”, tyngd över hjässan)
-
Karaktär: Kontinuerlig
-
Associerade symtom: Ofta tryckömhet över skalpen, nackens muskler. Tandgnisslare.
- Duration:
- Episodisk: 30 minuter–1 vecka
-
Kronisk: ≥15 dagar/månad, minst 3 månader
-
Attackfrekvens: Sporadisk till nästan dagligen, fluktuerande. Inga tydliga attacker.
-
Tid på dygnet: Hela dagen, väcker inte patienten
-
Remissionslängd: Beroende på yttre faktorer
-
Utlösande faktorer: Psykiska påfrestningar, depression
-
Kön: Kvinnor:män 5:4
-
Debutålder: Barnaåren till 50 år
-
Aura: Nej
Migrän
-
Lokalisering: Ensidig hos 2/3. Kan växla sida mellan attackerna. Barn ofta global
-
Karaktär: Intensiv, pulserande
-
Associerade symtom: Ljus-, ljudkänslighet, illamående, kräkningar
- Duration:
- 4–72 timmar
-
2–72 timmar (barn <18 år)
-
Attackfrekvens: Varierande, oftast 1–3 gånger/månad. En fjärdedel högfrekvent eller kronisk
-
Tid på dygnet: Ofta tidigt på morgonen
-
Remissionslängd: Varierande, till exempel vid graviditet
-
Utlösande faktorer: Stress, menstruation, alkohol, sömnbrist, oregelbundna matvanor, avslappning efter hård fysisk eller psykisk stress
-
Kön: Kvinnor (60–70 %)
-
Debutålder: Barnaåren till 50 år
-
Aura: Ja, 10–20 %
Klusterhuvuvärk (tidigare Hortons huvudvärk)
-
Lokalisering: Alltid samma sida
-
Karaktär: Intensiv, kontinuerlig, skärande eller sprängande
-
Associerade symtom: Ögonrodnad, tårflöde, rinorré, eventuellt Horners syndrom
-
Duration: 15 minuter–3 timmar
-
Attackfrekvens: Dagligen i veckor–månader (”klusters”)
-
Tid på dygnet: 1–2 gånger/dygn, ofta nattetid
-
Remissionslängd: Månader–år
-
Utlösande faktorer: Alkohol, nitroglycerin
-
Kön: Män (70–80 %)
-
Debutålder: Tonåren till 60 år
-
Aura: Nej