Läkemedel vid migrän

Paracetamol, acetylsalicylsyra och ibuprofen har i kontrollerade studier haft god effekt på ett flertal studieparametrar vid migrän 

(10) (11) (12)

. Patienten ska ta läkemedlen i fulldos så tidigt som möjligt under huvudvärksfasen av ett anfall: paracetamol och acetylsalicylsyra i dosen 750‍–‍1 000 mg peroralt och ibuprofen 400 mg peroralt. Tillägg av koffein har visats tidigarelägga och möjligen öka absorptionen, men det är osäkert om det sker en förbättring av den kliniska effekten.

ASA är en cyklooxygenas (COX)‍-‍hämmare och medför ökad gastrointestinal blödningsrisk. Paracetamol är relativt riskfritt i rekommenderade doser och läkemedlet går bra att ge under graviditet och amning. Ge inte ibuprofen eller ASA under sista trimestern (vid tidig graviditet endast efter särskilt övervägande av läkare). COX‍-‍hämmare går bra att använda under amningsperioden.

På recept kan man förskriva något högre doser av COX‍-‍hämmare. Bland de i Sverige använda COX‍-‍hämmarna har ibuprofen (initialdos 400‍–‍800 mg) givna peroralt eller rektalt alternativt naproxen (initialdos 750 mg), tidigt under migränanfallet vanligtvis god effekt. Man bör ge de snabblösliga formerna och undvika enteroberedning. Tag hänsyn till eventuella kontraindikationer med COX‍-‍hämmare.

COX-hämmare har också en plats i den profylaktiska behandlingen av menstruationsrelaterad migrän. Man strävar då efter kortast effektiva doseringsperiod före och efter mens.

Tillägg av kodein till ASA eller paracetamol kan öka den analgetiska effekten men man måste beakta risken för beroende. Rekommendationen är därför att sådan behandling endast bör ske i undantagsfall så som vid graviditet, amning, status migränosus.

Under ett migränanfall ger analgetika peroralt lägre serumkoncentration än samma dos mellan migränanfall. Metoklopramid i dosen 10 mg peroralt minskar migränillamåendet och kan också normalisera det försenade upptaget av peroral medicinering, genom att förbättra ventrikelns tömning. I kombination med snabblösligt ASA (900 mg) har det givit god, och med sumatriptan (100 mg peroralt) jämförbar effekt i några studier 

(10)

. Vanligtvis kan man ge metoklopramid peroralt tillsammans med analgetika eller triptan. Om det finns behov av rektal administrering finns ett licenspreparat, för metoklopramid 20 mg som suppositorier. Den maximala dygnsdosen för metoklopramid är 30 mg vid kortvarig administrering (mindre än 5 dygn).

Metoklopramid kan i sällsynta fall ge akut dystoni. Läkemedlet går bra att ge både under graviditet och amning.

Ondansetron är ett alternativt antiemetika som vanligtvis används postoperativt eller vid kemoterapi, migrän ingår inte i den formellt godkända indikationen.

När man har prövat COX‍-‍hämmare eller paracetamol och inte har fått någon effekt av dessa är nästa steg att testa triptaner 

(13) (14)

, såsom

• almotriptan
• eletriptan
• naratriptan
• rizatriptan
• sumatriptan
• zolmitriptan.

Triptaner har fördelen att man kan ge dem även när anfallet har pågått en stund, men då lämpligen i icke-peroral beredningsform. Effekten av perorala triptaner (inte minst de munlösliga) är bättre vid tidig tillförsel. Patienten bör inte ta triptaner under pågående aura. Mellan 30 och 40 % av patienterna får återfallshuvudvärk och då kan patienten ta en ny dos triptaner eller en dos COX‍-‍hämmare enligt anvisningarna i avsnitt Analgetika/‌COX‍-‍hämmare. Om patienten har frekvent återfallshuvudvärk kan man pröva en kombinationsbehandling med ibuprofen 400 mg eller naproxen 750 mg.

I första hand ska man vid behandling med triptaner ge sumatriptan 50‍–‍100 mg peroralt. Övriga triptaner är andrahandsval och endast subventionerade om peroralt sumatriptan inte har fungerat eller är olämpligt, då vissa skillnader i olika effektmått och biverkningar mellan de olika triptanerna föreligger. Om patienten inte är nöjd med effekten kan det löna sig att pröva en annan peroral triptan. 

Effektmässigt är skillnaden ofta tydlig vid byte från peroral triptan till nässpray eller injektion, så övervägbyte av administreringsväg. I valet av andrahandstriptan får man väga in de smärre skillnader som finns i interaktionsbenägenhet och administrationsformer. Priset är också något att väga in i valet av andrahandstriptan. Läkemedelskommittéernas rekommendationslistor ger här god ledning. Se produktresumé/FASS för dosering av olika triptaner.

Om patienten har svårt illamående och kräkningar är subkutan injektion, nässpray eller suppositorier bättre alternativ än tabletter/‌munlösliga tabletter.

Triptanerna kan ge biverkningar i form av:

• tryckkänsla över bröstet
• krampkänsla i halsen
• tyngdkänsla i olika delar av kroppen
• parestesier.

Ge inte triptaner vid:

• koronarsjukdom
• cerebrovaskulär sjukdom
• vid svår eller obehandlad hypertoni.

Graviditet

Man har följt erfarenheterna av sumatriptananvändning under graviditet och tillgängliga data tyder på att den gravida kvinnan kan använda sumatriptan under graviditetens första trimester utan någon ökad risk för fosterskador. Oklart om detta även gäller övriga triptaner eftersom uppföljningsdata saknas. Om exponeringen av sumatriptan har skett i tidig graviditet finns därför ingen orsak att diskutera ett eventuellt avbrytande av graviditeten. Erfarenheterna från användning av sumatriptan under andra och tredje trimestrarna är begränsade 

(15)

.

Amning

Sumatriptan passerar över till bröstmjölk. Dosen som når det ammande barnet har beräknats till 3,5 % av moderns viktjusterade dos vid subkutan administrering. Det saknas dokumentation om eventuella effekter på barnet. Sumatriptan absorberas dåligt från mag-tarmkanalen och den orala biotillgängligheten är låg (cirka 15 %), varför risk för effekter på barn som ammas torde vara låg 

(15)

.

Candesartan

Candesartan är sedan några år ett förstahandsval. Effekten är likvärdig med betablockerare, men det förhindrar inte konditionsträning, vilket man kan sätta in utan föregående kontroll av elektrokardiogram (EKG). Läkemedlet är inte formellt godkända för detta tillstånd men användningen är motiverad utifrån beprövad erfarenhet 

(16)

. Inled behandlingen med candesartan med 8 mg och öka efter en vecka till 16 mg. 

De vanligaste biverkningarna är yrsel, huvudvärk och övre luftvägsinfektion. Dessa förekommer dock hos färre än 10 %. 

Behandling med candesartan är inte rekommenderat under graviditet. Rekommendera därför kvinnor som kan bli gravida att använda säker preventivmetod och avsluta behandlingen om de ändå blir gravida. Behandling med candesartan är inte heller rekommenderat under amning. 

Betablockerare

Betablockerare är ett alternativt förstahandsval vid profylaktisk behandling av migrän om man har uteslutit kontraindikationer. Det verkar inte spela någon roll vilka farmakokinetiska egenskaper de olika betablockerarna har eller om de är specifika, däremot får de inte ha partiellt agonistiska egenskaper. I Sverige har propranolol och metoprolol indikationen profylax vid migrän.

Doseringen av propranolol är 60‍–‍120 mg per dygn fördelat på 3 doser eller 80‍–‍160 mg per dygn som depåpreparat och metoprolol 50‍–‍200 mg per dygn fördelat på 2 doser eller som depåberedning.

Vanliga biverkningar är:

• trötthet
• kraftlöshet
• yrsel
• kalla händer och fötter
• gastrointestinala obehag
• impotens
• sömnstörningar
• nedstämdhet.

Amitriptylin har en dokumenterad migränförebyggande effekt genom minskad anfallsfrekvens och i Europa är läkemedlet numera rekommenderat som andrahandsval. Amitriptylin är mycket kostnadseffektivt och är något som primärvården kan ordinera. Läkemedlet kan även hjälpa mot vanliga samsjukliga tillstånd såsom kronisk huvudvärk av spänningstyp, annan smärta och sömnstörning.

Patienten ska ta amitriptylin på kvällen till exempel en timme innan det är dags att sova för att undvika trötthet på dagtid. Normal dos är 20 till 100 mg dagligen. Lämplig dosering varierar mycket från person till person.

För att undvika biverkningar hos känsliga personer är det viktigt att trappa upp dosen långsamt från endast 10 mg dagligen. Upptrappning av dosen kan ske med 10 mg i veckan. Patienten behöver dock inte fortsätta upptrappningen hela vägen om effekten av behandlingen är mycket god redan vid en dosering som är lägre än 100 mg dagligen. Man ska inte heller öka dosen om patienten upplever biverkningar som är plågsamma. Reducera då i stället dosen till föregående fungerande dos. Fortsätt nedåt i dos om biverkningarna kvarstår.

De första biverkningarna som brukar märkas är muntorrhet och övergående trötthet. Andra mycket vanliga biverkningar är:

• aptitökning
• darrhänthet
• diarré
• förstoppning
• hjärtklappning
• humörförändring
• yrsel.

Det är olämpligt att behandla med amitriptylin under graviditetens sista trimester eller under amning.

Det bör vara en neurolog eller annan läkare som är specialiserad på migränbehandling som förskriver topiramat, pizotifen och flunarizin. 

Topiramat är historiskt sett ett antiepileptikum men är sedan flera år registrerat på indikationen migrän 

(17)

. Man startar med 25 mg till natten och ökar med 25 mg per vecka till måldosen 50 mg 2 gånger/dygn. De flesta som använder topiramat märker av måttliga stickningar i händer och fötter. Dessa symtom är ofta övergående. Andra mycket vanliga biverkningar är:

• viktnedgång
• depression
• diarré
• illamående
• påverkat smaksinne
• trötthet
• yrsel
• övre luftvägsinfektion.

Det finns rapporter om att risken för fosterskador ökar vid behandling med topiramat under graviditet. Därför bör man inte erbjuda läkemedlet till flickor eller kvinnor i fertil ålder.

Pizotifen, som är en 5‍-‍HT2‍-‍receptor­antagonist, är ett licensläkemedel. Behandlingen startar med 0,5 mg 3 gånger per dygn och vid behov ökar man dosen successivt till 1 mg 3 gånger/dygn. Pizotifen kan kombineras med akutbehandling med triptaner. Biverkningar av pizotifen är sedering (som går över efter några veckor) samt viktökning.

Flunarizin är ytterligare ett licenspreparat (kapslar och tabletter 5 mg). Migränspecialist bör sköta behandlingen 

(18)

.

Botulinumtoxin (Botox) är godkänt som preventiv behandling vid kronisk migrän. Innan man överväger sådan behandling bör man ha prövat ut effektivast möjliga anfallsbehandling. Man bör också ha testat 2 förebyggande läkemedel i adekvata doser i minst 3 månader vardera. Beakta också läkemedels­användnings­huvudvärk (LÖH). Botoxbehandling bör ske hos huvudvärksspecialist/‌neurolog.

Behandling med monoklonala antikroppar mot calcitonin gene-related peptide, CGRP, (2025: eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galkanezumab) eller gepant (2025: atogepant, rimegepant) är godkänt som migränprofylax hos vuxna som har minst 4 migränanfall per månad. Rimegepant är även godkänt för akut behandling av migrän hos vuxna, med eller utan aura. I Sverige gäller bara högkostnadsskyddet för behandling förbehållen de med kronisk migrän, se avsnitt Riktlinjer för högkostnadsskydd nedan. Var god se produktresumé/FASS. 

Läkemedlen är dock möjliga att förskriva för personer som inte uppfyller diagnoskriterierna för kronisk migrän men då får patienten bekosta läkemedelsbehandlingen själv. 

Riktlinjer för att få CGRP‍‍-‍‍antikropps­­behandlingen med högkostnadsskydd

Rådet för nya terapier, NT‍‍-‍‍rådets, rekommendation till regionerna är:

1. att man kan använda erenumab (Aimovig©, fremanezumab (Ajovy©) och galkanezumab (Emgality©) vid kronisk migrän (≥15 huvudvärksdagar per månad varav ≥8 migrändagar) till patienter som efter optimerad behandling inte haft effekt av eller inte tolererat minst två olika profylaktiska läkemedel.

2. att det är en neurolog, alternativt en läkare som är verksam vid klinik specialiserad på behandling av svår migrän, som har förskrivit CGRP‍‍-‍‍antikropps­­behandlingarna.

3. att det sker en utvärdering av effekten (minskning i antal månatliga migrändagar) efter 3 månader och att man sätter ut CGRP‍-‍antikropps­behandlingarna vid utebliven effekt eller om minskningen i antal månatliga migrändagar understiger 30 procent.

4. att förskrivaren registrerar och följer upp patienterna i Huvudvärksregistret för Svår neurovaskulär huvudvärk, Svenska neuroregister. Patienten ska rapportera in skattning av sina besvär via PER‍-‍funktionen (Patientens Egen Registrering) på Svenska neuroregister.

För mer information om NT‍‍-‍‍rådets rekommendation, se Janusinfo om CGRP‍-‍hämmarbehandling vid kronisk migrän.

Rekommenderad effektiva nivå vid CGRP‍-‍antikropps­behandling

Rekommenderad effektiva nivå vid CGRP‍-‍antikropps­behandling är en minst trettioprocentig, och helst femtioprocentig, förbättring i:

1. minskat antal migrändagar, så kallade migränoida dagar

2. resultat i verktygen Headache Impact Test (HIT)‍-‍6 och Migraine Disability Assessment Scale (MIDAS)

3. minskad läkemedelsanvändning i samband med migränattacker

4. förbättrad funktionsnivå.

HIT-6 och MIDAS är bra verktyg för att utvärdera effekten av behandlingen. Verktygen finns tillgängliga för patienten på Svenska neuroregisters PER‍-‍del, där patienten skattar sig själv regelbundet före och under behandlingen.

En förutsättning är att individen har relativt regelbunden mensperiod.

1. Naproxen 500 mg gånger 2 alltifrån 7 dagar före första till 6 dagar efter mensdagarna.

2. Zolmitriptan 2,5 mg gånger 3 alternativt naratriptan 2,5 mg gånger 2 under mensperioden. Börja helst 2‍–‍3 dagar före väntat första mensdag.

3. Behandling med p‍-‍piller ger stabilare hormonnivåer vilket kan förebygga migrän. En gynekolog bör sköta insättning och uppföljning. Behandlingsalternativ kan vara desogestrel alternativt kontinuerlig behandling med kombinerade p‍-‍piller såsom drospirenon/‌etinylestradiol.

Det finns en generell avrådan från profylaktisk läkemedelsbehandling för patienter som planerar inför en graviditet eller som är gravida. Oftast är migränhuvudvärken lindrigare i samband med en graviditet. Kontakta huvudvärkspecialist vid svåra migränbesvär hos en patient som planerar inför en graviditet eller som är gravid.