Migrän

Migrän är den vanligaste formen av de svårare (neurovaskulära) huvudvärksformerna, se faktaruta 1. Majoriteten av alla migränpatienter har migrän utan aura och 10‍–‍20 % av patienterna har migrän med aura.

Några specifika diagnoser inom diagnosområdet migrän:

• Status migränosus innebär att personen haft migrän som följt kriterierna för migrän, men som denna gång har pågått >72 timmar utan annan medicinsk förklaring.

• Kronisk migrän innebär att personen har minst 15 migrändagar per månad, varav minst 8 uppfyller samma kriterier som episodisk migrän, i minst konsekutiva 3 månader i frånvaro av annan åkomma.

• Typisk migränaura utan huvudvärk förekommer också.

• Migrän med hjärnstamsaura och familjär hemiplegisk migrän är ovanliga diagnoser som kräver neurologisk utredning och genetisk analys för att utesluta annan bakomliggande patologi.

Det finns ingen radiologiskt påvisbar patologi vid migrän. När auran har släppt är neurologiskt status normalt. En mycket ovanlig komplikation i samband med migränanfall är hjärninfarkt. Riskökningen för hjärninfarkt är som störst vid samtidig p‍-‍pilleranvändning och rökning (cirka 14 gånger större). Därför bör personer som har migrän med aura undvika sådan användning.

Flera tänkbara orsaker kan ligga bakom en försämring av migränhuvudvärken. Migränens symtomatologi förändras även under livet. En försämring av migränhuvudvärken kan både hos barn och vuxna bero på att migränen blandas med huvudvärk av spänningstyp och ibland också med huvudvärk orsakad av en överanvändning av läkemedel, så kallad läkemedels­­överanvändnings­­huvudvärk (LÖH). 

 I högre ålder kan det ske en förändring av tillståndet migrän med aura så att auran bli kvarstående medan huvudvärksfasen alltmer liknar huvudvärk av spänningstyp. Ibland kan själva huvudvärksfasen helt försvinna och endast auran vara kvar.

Patienter som frekvent använder analgetika flera gånger per vecka vid migränanfall kan kronifiera huvudvärksbesvären och ge LÖH, läs mer om LÖH i avsnitt Huvudvärk orsakad av en överanvändning av läkemedel. Det logiska sättet att förbättra huvudvärken vid LÖH är att göra en paus i medicineringen eller åtminstone undvika överanvändningen, det vill säga avgiftning under läkares eller sjuksköterskas överinseende och stöd. Om anfallen är långdragna och frekventa kan man ofta uppleva att huvudvärk av spänningstyp komplicerar bilden, men då ska man i första hand överväga transformering till kronisk migrän, förutsatt att man har uteslutit LÖH.

Behandling av migrän

Utvärdera anfallens svårighetsgrad och patientens livskvalitet inför insättande av behandling. I samband med utvärdering kan en migrändagbok vara till god hjälp. Överväg profylaktiska läkemedel såsom candesartan (användningen sker utanför godkänd indikation och baseras på beprövad erfarenhet, så kallad off‍-‍label användning), betablockerare eller amitriptylin. Om effekten vid migränanfallet är otillräcklig kan man överväga triptaner. Om patienten har kronisk migrän kan man överväga botulinumtoxin (Botox) och calcitonin gene-related peptide (CGRP)-antikroppar. Graviditet kan mildra migrän, vilket minskar behovet av medicin.

Inför val av behandling måste man värdera:

• anfallens svårighetsgrad
• frekvensen av anfallen
• hur anfallen påverkar livskvaliteten genom sjukfrånvaro, störning av familjeliv och sociala aktiviteter.

Migrändagbok och en skala för intensitetsskattning är värdefulla hjälpmedel för att komma fram till lämpliga åtgärder och behandlingar i samarbete med den aktuella patienten, liksom att utvärdera effekt av prövad behandling. Idag finns olika appar som man kan använda.

Om man misstänker högfrekvent till kronisk migrän som kan kräva mer avancerad behandling bör man föra in data i Svenska huvudvärksregistret, för att man nationellt ska kunna följa dessa tillstånd med syftet att erbjuda jämlik vård oberoende av boendeort. 

En och samma individ kan ha olika svåra migränanfall från gång till gång men även under olika faser i livet. De flesta migränanfall är lindriga från starten och blir successivt intensivare. Viktigt är också att informera patienten om att all behandling är modulerande då det saknas botande behandling.

Många patienter lär sig att känna igen prodromer, det vill säga förstadiet till en migränattack och kan på så sätt förbereda sig att ta anfallsstoppande läkemedel i tidigt skede av huvudvärksfasen. En viktig del i behandlingen är att patienten identifierar och lär sig undvika migränframkallande faktorer. Man bör också överväga icke-farmakologiska terapier med:

• livsstilsförändringar
• anpassad aerob träning (8)
• avslappningsövningar
• akupunktur
• kognitiv beteendeterapi (KBT). 

Det är också viktigt att kartlägga samsjukligheter och andra sjukdomar inklusive annan läkemedelsbehandling.

Enstaka migränanfall kan vara mer svårbehandlade och värre än vanligt, särskilt kring mens. Ett migränanfall går dock till sist alltid över. Långdragen huvudvärk med frekventa kräkningar som inte stämmer med diagnoskriterierna bör därför föranleda läkarbedömning.