Huvudvärk hos barn och ungdomar

I gruppen primär huvudvärk ingår:

• huvudvärk av spänningstyp
• migrän
• klusterhuvudvärk (tillståndet är sällsynt).

Gemensamt för denna grupp av huvudvärkssjukdomar är att man inte hittar någon organisk orsak till besvären. I faktaruta 4, finns ett användbart, differentialdiagnostiskt schema för icke-symtomatisk, primär huvudvärk.

Studier visar att mellan 30 och 40 % av barn i åldern 7‍–‍15 år någon gång haft huvudvärk av spänningstyp, och ettårsprevalensen för 12‍–‍18‍-‍åringar är 58 %. Huvudvärk av spänningstyp är molande och sitter som ett hårt band kring huvudet eller som ett tryck på hjässan. Huvudvärken är oftast inte svårare än att barnet kan vara kvar i skolan även om värken är besvärande och koncentrationen kan bli dålig.

Värken kan vara allt från 30 minuter till att återkomma varje dag med olika styrka i flera dygn. Vanliga utlösande faktorer är stress, vantrivsel, skolleda, problem i skolan eller hemmet, men kanske också någon gång på grund av dålig kroppshållning eller spänningar i tuggmuskulaturen. Skärmanvändning hos barn och unga är idag omfattande. Mycket skärmtid kan orsaka huvudvärk på grund av störd sömn, brister i den fysiska miljön, exempelvis dålig ventilation och belysning eller problematisk ergonomi. Även låg fysisk aktivitet och bristande kosthållning kan orsaka huvudvärk av spänningstyp.

Psykologiska besvär som ångest, depressiva symtom och andra somatiska symtom är också vanliga bland skolelever med återkommande huvudvärk, särskilt bland dem med frekvent huvudvärk och mer intensiv värk.

Behandling

Behandlingen av huvudvärk av spänningstyp hos barn och unga består i att försöka lösa bakomliggande problem. Avslappningsträning, bland annat med hjälp av digitala verktyg, kan vara till god hjälp. Fysisk träning, men även vila och avlastning, kan vara värdefullt.

Smärtstillande läkemedel har en underordnad betydelse, med kortvarig nytta och kan i upprepade doser i stället ge huvudvärk, se sidan Huvudvärk orsakad av en överanvändning av läkemedel. För barn och ungdomar med depressiva symtom eller andra psykiatriska sjukdomar där annan behandling mot huvudvärken inte givit effekt bör behandling av underliggande sjukdom utvärderas. Förskrivning av sådan behandling ska ske i samråd med läkare med erfarenhet av behandling av huvudvärk hos barn och ungdomar.

Se även sidan Huvudvärk av spänningstyp för mer information om behandling av huvudvärk av spänningstyp.

Vart fjärde barn i skolåldern har definitiv migrän och ytterligare många skolbarn har sannolik migrän. Migrän är vanligare hos flickor än hos pojkar.

Även barn i förskoleåldern kan ha migränanfall, men först i 4‍–‍5‍-‍årsåldern brukar barn kunna tala om att de då har huvudvärk.

Migrän är i hög grad en ärftlig sjukdom. Studier visar att om man frågar båda föräldrarna till ett barn med migrän får man i 90 % av fallen anamnestisk uppgift om migrän hos minst en förälder.

Typiskt för migränanfallet är en pulserande, dunkande huvudvärk, oftast kring tinningar eller bakom ögonen. Barn med migrän beskriver oftare än vuxna en dubbelsidig huvudvärk. Typiskt är också känslighet för ljus och ljud samt att värken blir värre vid fysisk aktivitet. De flesta barn mår illa och en del kräks. Barn har oftare än vuxna besvär från magen med buksmärtor och kräkningar i samband med migrän. Värken varar ett par timmar eller hela dagen. Om barnet somnar brukar anfallet vara över när det vaknar.

Vart tionde barn med migrän kan innan huvudvärken börjar ha en 15‍–‍30 minuter lång period av så kallad aurafas, med till exempel synstörningar. Synen blir suddig eller störs av prickar och stjärnor. Barnet får svårt att läsa. Under aurafasen kan barnet också få domningar i ena armen eller stickningar i huden på ena kinden. Ibland kan barnet ha övergående talsvårigheter. Störd kroppsuppfattning (Alice i Underlandet-syndrom) kan också förekomma. Aurasymtom kan precis som hos vuxna förekomma utan efterföljande huvudvärk.

Bukmigrän, det vill säga anfall av periumbilikalt lokaliserade smärtor, tillsammans med blekhet, illamående och ibland kräkningar, kan vara en migräntyp och är vanligare hos förskole- och skolbarn än hos unga och vuxna.

Stress kan i enskilda anfall utlösa migrän. Anfallet kommer då oftast först efter stressperioden, efter fotbollsmatchen, förhöret i skolan eller efter skoldagens slut. Andra orsaker kan vara oregelbundna måltider, omfattande skärmanvändning eller sömnbrist. Hos tonårsflickor uppträder migrän ofta i samband med menstruation.

Hos barn med det ovanliga tillståndet familjär hemiplegisk migrän förekommer hemiparessymtom samt att åtminstone en nära släkting har identiska attacker. Migrän med hjärnstamsaura innebär aurasymtom som uppkommer från hjärnstammen (till exempel dubbelseende, störningar i balans eller hörsel samt påverkat medvetande).

Vissa barn och ungdomar med migrän kommer att bli fria från migränsymtom vid vuxen ålder. Mer än hälften kommer fortfarande att ha huvudvärk vid 50 års ålder.

Klusterhuvudvärk är mycket ovanligt hos barn och tonåringar. Anfallen är alltid ensidiga, belägna i eller ovanför ögat och/eller tinningen.

Behandling 

I första hand bör migränanfall förebyggas genom att hålla en jämn, lugn rytm när det gäller måltider, sömn och aktiviteter samt att man undviker utlösande faktorer, till exempel stress eller starkt ljus. Det är viktigt att barnet börjar dagen utan stress med en näringsriktig frukost i lugn och ro och sedan får regelbundna måltider under dagen.

Behandling av själva migränanfallet består av vila och helst sömn i ett mörkt, tyst rum. I de flesta fall är smärtstillande läkemedel (paracetamol eller cyklooxygenas (COX)-hämmare) tillräckliga, framför allt om man sätter in medlet så tidigt som möjligt under huvudvärksfasen. Munsönderfallande tabletter kan underlätta behandlingen för barn som har svårigheter att svälja tabletter eller är illamående. I kapitel Smärta hos barn, på sidan Behandling, finns information om allmänna farmakologiska synpunkter angående behandling med paracetamol och COX‍‍-‍‍hämmare till barn.

Om effekten av smärtstillande läkemedel vid behandling av migrän hos barn, enligt ovan, är otillfredsställande, bör man prova migränspecifika medel (triptaner) om inga medicinska hinder föreligger 

(26) (27)

. Sumatriptan och zolmitriptan nässpray är godkända för barn från 12 års ålder medan övriga triptaner är godkända för behandling från 18 års ålder. Perorala beredningar har inte visat signifikant effekt jämfört med placebo. Erfarenhet och studier har visat att tonåringar tolererar triptanläkemedel väl. Se produktresumé/FASS.

En sammanfattning över tillgänglig behandling finns i faktaruta 6 och faktaruta 8.

Alternativ 1

Cox-hämmare. I första hand ibuprofen 10‍–‍15 mg/kg oralt eller rektalt. I andra hand naproxen 10‍–‍15 mg.

Alternativ 2

Paracetamol 40 mg/kg peroralt eller rektalt som engångsdos, maximalt 100 mg/kg per dygn.

Alternativ 3

Alternativ 1 eller 2 ovan i kombination med antiemetika exempelvis meklozin eller metokloramid. Se produktresumé för åldersangivelser och dosering. 

Alternativ 4

Triptaner, från 12 års ålder, sumatriptan eller zolmitriptan som nässpray (dos som hos vuxna, se produktresumé/‌FASS).

Profylaktisk behandling

När attackfrekvensen blir så hög att den ger en kraftig funktionsnedsättning och kraftigt påverkar barnets normala liv, det vill säga ≥3 anfall/månad, kan förebyggande behandling bli aktuell. Parallellt med den profylaktiska behandlingen ska man fortsätta med andra insatser såsom undvika triggande faktorer.

Betablockerare används i förstahand till barn och ungdomar. Man ska alltid börja med en låg dos och sedan långsamt öka till lägsta effektiva dos.

• I första hand: Propranolol totalt 1‍–‍2 mg/kg per dag, fördelas på 2‍–‍3 doser.
  • Barn <35 kg: 10‍–‍20 mg, 2‍–‍3 gånger per dag.
  • Barn >35 kg: 40 mg, 2‍–‍3 gånger per dag. 
• Ett alternativ till propranolol är metoprolol, förskrivningen sker då utanför godkänd indikation.

Utvärdera effekten av den förebyggande behandlingen efter 2‍–‍3 månader. På försök kan man stegvis sätta ut behandlingen efter 6 månader. Ofta kvarstår förbättringen lång tid efter det att man har satt ut den förebyggande behandlingen.

Ansvar för behandlingen

Läkare med erfarenhet av migrän hos barn och ungdomar bör handlägga akutbehandling med triptaner samt förebyggande behandling. Alternativt kan handläggningen ske samråd med sådan expertis.

Sekundär huvudvärk innebär att huvudvärken är ett mer eller mindre framträdande delsymtom till en annan sjukdom eller faktor. Ofta dominerar då andra symtom, och noggrann anamnes och undersökning ger fynd som förklarar besvären. Se Symtom och åtgärder för sekundär huvudvärk, faktaruta 3. Bakomliggande sjukdom är ovanligt bland barn och ungdomar som söker för huvudvärk inom primärvård och skolhälsovård.

Huvudvärk efter skalltrauma eller infektion är de vanligaste typerna av sekundär huvudvärk. Synproblem kan ge huvudvärk och en enkel synundersökning hos skolsköterska är ofta indicerad som ett led i utredningen.

Hjärntumörer kan ge huvudvärk relativt tidigt i förloppet och beror oftast på en tryckstegring. Karaktären på huvudvärken eller andra symtom är inte specifika vid hjärntumör, men vissa särdrag finns. Med tiden blir huvudvärken mer påtaglig vad gäller frekvens och intensitet. På natten kan den väcka barnet. I samband med huvudvärk orsakad av hjärntumör ser man i de flesta fall även andra neurologiska avvikelser och/eller beteendeproblem. Som regel är därför neuroradiologi inte indicerad hos barn och ungdomar med huvudvärk som samtidigt uppvisar normalt neurologiskt status.