Neuralgi
Nervsmärta särskiljer sig ofta från annan smärta genom den mer intensiva karaktären på symtomet.
Bakgrund
Neuralgi är nervsmärta och särskiljer sig från vanligt nociceptiv smärta med karaktären på smärtan. Smärtan följer en nervs utbredningsområde och är oftast:
- intensiv
- skarp
- huggande
- skärande
- ilande
- brännande.
Smärtan är ofta kortvarig men kan också vara återkommande i intervaller.
Trigeminusneuralgi (TN) är den vanligaste varianten av neuralgi. Postherpetisk neuralgi (PHN) efter en herpes zosterinfektion (bältros) förekommer och i mer sällsynt fall glossopharyngeusneuralgi (smärta i svalget) och occipitalisneuralgi (smärta i nacken)
(5) (6) (7).
Utredning
Utredning av trigeminusneuralgi
TN är främst en klinisk diagnos med typisk anamnes. Smärtan är oftast unilateral, och drabbar vanligtvis andra eller tredje grenen av kranialnerven. Ofta finns en triggerpunkt som kan provocera fram smärtattackerna, exempelvis vid beröring, tandborstning, kyla/värme, rakning eller födointag. Smärtattackerna är intensiva, varar i sekunder till någon minut och uppträder flera gånger per dygn.
TN är mer vanligt hos kvinnor än män och debuterar oftast efter 50 års ålder. Bakomliggande orsaker delas upp i tre typer:
- idiopatisk
- klassisk med en mekanisk påverkan via blodkärl som trycker eller tangerar nerv
- sekundär variant där annan sjukdom inverkar.
Vid yngre debutålder, atypisk symtomatologi eller patologiska statusfynd ska patienten remitteras till neurologspecialist för vidare utredning av exempelvis multipel skleros, expansivitet/tumör
(5) (6) (7).
Behandling
Vid klassisk anamnes rekommenderas läkemedelsbehandling.
Förstahandsval är karbamazepin med ett intervall på 2–5 dagar som titreras upp till symtomfrihet, i vissa fall kan man behöva överskrida rekommenderad maxdos för symtomfrihet. Var uppmärksam på biverkningar, njurinsufficiens samt äldre patienter avseende dosering.
Andrahandsval: Gabapentin kan också med fördel prövas. Vanlig startdos är 900 mg/dygn där ökningstakt kan vara 300 mg var tredje dag. Även pregabalin samt amitriptylin rekommenderas, se faktaruta 5.
Vid otillräcklig effekt remitteras patient för ställningstagande till neurokirurgisk intervention. Vid postherpetisk neuralgi (PHN) rekommenderas start med amitriptylin alternativt gabapentin. Plåster med lidokain har också visat sig kunna reducera smärta lokalt. Övriga läkemedel vid neuralgi kan också prövas om otillräcklig effekt av tidigare nämnda, se faktaruta 5
(8) (9) (10) (11).
Dosen ska successivt trappas upp.
(12) (13) (14) (15)Amitriptylin
Indikation:
- Neuropatisk smärta
- Postherpetisk neuralgi
Startdos: 10–25 mg till natten
Dosering: Till natten alternativt x 2
Måldos (dygnsdos): 25–75 mg
Nortriptylin
Indikation:
- Neuropatisk smärta
- Postherpetisk neuralgi
Startdos: 10–25 mg till natten
Dosering: Till natten alternativt x 3
Måldos (dygnsdos): 25–100 mg
Karbamazepin
Indikation:
- Trigeminusneuralgi
Startdos: 100–200 mg till natten
Dosering: x 2 (depot)
Måldos (dygnsdos): 400–1 400 g
Oxkarbazepin
Indikation:
- Trigeminusneuralgi (off-label)
Startdos: 150–300 mg till natten
Dosering: x 2
Måldos (dygnsdos): 300–2 400 mg
Gabapentin
Indikation:
- Neuropatisk smärta
- Neuralgier
Startdos: 300 mg till natten
Dosering: x 3
Måldos (dygnsdos): 900–3 600 mg
Pregabalin
Indikation:
- Neuropatisk smärta
- Postherpetisk neuralgi
Startdos: 25–50 mg x 2
Dosering: x 2
Måldos (dygnsdos): 150–600 mg