Myasthenia gravis

Bakgrund

Myasthenia gravis (MG) är en sjukdom som drabbar signalöverföringen mellan nerv och muskel vilket leder till en muskulär uttröttbarhet. Det är just denna uttröttbarhet som särskiljer MG från annan sjukdom. Uttröttbarheten accentueras vid upprepad användning av muskel och förbättras efter vila. Sjukdomen är autoimmun och kan debutera i alla åldrar, dock något tidigare hos kvinnor mellan 20‍-‍40 år och hos män efter 50 års ålder. Majoriteten av patienterna har antikroppar riktade mot nikotinerga acetylkolinreceptorer (AChR‍-‍ak) på muskelmembran, en mindre andel bildar andra antikroppar riktade mot muskelspecifikt tyrosinkinas (MuSK‍-‍ak) eller Lipoprotein receptor-related protein 4 (LRP4). MG förekommer även tillsammans med benigna eller maligna tymom och är då en paraneoplastisk form 

(54) (55) (56)

.

Utredning

Vanligt debutsymtom är okulär trötthet med ptos eller diplopi. Upp till 20 % av de patienter som drabbas får endast okulära besvär, medan resterande 80 % har en generaliserad variant med ofta asymmetrisk påverkan på tvärstrimmig muskulatur.

Cirka 15 % har bulbära symtom med påverkan på tal (då ofta nasalt tal), svårigheter att tugga och sväljningsbesvär med risk för att sätta i halsen samt andningsbesvär.

Symtomfluktuation är vanligt och ofta är besvären mildare på morgon och förmiddagar. Infektioner försämrar symtom vid MG likaså graviditet, stress eller operation.

Utredning sker med 

(56)

:

• kliniska uttröttningstester vid undersökning av patient

• edrofonium test

• neurofysiologisk undersökning med repetitiv nervstimulering (RNS) alternativt enkelfiber-elektromyografi (EMG)

• provtagning av AChR-ak i serum och om negativt då kontroll av MuSK‍-‍ak och LRP4

• datortomografi eller magnetkameraundersökning för att se eventuell tymom eller hyperplasi

• blodprover

Behandling

Man kan inte bota patienter med MG men man kan lindra symtomen. Tymektomi kan ge symtomfrihet i de fall där hyperplasi föreligger.

Basbehandling är kolinesterashämmare (KH) pyridostigminbromid, vanlig dosering 60‍–‍180 mg 3‍-‍6 gånger dagligen, där högre doser kan behövas vid svårare sjukdom.

Vid utebliven effekt eller biverkningar, är ambenonklorid på licens ett alternativ, där 7,5 mg motsvarar ungefär 60 mg pyridostigminbromid, dock har ambenonklorid en längre duration på 5‍-‍8 timmar jämfört med pyridostigminbromid på 3‍-‍6 timmar. Vid parenteral administering kan neostigmin användas.

Notera att patienter med MuSK‍-‍ak har sämre eller utebliven effekt av kolinesterashämmare och kan få nikotinerga biverkningar. Överdosering av kolinesterashämmare kan utlösa en kolinerg kris med:

• muskelsvaghet
• ökat svett-, saliv- och tårflöde
• magknip
• ökad tarmmotorik
• diarré
• bradykardi.

Antikolinerg behandling lindrar besvären.

För att facilitera lägre dos av kolinesterashämmare bör man överväga behandling med kortison vid måttliga till svåra myastena symtom. Observera dock att en övergående försämring av myastena symtom kan uppträda dag 2‍–‍4 med kortison, vilket bör beaktas.

Vid myasten kris eller skov ges plasmaferes, metyl-prednisolon eller högdos intravenös immunoglobulin (IvIg) i olika kombinationer.

I svåra fall av MG övervägs immunomodulerande läkemedel där azathioprin är förstahandsval, nyare studier har visat att rituximab har god effekt till remission 

(56) (57) (58) (59)

.

Läkemedel som är tydligt kontraindicerade att ge vid MG är:

• botulinum toxin
• vissa narkosmedel
• alfa-interferon
• d-penicillamin.