Uppföljning

Tuberkulosbehandling sköts i huvudsak vid landets infektionskliniker och barnkliniker av personal med vana av tuberkulosvård. Inför behandlingsstart får patienten ingående information om diagnos, behandling och möjliga biverkningar.

Uppföljning av behandling syftar till att:

• säkra patientens följsamhet till behandling

• övervaka biverkningar (via samtal, kroppsundersökning och blodprover)

• utvärdera behandlingseffekt.

Läkemedels­känslig tbc

Alla patienter bör få någon form av behandlingsstöd med dosett eller direkt observerad terapi (DOT), det vill säga att patienterna sväljer sina mediciner under övervakning. Patienter med mikroskopipositiv tbc bör som regel påbörja sin behandling på vårdavdelning. Efter två veckors läkemedelsbehandling bedöms smittsamheten som ringa och vid okomplicerat förlopp kan patienten skrivas ut. Se faktaruta 4 för en sammanfattning av uppföljning.

Blodprovs­kontroller och synunder­sökning

Inför behandlingsstart tas rutinprover och med tanke på att dubbelinfektion är vanligt även screening för hepatit B, C och hiv. Leverprover kontrolleras initialt en gång per vecka. Läkemedelskoncentrationer kontrolleras frikostigt efter 1‍–‍2 veckors behandling, särskilt om det föreligger riskfaktorer för låga nivåer. Under den andra behandlingsmånaden kan besök till sjuksköterska med blodprovstagning oftast glesas till en gång i månaden. Så länge behandling pågår med etambutol kontrolleras visus och färgseende en gång i månaden, till exempel vid icke-odlingsverifierad tbc under de första två månaderna.

Uppföljning av behandlings­effekt

Läkarbesök görs alltid efter åtminstone två månaders behandling, vid sex månader (i normalfallet behandlingsavslut) och 6‍–‍12 månader efter avslutad behandling. Vid 2‍-‍månaderskontrollen görs en utvärdering av uppnådd behandlingseffekt baserat på klinisk bedömning, viktutveckling, SR/CRP och vid lung‍-‍tbc ny kontroll med lungröntgen och upphostningsprov för odling. Inför behandlingsavslut görs en liknande utvärdering. Mikroskopi och polymerase chain reaction (PCR) för mykobakterier är inte meningsfullt att följa då döda bakterier kan förekomma under lång tid efter insatt behandling.

Terapeutisk läkemedels­monitorering

Terapeutisk läkemedelsmonitorering används för att optimera läkemedelsexponeringen hos patienten och rekommenderas vid uttalad tbc‍-‍sjukdom, resistent tbc samt vid komorbiditet såsom exempelvis hiv, diabetes, malabsorption eller njursvikt. Läkemedelskoncentrationer mäts vid uppnådd jämvikt efter 1‍–‍2 veckors behandling. Blodprov tas 2 och ofta även 4 timmar efter intag av alla fyra förstahandsläkemedel 

. Låga läkemedelskoncentrationer är vanligt trots standarddoser 

 och kan ge fördröjd utläkning. Isoniazid metaboliseras snabbare hos vissa folkslag, exempelvis asiater, vilket ökar risken för låga koncentrationer. Kaukasier är i större utsträckning långsamma acetylerare med högre risk för biverkningar. För rifampicin ses så kallad autoinduktion där läkemedlet inducerar sin egen metabolism under de första behandlingsveckorna. Lägre plasmakoncentrationer kan därför ses efter 3‍–‍4 veckors behandling. En uppföljande koncentrationsbestämning efter några veckors behandling kan alltså vara av värde liksom vid långsamt behandlingssvar eller vid tecken på terapisvikt.

Behandlings­längd vid läkemedels­känslig tbc

I normalfallet behandlas aktiv tbc i sex månader med undantag för CNS‍-‍tbc som behandlas i 12 månader. Patienter med både kaviterande lung‍-‍tbc och positivt 2‍-‍månders upphostningsprov rekommenderas 9 månaders behandling på grund av ökad risk för återfall. 

Post-tuberculosis lung disease

Vanligen förbättras tbc‍-‍symptomen inom de första behandlingsveckorna, men hosta och slem kan kvarstå längre tid hos patient med utbredd lungskada. Patienter som behandlats för lung‍-‍tbc kan drabbas av post‍-‍tuberculosis lung disease (PTLD). Tillståndet orsakas av skador från tuberkelbakterier och kroppens immunsvar. Vid kvarstående lungförändringar och/eller andningsbesvär vid uppföljning bör man göra en spirometri med mätning av diffusionskapacitet. Riskfaktorer för PTLD inkluderar återkommande tuberkulos, resistenta stammar, sen diagnos och möjligen rökning.

Risk för återfall

Återfall i tbc sker vanligen inom ett år efter avslutad behandling. Risken för återfall efter behandling av läkemedelskänslig tbc är mycket låg i Sverige (<1 %). Resistent tbc har en högre risk för återfall.

Resistent tbc

Monoresistens hos M. tuberculosis mot isoniazid är den vanligast resistensen (11 % i Sverige 2023) där en kinolonbaserad behandling på 6 månader rekommenderas (Se figur 4).

Vid multiresistent tbc (M. tuberculosis med resistens mot rifampicin och isoniazid) rekommenderas nu en 6(‍–‍9) månader lång behandling (BPaLM) med läkemedlen bedakilin, pretomanid, linezolid samt moxifloxacin. Kontakt med nationella MDR‍-‍tbc-gruppen rekommenderas.